KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ WYDZIAŁ STUDIÓW BUDŻETOWYCH Sytuacja finansowa Kas Chorych w latach 1999-2000 Listopad 2000 Alicja Młynarska-Wichtowska Informacja Nr 748 Informacja prezentuje ważniejsze dane dotyczące sytuacji finansowej Kas Chorych w latach 1999 2000. Wnioski płynące z krótkiej analizy tych danych mogą być przydatne przy pracach zarówno nad projektem budżetu państwa na rok 2001, jak i nad zmianą niektórych obowiązujących ustaw.
BSE 1 Uwagi formalne 1. Informację opracowano na podstawie danych Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, a także, w ograniczonym zakresie, na podstawie sprawozdania Pełnomocnika Rządu do spraw wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego 1. Zaprezentowany w informacji plan na rok 2000 jest wersją otrzymaną z UNUZ we wrześniu 2000 r. 2. Dane dotyczące liczby ubezpieczonych pochodzą z UNUZ - do analizy przyjęto tę samą liczbę ubezpieczonych zarówno w roku 1999, jak i 2000 2. 3. W niniejszej informacji do analizy przyjęto wielkość przychodów wpływających do Kas Chorych, tj. po potrąceniu ustawowo określonych odpisów przez płatników składek, ZUS oraz KRUS (na podstawie art. 25a i 26a ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym). Konsekwentnie wydatki Kas nie uwzględniają wymienionych odpisów. 4. W związku z art. 135 ustawy, a w szczególności ust. 5 i 6, kwoty wyrównania są przychodami jednych a wydatkami drugich Kas zatem w zestawieniach sumujących plany finansowe poszczególnych Kas ogólne kwoty zarówno przychodów, jak i wydatków są wynikowo wyższe o kwotę wyrównania od faktycznych środków funkcjonujących w systemie. Informacje ogólne Rok 1999 był pierwszym rokiem funkcjonowania nowego systemu ochrony zdrowia, w którym kluczową rolę zarówno z punktu widzenia organizacji, jak i finansowania systemu odgrywają Kasy Chorych. Kasy Chorych są posiadającymi osobowość prawną, podstawowymi jednostkami organizacyjnymi ubezpieczenia zdrowotnego, do których zakresu działania należy wykonywanie wszelkich czynności z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, m.in. stwierdzanie i potwierdzanie prawa osoby ubezpieczonej do świadczeń oraz zawieranie i finansowanie umów o udzielanie świadczeń na rzecz ubezpieczonych... Tym samym należy uznać, że Kasy Chorych są powołanymi przez Państwo jednostkami, realizującymi w imieniu państwa, wynikający z art. 68 Konstytucji obowiązek zapewnienia obywatelom równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. 3 Zgodnie z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym 4 Kasa Chorych: w celu zapewnienia ubezpieczonym świadczeń określonych ustawą gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami..., przy zawieraniu umów jest obowiązana do przestrzegania: 1) zasady zrównoważenia wydatków z przychodami Kasy Chorych, 2) zasady, że suma kwot zobowiązań Kasy Chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym Kas Chorych. 1 Sprawozdanie Pełnomocnika Rządu ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, Warszawa 2000. 2 Przyjęto tę samą liczbę ubezpieczonych w 1999 i 2000 r. z uwagi na to, że dane z UNUZ z lutego 2000 r. są zbieżne z danymi przyjętymi w sprawozdaniu Pełnomocnika Rządu za rok 1999, a ciągły brak odpowiedniego systemu komputerowego rejestrującego liczbę ubezpieczonych i przepływ składek zarówno w ZUS, jak i w Kasach nie pozwala na rzetelną weryfikację danych. 3 Z uzasadnienia do wyroku NSA IISA 1144/99 z dnia 16 grudnia 1999 r. 4 Art. 4 ust. 2 i art. 53 ust. 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.).
