A. DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY NA.ROK DENTYFKATOR PODATKOWY (NP LUB PESEL) Nr obiektu: Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XX/115/11 Rady Miejskiej w Kętrzynie z dnia 29 listopada 2011r. PESEL W PRZYPADKU PODATNKÓW BĘDĄCYCH OSOBAM FZYCZNYM OBJĘTYM REJESTREM PESEL NEPROWADZĄCYCH DZAŁALNOŚC GOSPODARCZEJ LUB NEBĘDĄCYCH ZAREJESTROWANYM PODATNKAM PODATKU OD TOWARÓW USŁUG NP W PRZYPADKU POZOSTAŁYCH PODMOTÓW PODLEGAJĄCYCH OBOWĄZKOW EWDENCYJNEMU Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006r. Nr 136 poz. 969 ze zm.) zwana dalej ustawą. Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych i spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami, posiadaczami samoistnymi, uŝytkownikami wieczystymi, posiadaczami stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych Składający: będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi lub z jednostkami organizacyjnymi, w tym spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej Termin składania: Do 31 stycznia kaŝdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie (wygaśnięcie) obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania. Miejsce składania Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce połoŝenia B. Status składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna, osoba prawna, jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej. C. OBOWĄZEK ZŁOśENA DEKLARACJ Podatnik ma obowiązek złoŝenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa 1. Cel złoŝenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. ZłoŜenie deklaracji 2. Korekta deklaracji Stan obowiązywania na dzień - - r. MEJSCE SKŁADANA DEKLARACJ Urząd Miasta, do którego adresowana jest deklaracja URZĄD MASTA KĘTRZYN, UL. WOJSKA POLSKEGO 11, 11-400 KĘTRZYN D. DANE PODATNKA: * - DOTYCZY OSOBY PRAWNEJ, ** - DOTYCZY OSOBY FZYCZNEJ D.1 DANE DENTYFKACYJNE 2. Nazwa pełna * / Nazwisko** 3. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię ** dentyfikator REGON Pola 6, 7, 8 wypełnia osoba fizyczna, gdy numer PESEL nie został nadany 4. Data urodzenia 5. mię ojca 6. mię matki D.2 ORGAN REJESTROWY * 7. Nazwa organu rejestrowego: 8. Dane osoby reprezentującej firmę: 9. Nazwa, numer rejestru i data rejestracji: 10. Klasa PKD lub EKD: D.3 ADRES SEDZBY * / ZAMESZKANA ** 11. Kraj 12. Województwo 13. Powiat 14. Gmina 15. Ulica 16. Nr domu 17. Nr lokalu 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Telefon 22. Fax 23. Adres e-mail strona 1/5
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (uzupełniane w przypadku posiadania jednej działki, w przypadku posiadania kilku działek naleŝy wypełnić załącznik do działek) Forma władania (naleŝy zaznaczyć właściwe) 24. WŁASNOŚĆ POSADANE ZALEśNE WSPÓŁWŁASNOŚĆ WSPÓŁPOSADANE ZALEśNE UśYTKOWANE WECZYSTE POSADANE SAMOSTNE WSPÓŁUśYTKOWANE WECZYSTE WSPÓŁPOSADANE SAMOSTNE Nr księgi wieczystej (zbioru dokumentów) 25. dentyfikator działki 26. ŁĄCZNA POWERZCHNA GRUNTU (w ha fizycznych) 27.... obręb. arkusz mapy. nr działki F. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMOTÓW OPODATKOWANA (zgodnie z aktualnym wypisem z rejestru ) Przedmiot opodatkowania DLA GRUNTÓW GOSPODARSTW ROLNYCH (o łącznej powierzchni przekraczającej 1 ha lub 1 ha przeliczeniowy) PołoŜenie (okręg podatkowy- ) Adres 28 29 w ha fizycznych Klasa Przelicznik w ha przeliczeniowych Stawka podatku podstawie art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy o podatku rolnym 30. 