WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO Oznaczenie przedsiębiorcy (imię i nazwisko lub nazwa) Siedziba przedsiębiorcy lub miejsce zamieszkania przedsiębiorcy* (adres do korespondencj i, nr telefonu) CEIDG:. KRS:. NIP:. Proszę o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej Rodzaj transportu: D osób D rzeczy Pl Lp. R_od_z_a_J_o_p_oJ_oa_z_d_u_sa_Ill_o_c_h_o_d_o_w_e_g_o +-+-I. ~ Ilość pojazdów. -.------f,- -t---------- --- -- ----I : Samochod ciężarowy --,--- _ Autobus.. I l T ---.JU ~ Imię ii nazwisko osoby zarządzającej transportem oraz adres zamieszkania Nurner certyfikatu kompetencji zawodowych. Liczba wnioskowanych wypisów z zezwolenia:. (nie może przekraczać liczby pojazdów zgłoszonych we wniosku) *) wpisać miejsce zamieszkania przedsiębiorcy, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem prowadzenia działalności gospodarczej. Ks-12 \Vyda\\'nict\Y3 Akcvdensowe 5,.--\.. O/OISZt)11 ul. Żelazna 3, tel. (89) 5.33 52 13 biuro a \\"3.olszt\TI.pl. \\ \\ ~\. \\ a.o.sz vn.r ; ;~<T
Do wniosku załączam: Lp. Nazwa dokumentu 1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem Ilość (szt.) 2. Kopia certyfikatu kompetencji zawodowych 3. Dokument potwierdzający, że przedsiębiorca posiada sytuację finansową zapewniającą podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określony dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem w wysokości: - 9000 euro - na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu drogowego, - 5000 euro - każdy następny pojazd samochodowy. Aby wykazać zdolność finansową należy przedłożyć: 1. roczne sprawozdanie finansowe, poświadczone przez audytora lub odpowiednio upoważnioną osobę, lub (za zgodq organu wydajqcego pozwolenia) lub 2. zabezpieczenie w postaci gwarancji bankowej lub ubezpieczenia, w tym ubezpieczenia odpowiedzialności zawodowej wydane przez bank lub firmę ubezpieczeniową, składające solidarną gwarancję za przedsiębiorstwo na wyżej określone kwoty i,..., = ;) ~\.q:. ".'~':",~ i "", cc =t=t:,::l W.---~~--..::._..._: - -.' ~--7:..~:~:~~;~ ~,.t.;.... '. ".;.r,. "ł ".: ~:...!.::,:._J-;,...;.-~',. ~.'-' _~3.-";~'. _.-~ -.,-.: ~ r =s«: ~! ~, ;.\;~."~~~' :<~.:~... ;'o.",.:;:~~.!~.i_.,~_::-- 4. Oświadczenie przedsiębiorcy o dysponowaniu bazą eksploatacyjną oraz jej adresem 5. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub o współpracy ~I Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia.. L~ Informacja z Krajowego Rejestru Kamego lub oświadczenie o niekaralności...,. ::9~ -- -t I I (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Wydano: (wypełnia organ udzielający zezwolenia) 1. Zezwolenie: nr druku. 2. Wypisy: nr od do sztuk Potwierdzenie przyjęcia dowodu wpłaty:,. Zezwolenie i wypisy z zezwolenia odebrał (data, miejscowość) (czytelny podpis odbierającego - pełnym imieniem i nazwiskiem) FWAGA: konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia wniosku ponosi przedsiębiorca.
. """.v~..... ~_n_... " u.o..,_.. (pieczęć fmnow8 przedsiębiorcy) (mieftcowcść, data) OŚW'IAOCZENJE Ja niżej podpisany{a), <, > > _ ~ < < >, > > > < A ~ > >,..., < >,,,,- ~, >. > <, ~ ~.. ~ >.. x., A > ~ > ~ ~ > > _ ~ > ~ (imię inazw iska) zamieszkełyta),,,,,.,,.. -,., ~'.... "'" ~,,... '...,.,.... '..,...,,. ",-. -,. '.. - >. <' (8Clres zsnneszkai'1ia) >, ".',, ~ oświadczam że: dysponuję bazą eksploatacyjną wyposażoną w odpovviedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożlłwiaiące prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących ełemerntów miejsce postojowe, miejscezaładunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów, która znajduje się na terytorium Rzeczypcspolłte] Polskiej. Adres bazy eksploatacyjnej: Podstawa prawna: Art. 7a ust. :3 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz.U. z 2012(., poz. 1265 z późno zm.). OŚwiadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświ adczenla. Zgodnie z art 14 ustawy o transporcie drogowym zobowiązuję się zgłaszać na piśmie organowi. który udzielił zezwolenia wszelkie zmiany danych, o których mowa wart. 7 a ustawy, nie później nit IN terminie 28 dni od dnia ich powstania, Niniejsze oświadczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie zezwolenia na \>IfYkonywanie zawodu przewcźnlke drogo\'vego. ( czytelny!xxjpls przeclsiębiorgy )
~ ~, c _ ~ (pieczęć firtoow8 ptzfjdsięljiorcy) OŚWIADCZENIE A. D dotyczy przedsiębiorcy zatrudn iającego kierowców*' B. D dotyczy przedsiębiorcy nie zatrudniającegoklerowców* Ja niżej podpisanyta) oświadczam, że 'IN stosunku Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że osobiście do zatrudnionych przeze mnie kierowców, a także Iwykonuję przewozy i w stosunku do mnie nie innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy, o wykonujących osobiście przewozy na moją rzecz, nie: którym mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia orzeczono zakazu wykcnywanta zawodu kierowcy, o 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz.U. z którym mowa wart. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia.2012r.,poz.1265zpóźn.zm.). 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz..U. z 2012c, poz.1265z późno zm.), Oświadc.z.am, ze jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za ztożenle fałszywego Oświadczam, że jestem świadomy(a) oświadczenia. odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Niniejsze oświadczenie zostało złożone na Niniejsze ośvvladczenie zostało złożone na wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o wniosek strony w postępowaniu administracyjnym o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego. przewoźnika drogowego. O wszelkich zmianach poinformuję organ O wszelkich zmianach poinformuję organ administracyjny w terminie 28 dni od chwili ich administracyjny w terminie 28 dni od chwili ich zaistnienia zaistnienia. ( czytelny podpis przedsiębiorcy) (czytelny podpis przedsiębiorcy) D zakreślić wlaściwl/ii.) w przypadku, gdy przedsiębiorca :zarowno zatrudnia kierowców jak l osobiście wykonuj;; przewozy, winien zlozyć podpisy pod obydwoma oswiadczeniaml
WYKAZ pojazdów zgłoszonych do zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego nr,.. t.p, Marka, typ pojazdu; Rodzaj' przeznaczenie; Numer rejestrac yjn y; NumerVIN; Wskazanie rodzaju tytułll prawnego do dysponowania pojazdem (data) 'osoby vędące członkami organu Z8I'ządzająC6g<J osoby prawnej osoby zarzadza,iac9 spółką jawną lu/) komandytową (zgodnie z zasadą reprezent8cj okresloną w KRS) iub o...<oby prowadzące dzjalafnosć gospodarczą "