2 BSE Przychody Kas Chorych Kasy Chorych finansują swą działalność ze składek na ubezpieczenie zdrowotne, dochodów z lokat i papierów wartościowych, środków wyrównania finansowego oraz innych przychodów. W 1999 r. - na podstawie przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym 5 - Kasy otrzymały z budżetu państwa: dotację na pierwsze cztery tygodnie funkcjonowania, dodatkową dotację (poz. 63 rezerw celowych zawartych w zał. nr 2 do ustawy budżetowej na rok 1999) oraz pożyczkę na pierwsze dwa tygodnie lutego 1999 r. (o której mowa w art. 7 pkt 3 ustawy budżetowej na rok 1999, a która została umorzona). Warto w tym miejscu poświęcić nieco uwagi pożyczkom z budżetu państwa udzielanym Kasom Chorych. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przewidywała możliwość udzielenia Kasom pożyczki z budżetu państwa jedynie w 1999 r., jednakże z uwagi na zbyt niską w stosunku do planowanej ściągalność składek w 1999 r. oraz powstałe z tego powodu znaczące zobowiązania Kas, dokonano zmiany ustawy wprowadzając przepis 6 przewidujący udzielenie Kasom pożyczki również w 2000 r. W ustawie budżetowej na rok 2000 (w art. 8 pkt 4) zaplanowano pożyczkę dla Kas w wysokości do 1 mld zł, która ma być zgodnie z przepisami art. 169 i ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym spłacana przez okres nie dłuższy niż 5 lat. W praktyce, w umowach z Kasami zawartych w dniach 7-17 marca 2000 r. przewidziano zakończenie spłat do końca 2002 r., przy czym 11 kas o gorszej sytuacji finansowej za rok 1999 miało rozpocząć spłacanie warunkowo 7 od czerwca 2000 r. w cyklu kwartalnym, a pozostałe 6 kas o lepszej sytuacji finansowej - od września 2000 r. Oprocentowanie pożyczki to 0,1% w skali rocznej. W przypadku 11 kas pożyczka winna być spłacana wyłącznie z windykowanych należności od dłużników za 1999 r., a w przypadku pozostałych 6 kas z bieżących dochodów 8. Biorąc pod uwagę pojawienie się informacji o prawdopodobnym wystąpieniu Krajowego Związku Kas Chorych o umorzenie wspomnianej pożyczki 9 z uwagi na trudną sytuację finansową większości Kas Chorych - można mieć wątpliwości czy pożyczka zostanie w pełni spłacona. W trakcie prac nad zmianą ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wprowadzającą przepisy dot. kolejnej (w 2000 r.) pożyczki z budżetu państwa, pan prof. zw. dr hab. C. Kosikowski w swej opinii proponował...rozważyć, czy powstała w Kasie Chorych sytuacja ma charakter przejściowy, czy też może zdarzyć się w latach następnych. Gdyby tak mogło być, to wówczas należałoby dokonać zmiany ustawy w taki sposób, aby możliwość występowania Kasy Chorych o uzyskanie pożyczki z budżetu państwa istniała stale. Nie oznacza to jednakże konieczności korzystania z tej możliwości.... Uchwalenie przepisu regulującego kolejną sytuację jednostkową - dotyczącą tylko jednego roku, może oznaczać, iż zarówno Rząd (jako projektodawca przepisu), jak i Parlament nie przewidują zaistnienia takiej sytuacji w przyszłych latach, bądź uznają sejmiki wojewódzkie jako wystarczająco wydolne finansowo do rozwiązywania takich sytuacji (ustawa o po- 5 Art. 169c ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. 6 Art. 169i ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym dodany przez art. 1 ustawy z dnia 3 grudnia 1999 r. (Dz. U. Nr 109, poz. 1236). 7 Warunki rozpoczęcia i realizacji spłat: gdy realizowane w kwartale dochody kasy będą wyższe o 2% od planowanych oraz gdy nadwyżka będzie pochodzić z windykacji należności za 1999 r. 8 Informacje pani Minister Haliny Wasilewskiej-Trenkner na posiedzeniu Komisji Zdrowia w dniu 31.03.2000 r., a także odpowiedź pani Minister z dnia 22 marca 2000 r. na zapytanie nr 1675. 9 Zob. Prośba o umorzenie - internetowe wydanie Życia Warszawy z dn. 02.10.2000 r.