31 Kwota podatku 32 33 34 35 GRUNTY ORNE (R) 36 37 40 41 a b 38 39 42 43 44 45 a 46 47 48 49 b 50 51 52 53 54 55 ŁĄK PASTWSKA (Ł, Ps) 56 57 60 61 58 59 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 SADY (S) 72 73 76 77 74 75 78 79 80 81 82 83 ROWY (W) GRUNTY POD STAWAM ZARYBONYM ŁOSOSEM, TROCĄ, GŁOWACCĄ, PALĄ, PSTRĄGEM GRUNTY POD STAWAM ZARYBONYM NNYM GATUNKAM RYB 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 ŁĄCZNA KWOTA PODATKU DO ZAPŁATY (po zaokrągleniu do pełnych złotych) 94 strona 2/5
POZOSTAŁE GRUNTY (O POWERZCHN PONśEJ 1 HA) grunty sklasyfikowane w ewidencji jako uŝytki rolne POŁOśENE (ADRES) w ha fizycznych Stawka podatku podstawie art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy o podatku rolnym 95 96 97 98 Kwota podatku G. Oświadczam, Ŝe nie posiadam na terenie innych gmin Podpis podatnika: H. ZWOLNENA Z PODATKU ROLNEGO ZWOLNENE PRZEDMOTOWE Art. 12 ust. 1 pkt 1 uŝytki rolne klasy, i iz oraz grunty zadrzewione i zakrzewione na uŝytkach rolnych GRUNTY ORNE (R, Ls-R, Lz-R, S-R,, Ps-R, Br-R, B-R,) ŁĄK PASTWSKA (Ł, Ps, Lz-Ł, Lz-Ps) SADY (S) Klasa w ha fizycznych Przeliczniki Powierzchnie w ha przeliczeniowych Stawka podatku podstawie art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy o podatku rolnym 99. 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 Tytuł prawny zwolnienia w ha przeliczeniowych Art. 12 ust. 1 pkt 2 grunty połoŝone w pasie drogi granicznej 117 118 Kwota zwolnienia Kwota zwolnienia Art. 12 ust. 1 pkt 3 grunty orne, łąki i pastwiska objęte melioracją w roku, w którym uprawy zostały zniszczone wskutek robót drenarskich Art. 12 ust. 1 pkt 4 grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa rolnego lub powiększenie juŝ istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha: a) będące przedmiotem prawa własności lub prawa uŝytkowania wieczystego, nabyte w drodze umowy sprzedaŝy, b) będące przedmiotem umowy o oddanie w uŝytkowanie wieczyste, c) wchodzące w skład Zasobu Własności Rolnej Skarbu Państwa, objęte w trwałe zagospodarowanie 119 120 121 122 123 Art. 12 ust. 1 pkt 5 grunty gospodarstw rolnych powstałe z zagospodarowania nieuŝytkówna okres 5 lat, licząc od roku następnego po zakończeniu zagospodarowania 124 125 126 Ulgi Art. 12 ust. 1 pkt 6 grunty gospodarstw rolnych otrzymane w drodze wymiany lub scalenia - na 1 rok następujący po roku, w którym dokonano wymiany lub scalenia 129. Ulga Art. 12 ust.1 pkt 7 grunty gospodarstw rolnych, na których zaprzestano produkcji rolnej, zwolnienie nie moŝe dotyczyć więcej niŝ 20% powierzchni uŝytków rolnych gospodarstwa rolnego, nie więcej niŝ 10 ha na okres nie dłuŝszy niŝ 3 lata, w stosunku do tych samych 127 128 130 131 Art. 12 ust.1 pkt 8 uŝytki ekologiczne 132 133 Art. 12 ust. 1 pkt 9 grunty zajęte przez zbiorniki wody słuŝące do zaopatrzenia ludności w wodę 134 135 strona 3/5
Art. 12 ust. 1 pkt 10 grunty pod wałami przeciwpowodziowymi i grunty połoŝone w międzywałach Art. 12 ust. 1 pkt 11 grunty wpisane do rejestru zabytków, pod warunkiem ich zagospodarowania i utrzymania zgodnie z przepisami o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami Art. 12 ust. 1 pkt 12 grunty stanowiące działki przyzagrodowe członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, którzy: a) osiągnęli wiek emerytalny, b) są inwalidami zaliczonymi do albo do grupy c) są niepełnosprawnymi o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, d) są