BSE 3 wszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przewiduje w przypadku występowania niedoborów finansowych Kas możliwość udzielenia pożyczki przez sejmik województwa 10 ). Na 1999 r. zaplanowano przychody Kas ogółem w kwocie 21.767.421 tys. zł, w tym w szczególności ze składek 20.000.091 tys. zł i dotacji ( zastępującej składki przez pierwsze cztery tygodnie funkcjonowania Kas) - 1.694.732 tys. zł. W trakcie roku dokonano korekty planu w związku z umorzeniem udzielonej pożyczki, a także z rozdysponowaniem dodatkowych dotacji z budżetu (zarówno tej planowanej w rezerwie celowej, jak też dodatkowej dotacji powstałej w wyniku rozliczenia umorzonej pożyczki). Pożyczka zaplanowana w kwocie 847.367 tys. zł została wykorzystana zarówno na wypłatę 13-tej pensji za rok 1998 pracownikom zoz-ów, jak i na dodatkową dotację dla Kas 11. Szczegółowe dane dot. przychodów Kas Chorych zawierają załączone tabele 1 i 2. W 1999 r. zrealizowane przychody Kas ogółem to 21.797.901 tys. zł, tj. 96% planu (po zmianach). Natomiast przychody ze składek (z dotacją na 4 tygodnie funkcjonowania) zrealizowano w kwocie 20.557.313 tys. zł, tj. 94,8% planu. Na 2000 r. przychody planuje się w wysokości 22.331.968 tys. zł, w tym ze składek 22.077.529 tys. zł. Planowane na rok 2000 przychody są wyższe w porównaniu z wykonaniem 1999 r. o 2,5% nominalnie, co oznacza realne zmniejszenie o co najmniej 12 3,1%. Planowane na rok 2000 przychody ze składek są wyższe od wykonania roku 1999 o 7,4% nominalnie. Przychody przypadające na 1 ubezpieczonego (zob. załączona tabela 2) planowane na rok 2000 to kwota 591 zł, a zrealizowana w 1999 r. 577 zł. Najwyższe przeciętne przychody wpływające do Kasy (przed dokonaniem wyrównania) w przeliczeniu na 1 ubezpieczonego można odnotować w Kasach: Mazowieckiej, Śląskiej, Branżowej i Dolnośląskiej. Najniższe zaś w: Podkarpackiej, Podlaskiej i Świętokrzyskiej. Sytuacja zmienia się nieco po rozliczeniu wyrównania między Kasami najwyższe przeciętne przychody na 1 ubezpieczonego miały Kasy: Mazowiecka, Opolska, Lubuska i Dolnośląska, a najniższe: Wielkopolska, Lubelska, Podkarpacka i Podlaska. Są to oczywiście rachunki orientacyjne, nie mniej jednak rozważenia wymaga sprawa wyrównania między Kasami, o czym w dalszej części niniejszej informacji. Wydatki Kas Chorych W 1999 r. zrealizowano wydatki ogółem w wysokości 22.602.382 tys. zł, tj. 99,5% planu po zmianach. Planowane na rok 2000 wydatki ogółem są niższe o 1,2% nominalnie 13 od zrealizowanych w 1999 r. i wynoszą 22.331.967 tys. zł. W przeliczeniu na 1 ubezpieczonego zrealizowano w 1999 r. wydatki w wysokości 598 zł, a planuje się na 2000 r. 591 zł. Do Kas wydających najwyższe kwoty w przeliczeniu na 1 ubezpieczonego należą: Branżowa, Mazowiecka, Dolnośląska i Śląska, a najniższe kwoty wydatków na 1 ubezpieczonego w Kasach: Wielkopolskiej, Podkarpackiej i Warmińsko-Mazurskiej. Szczegółowe dane prezentują załączone tabele 1 i 3. 10 Art. 131b ust. 7 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. 11 Informacja o planach finansowych Kas Chorych z dnia 10 marca 2000 r. opr. przez UNUZ. 12 Przy zastosowaniu planowanego na rok 2000 wskaźnika wzrostu cen dóbr i usług konsumpcyjnych - 105,7%, przy czym faktyczny wskaźnik - jak się szacuje - będzie wynosił około 109,1% (zob. propozycje założeń do projektu budżetu na 2001 r. - Ministerstwo Finansów, Warszawa lipiec 2000 r.). 13 Tj. co najmniej o 6,5% realnie mniej niż zrealizowano w 1999 r. (deflator: planowany wskaźnik wzrostu cen konsumpcyjnych 105,7%).
4 BSE Najistotniejsze grupy wydatków to wydatki na świadczenia oraz wydatki na utrzymanie Kas: wydatki na świadczenia W 1999 r. planowano (po zmianach) 21.488.719 tys. zł na świadczenia, zrealizowano 21.510.909 tys. zł, tj. 100,1% planu. Natomiast na rok 2000 planuje się na świadczenia kwotę 21.567.699 tys. zł, tj. o 0,3% nominalnie więcej niż zrealizowano w 1999 r., co oznacza realne zmniejszenie o co najmniej 14 5,1%. Najbardziej znaczące wydatki poniesiono na opiekę stacjonarną 10.848.962 tys. zł, co stanowiło ponad 50% wydatków na świadczenia. Na rok 2000 planuje się niższą kwotę na opiekę stacjonarną - o 5,6% nominalnie, zmniejszy się również udział tych świadczeń w strukturze wydatków na wszystkie świadczenia. Szczegółową strukturę wydatków na świadczenia zdrowotne w latach 1999-2000 prezentuje załączona tabela 4. Warto zwrócić uwagę na środki na refundację leków stanowią 16,4% ogółu wydatków na świadczenia. Planowane na rok 2000 środki na refundację leków są o 0,5% wyższe od wykonania roku 1999. Jednakże biorąc pod uwagę inflację w 2000 r. (planowaną w wys. 5,7%), a także zwiększenie od 1 stycznia 2000 r. stawki VAT na leki z 4% na 7% można uznać, iż planowane na 2000 r. środki na refundację leków są niższe realnie co najmniej o około 7,5%. W 1999 r. najwyższe wydatki na świadczenia w przeliczeniu na 1 ubezpieczonego zrealizowano w Kasach: Branżowej, Mazowieckiej, Dolnośląskiej i Pomorskiej. Najniższe natomiast w Kasach: Wielkopolskiej i Podkarpackiej. Natomiast w 2000 r. najwyższe koszty świadczeń na 1 ubezpieczonego planuje się w Kasach: Mazowieckiej i Branżowej, najniższe natomiast w Podkarpackiej i Warmińsko - Mazurskiej (zob. załączona tabela 5). wydatki administracyjne Na 1999 r. planowano (po zmianach) 317.011 tys. zł, zrealizowano 215.078 tys. zł, przy czym należy mieć na uwadze, iż kwoty te nie obejmują nakładów, jakie poniósł budżet państwa na utworzenie i wyposażenie Kas. Kasy Chorych otrzymały w latach 1997 2000 dotacje na wyposażenie i zagospodarowanie, które nie występują w planach i sprawozdaniach finansowych Kas Chorych wielkości te są jedynie ujmowane w wydatkach budżetu państwa. Na utworzenie i uruchomienie Kas Chorych wydatkowano z budżetu państwa ogółem kwotę 235.590,4 tys. zł 15. Na 2000 r. planuje się wydatki administracyjne w wysokości 386.146 tys. zł, tj. o 79,5% nominalnie wyższe niż w roku poprzednim. Szczegółowe dane prezentuje załączona tabela 6. W 1999 r. najwyższe wydatki administracyjne na 1 ubezpieczonego poniesiono w Kasie Lubuskiej, najniższe zaś w Kasie Podkarpackiej. Na rok 2000 planuje się wydatki administracyjne w przeliczeniu na 1 ubezpieczonego najwyższe w Kasie Branżowej, Śląskiej i Lubuskiej, najniższe zaś w Dolnośląskiej i Zachodniopomorskiej. Biorąc pod uwagę fakt, że wydatki na wynagrodzenia wraz z pochodnymi stanowią najbardziej znaczącą część wydatków administracyjnych (ponad 70%) warto poświęcić nieco uwagi zatrudnieniu i wynagrodzeniom w Kasach Chorych. W 1999 r. przeciętne zatrudnienie w Kasach to 2.837 etatów, a na rok 2000 planuje się przeciętne zatrudnienie 4.273 etatów, a zatem o około 50% więcej niż średnio w roku po- 14 Deflator: planowany wskaźnik wzrostu cen konsumpcyjnych w wys. 105,7%. 15 Wg sprawozdania Pełnomocnika Rządu ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, str. XVI/1.