osobami całkowicie niezdolnymi do pracy w gospodarstwie rolnym albo niezdolnymi do samodzielnej egzystencji 136 137 138 139 140 141 ZWOLNENA PODMOTOWE Art. 12 ust. 2 pkt 1 uczelnie Art. 12 ust. 2 pkt 2 - publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie zajętych na działalność oświatową Art. 12 ust. 2 pkt 3 instytuty naukowe i pomocnicze jednostki naukowe Polskiej Akademii Nauk, w odniesieniu do, które są niezbędne do realizacji zadań, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o Polskiej Akademii Nauk (Dz. U. Nr 96, poz. 619) Art. 12 ust. 2 pkt 4 prowadzących zakłady pracy chronionej lub zakłady aktywności zawodowej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407, Nr 217, poz. 1427 i Nr 226, poz. 1475), lub zakłady aktywności zawodowej - w zakresie zgłoszonych wojewodzie, jeŝeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem znajdujących się w posiadaniu zaleŝnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej 142 143 144 145 146 147 148 149 Art. 12 ust. 2 pkt 5 instytuty badawcze 150 151 Art. 12 ust. 2 pkt 5a przedsiębiorców o statusie centrum badawczo-rozwojowego uzyskanym na zasadach określonych w przepisach o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej, w odniesieniu do przedmiotów opodatkowania zajętych na cele prowadzonych badań i prac rozwojowych Art. 12, ust. 2, pkt 6 Polski Związek Działkowców z tytułu uŝytkowania i uŝytkowania wieczystego rodzinnych ogrodów działkowych 152 153 154 155 156 ŁĄCZNA KWOTA ZWOLNENA (po zaokrągleniu do pełnych złotych). ULG W PODATKU ROLNYM Art.13 ust.1 pkt 1 ulga inwestycyjna z tytułu wydatków poniesionych na: 1. budowę lub modernizację budynków inwentarskich słuŝących do chowu, hodowli i utrzymania zwierząt gospodarskich oraz obiektów słuŝących ochronie środowiska 157 2. zakup i zainstalowanie: deszczowni, urządzeń melioracyjnych i urządzeń zaopatrzenia gospodarstwa w wodę, urządzeń do wykorzystywania na cele produkcyjne naturalnych źródeł energii (wiatru, biogazu, słońca, spadku wód) Art. 13a ust. 1 i 2 ulga dla Ŝołnierzy odbywających zasadniczą słuŝbę wojskową lub długotrwałe przeszkolenie wojskowe, osób spełniających zastępczo obowiązek słuŝby wojskowej w formie skoszarowanej i prowadzących te gospodarstwa bezpośrednio przed powołaniem do słuŝby oraz członków rodzin tych osób (zaznaczyć właściwy kwadrat) Art. 13b ust. 1 - ulga dla połoŝonych na terenach podgórskich i górskich (zaznaczyć właściwy kwadrat) 160 158 159 60% 40% 60% 30% Art. 13c ust. 1 ulga z tytułu wystąpienia klęski Ŝywiołowej 161 strona 4/5
J ADRES DO KORESPONDENCJ 162 Kraj 163. Województwo 164. Powiat 165. Gmina 166. Ulica 167. Nr domu 168. Nr lokalu 169 Miejscowość 170 Kod pocztowy 171Poczta 172. Telefon 173. Fax 174. Adres e-mail K. OŚWADCZENE PODPS PODATNKA/ OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNKA Oświadczam, Ŝe są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 175. Podpis osoby odpowiedzialnej za prawidłowe wypełnienie deklaracji 176. Podpis podatnika / osoby reprezentującej podatnika Nr telefonu L. 177. Pieczęć podatnika 178. Data wypełnienia zgłoszenia ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 179. Uwagi organu podatkowego 180. dentyfikator przyjmującego formularz 181. Podpis przyjmującego formularz Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty naleŝnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 ze zm.). strona 5/5