BSE 5 przednim. Stan zatrudnienia na koniec 1999 r. to 3.581 etatów, a planowany na koniec 2000 r. to 4.469 etatów, a zatem planuje się przyrost etatów na koniec 2000 r. o 24,8%. Najbardziej znaczący przyrost liczby etatów planowany na koniec roku 2000 w porównaniu z końcem roku 1999 wystąpi w Kasach: Podlaskiej (o 70,3%), Podkarpackiej (o 61,9%) i Małopolskiej (o 55,4%). Najwyższe, wyrażone liczbą etatów, planowane na koniec 2000 r. zatrudnienie wystąpi w Kasach: Śląskiej (700 etatów), Mazowieckiej (453 etaty), najniższe natomiast w Kasach: Warmińsko Mazurskiej (115 etatów) i Opolskiej (127 etatów). Szczegółowe dane w tym zakresie prezentuje załączona tabela 7. Warto zwrócić uwagę na liczbę ubezpieczonych przypadających na jednego zatrudnionego w poszczególnych Kasach. Na koniec 1999 r. na 1 etat w Kasach przypadało średnio 10.557 ubezpieczonych, a na koniec 2000 r. planuje się 8.460 ubezpieczonych. Na koniec 2000 r. najwyższa liczba ubezpieczonych na 1 etat wystąpi w Podkarpackiej Kasie (12.801 ubezpieczonych), a najniższa w Lubuskiej Kasie (5.733 ubezpieczonych) zob. załączona tabela 8. Z uwagi na to, iż różnice w obciążeniu 1 etatu liczbą ubezpieczonych w poszczególnych Kasach są znaczące, winny skłaniać do stosownej analizy i wniosków ze strony UNUZ. Przeciętne wynagrodzenie w 1999 r. w Kasach to 3.733 zł/ 1 etat, a planowane na 2000 r. to około 3.807 zł/1 etat. W związku z tym, że podawane przez UNUZ kwoty przeciętnych wynagrodzeń w 1999 r. obejmują również zrealizowane premie uznaniowe, zatem planowane w niektórych Kasach na rok 2000 przeciętne wynagrodzenie niższe niż w roku poprzednim z pewnością nie wiąże się z obniżeniem wynagrodzeń zasadniczych. Najwyższe przeciętne wynagrodzenie osiągnięto w 1999 r. w Kasach: Lubelskiej (4.733 zł) i Mazowieckiej (4.592 zł), a najniższe w: Pomorskiej (2.687 zł) i Podkarpackiej (2.714 zł). Natomiast na rok 2000 planuje się najwyższe przeciętne wynagrodzenia w Kasach: Wielkopolskiej (4.770 zł) i Mazowieckiej (4.708 zł), a najniższe w: Pomorskiej (2.702 zł) i Opolskiej (2.679 zł). Szczegółowe dane prezentuje załączona tabela 7. Zarówno różnice w poziomie przeciętnych wynagrodzeń, jak i znaczące różnice w wydatkach na wynagrodzenia przypadających na 1 ubezpieczonego, są trudne do jednoznacznego skomentowania m.in. z powodu generalnych różnic między poszczególnymi regionami w zakresie poziomu wynagrodzeń, czy kosztów utrzymania. Nie mniej jednak zaskakująco wysoki jest poziom kosztów wynagrodzeń na 1 ubezpieczonego w Kasie Lubuskiej, Śląskiej czy Kujawsko-Pomorskiej. Przeciętnie wydatki na wynagrodzenia w Kasach ogółem przypadające na 1 ubezpieczonego wzrosną z 4 zł w 1999 r. do 6,37 zł w 2000 r. natomiast w Kasie Lubuskiej odpowiednio z 5,4 zł do 8,19 zł, Śląskiej z 5,55 zł do 9,47 zł, a Kujawsko Pomorskiej z 3,98 zł do 7,01 zł (zob. tabela 8). Wyrównanie i wyniki finansowe Warto zwrócić uwagę na występujące zarówno po stronie przychodów, jak i wydatków przewidziane ustawą 16 kwoty wyrównania finansowego przekazywane między Kasami, a wyliczane na podstawie algorytmu określanego przez RM w powiązaniu z średnią składką na 1 ubezpieczonego w Kasie oraz liczbą osób ubezpieczonych w wieku powyżej 60 roku życia. Kwota wyrównania ogółem planowana na 2000 r. jest wyższa od kwoty roku poprzedniego o 17,9%. W 1999 r. przekazującymi wyrównanie były cztery Kasy, a w 2000 r. sześć Kas. Pozostałe Kasy są beneficjantami tego wyrównania oczywiście w różnej skali zob. załączona 16 Art. 135 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
6 BSE tabela 9. Należy jednak zauważyć, iż w największym stopniu korzysta z wyrównania Kasa Podkarpacka otrzymuje ponad 200 mln zł rocznie. Natomiast Kasami przekazującymi najwyższe kwoty są przede wszystkim: w 1999 r. - Kasa Mazowiecka i Śląska, a w 2000 r. - Kasa Mazowiecka (prawie 390 mln zł) oraz Branżowa (346 mln zł). Rok 1999 Kasy zamknęły ujemnym wynikiem finansowym w wysokości 804.484 tys. zł 17, przy czym trzynaście Kas osiągnęło straty, a cztery - dodatnie wyniki finansowe. Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym w art. 131d przewiduje, że nadwyżka przychodów nad kosztami w danym roku winna być przekazana na ewentualną spłatę pożyczki udzielonej przez sejmik województwa oraz na zwiększenie zakresu świadczeń zdrowotnych (np. decyzją Rady Małopolskiej Kasy przeznaczono nadwyżkę na dofinansowanie świadczeń w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w 2000 r.). Natomiast na okresowe pokrycie ujemnych wyników finansowych Kas przeznaczono pożyczkę udzieloną Kasom w 2000 r. (zob. art. 169 i ustawy o puz). Analizując wyniki finansowe Kas Chorych na koniec 1999 r., warto w szczególności porównać te wyniki z kwotami wyrównania finansowego zarówno przekazywanego, jak i otrzymywanego. Kasy: Dolnośląska, Mazowiecka i Branżowa przekazujące łącznie 569.091 tys. zł (64,9%) wyrównania miały na koniec 1999 r. ujemny wynik finansowy łącznie w wysokości 477.341 tys. zł. Kasa Śląska, która przekazała wyrównanie w kwocie 307.692 tys. zł osiągnęła dodatni wynik w kwocie 71.622 tys. zł ten szczególny nadmiar środków powinien być przedmiotem analizy UNUZ głównie z punktu widzenia zaspokojenia potrzeb ubezpieczonych w tej Kasie. Natomiast spośród Kas, które otrzymały wyrównanie warto zwrócić uwagę na Kasę Podkarpacką, która otrzymała wyrównanie w wysokości 208.222 tys. zł i osiągnęła dodatni wynik finansowy w kwocie 41.306 tys. zł, Kasę Warmińsko Mazurską, która otrzymała wyrównanie w wysokości 58.143 tys. zł, a uzyskała dodatni wynik finansowy w kwocie 31.386 tys. zł (zob. tabela 9). Być może analiza tych relacji powinna skłonić do weryfikacji sposobu naliczania wyrównania finansowego. Wydaje się, że ustawowo określone czynniki różnicujące (zob. art. 135 ustawy u powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym) decydujące o wyrównaniu, a mianowicie: średnie przychody ze składek na 1 ubezpieczonego i liczba ubezpieczonych powyżej 60 roku życia, to rozwiązanie zbyt uproszczone - należałoby również uwzględniać na przykład właściwy dla każdego regionu poziom cen decydujących o kosztach utrzymania. Realizacja planu finansowego Kas Chorych w 2000 r. Analiza zaawansowania realizacji planów Kas na rok 2000 za I półrocze pozwala na sformułowanie następujących spostrzeżeń: 1. realizacja ogółem przychodów i wydatków Kas przebiegała w miarę proporcjonalnie do upływu czasu: zrealizowane przychody to 51,8% planu, a wydatki - 50,2% planu roku. Szczegółowe dane prezentuje tabela 10, 2. wydatki na refundację leków zrealizowano ogółem w 62,2% planu roku, co jest sygnałem niepokojącym, w szczególności w odniesieniu do Kas, takich jak: Branżowa (78,4% planu roku), Łódzka (70,4%), Mazowiecka (66,9%), Lubelska (65,3%), które w tak znacznym stopniu wykorzystały środki planowane na cały rok, 3. wydatki administracyjne, w tym wydatki na wynagrodzenia zrealizowano w stopniu niższym, niż wynikałoby to z upływu czasu (odpowiednio: 37,5% i 43,6% planu roku). Uwa- 17 Wg sprawozdań zatwierdzonych przez UNUZ; natomiast wg sprawozdania Pełnomocnika Rządu ds. wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego było to (-) 791.877,53 tys. zł i wynikało z wcześniejszej wersji sprawozdań jeszcze nie zatwierdzonych przez UNUZ.
BSE 7 gę zwracają w szczególności Kasy takie jak Podkarpacka, w której wydatki na wynagrodzenia zrealizowano w wysokości 27,7% planu roku, a z drugiej strony takie jak Lubelska, w której wydatki na wynagrodzenia zrealizowano w wysokości 65,2% planu roku. Można mieć w takich przypadkach zastrzeżenia co do rzetelności zarówno planowania, jak i realizacji planów. 4. trudno oceniać wynik finansowy Kas za I półrocze (ogółem dodatni w kwocie 365.603 tys. zł) bowiem realizacja planu roku trwa, nie mniej jednak warto zwrócić uwagę na Kasy, które miały ujemny wynik finansowy (Dolnośląska, Lubelska, Lubuska, Łódzka, Opolska, Podlaska i Pomorska). Kasy te miały również ujemne wyniki finansowe na koniec 1999 r. Konkluzje Rok 1999 zakończył się wysokim ujemnym wynikiem finansowym działalności Kas Chorych, co wprost wynika z faktu, iż plan wydatków zrealizowano wprawdzie w niepełnej wysokości (99,5%), ale w większym stopniu niż plan przychodów (96%). Przede wszystkim nie zrealizowano zaplanowanych przychodów ze składek (94,3%) i mimo znaczącej pomocy ze strony budżetu państwa (dotacje, umorzona pożyczka) Kasy nie uchroniły się przed wysokim ujemnym wynikiem finansowym. Biorąc pod uwagę trudną sytuację finansową Kas Chorych i zakładów opieki zdrowotnej zarówno w 1999 r., jak i w 2000 r. coraz powszechniej proponuje się zwiększenie składki na ubezpieczenia zdrowotne, z czym można się zgodzić, ale z jednoczesnym wprowadzeniem innych regulacji prawnych, w szczególności w zakresie: 1. połączenia w ramach regionu w jednym ośrodku decyzyjnym odpowiedzialności za stan zdrowia ludności, za poziom i dostępność usług z rzeczywistym wpływem na źródła i sposób finansowania tych usług (przede wszystkim szpitalnych), 2. sposobu i źródeł finansowania dużych wyspecjalizowanych jednostek, takich jak Centrum Zdrowia Dziecka, czy Centrum Onkologii, 3. systemu limitowania świadczeń 18 (niezgodnego z Konstytucją), wynikającego głównie z ograniczeń finansowych Kas Chorych, 4. refundacji leków (na co dotychczas przeznacza się relatywnie zbyt wysokie środki), 5. zahamowania dość naturalnej tendencji rozrastania się administracji Kas, a w konsekwencji rosnących kosztów ich utrzymania, 6. niesprawności systemu ściągania i przepływu składek do Kas 19. Wydaje się również, że przed decyzją o zwiększeniu składki na ubezpieczenia zdrowotne należałoby rozważyć sprawę wyrównania finansowego, zarówno z punktu widzenia czynników różnicujących uwzględnianych przy wyliczaniu wyrównania, jak i źródła jego finansowania. Można uznać za zasadne finansowanie wyrównania z budżetu państwa. Wyrównanie bowiem w gruncie rzeczy wpływa na ograniczenie różnic między regionami, a w konsekwencji wspiera rozwój określonych regionów. Ponadto, za szczególnie istotne należy uznać określenie koszyka świadczeń gwarantowanych, a także czytelnych zasad odpłatności za świadczenia pozostałe. 18...Ustalane przez Kasę Chorych limity na niektóre świadczenia zdrowotne, a zwłaszcza na badania diagnostyczne naruszają prawo. Takie ograniczenie nie wynika z ustawy. Ubezpieczony ma prawo do tzw. standardowych świadczeń medycznych określonych w ustawie, które ma obowiązek sfinansować Kasa Chorych. Żadne limity nie mogą go dotyczyć, stwarzałyby bowiem nierówność wobec prawa osób jednakowo ubezpieczonych. zob. Prawo medyczne, M. Nesterowicz, Toruń 2000, wyd. IV, str. 243. 19... system informatyczny ZUS wciąż nie pozwala na określenie rzeczywistej ściągalności... ZUS nie przekazuje kasom wykazów płatników nie opłacających składek za ubezpieczonych. W praktyce oznacza to niemożność dochodzenia roszczeń wobec nieuczciwych płatników, nawet za wykonane ich podopiecznym świadczenia zdrowotne. - Pusto w kasach, R. Teyszerski, Gazeta Prawna, nr 19 (332).
8 BSE Ostatnią sprawą, na którą warto zwrócić uwagę, a która nie dotyczy wprost tematu niniejszej informacji, jest projekt wykreślenia z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przepisu art. 4a dopuszczającego innych, niż Kasy Chorych, ubezpieczycieli na rynek ubezpieczeń zdrowotnych. Z pewnością trudno polemizować z argumentami projektodawców wykreślenia tego przepisu 20, nie mniej jednak warto byłoby rozważyć rozwiązania inne, niż tylko wykreślenie wspomnianego przepisu. Wg badań CBOS - 42% Polaków chce opłacać dodatkową składkę, aby zagwarantować sobie nieodpłatne leczenie w sytuacjach, których ubezpieczenie obowiązkowe nie obejmuje, lub skorzystanie z wyższego standardu usług 21 - można w tym miejscu przytoczyć przykład Francji, gdzie ubezpieczenie powszechne pokrywa 70-80% kosztów usług medycznych, a pozostałe 20-30% kosztów pokrywają ubezpieczenia dodatkowe 22. Można by zatem wprowadzić ustawową możliwość działania prywatnych ubezpieczycieli na przykład w odniesieniu do takich usług ochrony zdrowia, którego powszechne ubezpieczenie nie obejmuje. 20 Druk Sejmowy nr 2185 z 12.07.2000 r.; atrakcyjność prywatnych kas może doprowadzić do przejęcia przez nie młodych, dobrze zarabiających, a w publicznych kasach pozostaną osoby o niższych dochodach, często chorujące i wymagające większych nakładów doprowadzić to może do podziału kas na biedne i bogate, do kryzysu finansowego systemu ochrony zdrowia, do nierównego dostępu do usług medycznych. 21 Zob. Gazeta Prawna, nr 31 (334) z 17-19 kwietnia 2000 r. (wydanie internetowe) - Czy będą prywatne kasy chorych?, Teresa Sówka. 22 Służba zdrowia po francusku, Szczepan Cofta, Gazeta Lekarska nr 10/99.