.../.../... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania osobie fizycznej dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier technicznych. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. A. Dane osoby niepełnoprawnej I. Dane osobowe Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania (z kodem pocztowym).. PESEL... Numer NIP. Dowód osobisty: seria.. numer... data wydania... wydany przez. nr tel./faxu (z nr. kier.)... II. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (należy wstawić X we właściwej rubryce) 1. znaczny inwalida I grupy osoba całkowicie niezdolna do pracy i niezdolna do samodzielnej egzystencji osoba stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoba w wieku do lat 16 (w przypadku nauki do 24 lat), której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny 2. umiarkowany inwalida II grupy osoba całkowicie niezdolna do pracy 3. lekki inwalida III grupy osoba częściowo niezdolna do pracy osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym Strona 1
III. Rodzaj niepełnosprawności (należy wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk* 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu 5. dysfunkcja narządów mowy 6. deficyt rozwojowy, upośledzenie umysłowe 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa (należy wstawić X we właściwej rubryce) 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą * 2. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy * 3. bezrobotny poszukujący pracy 4. osoba w wieku od 18 do 24 lat, ucząca się lub studiująca* 5. dzieci i młodzież do lat 18, uczące się * V. Informacja o korzystaniu ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Cel (nazwa zadania ustawowego lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Stan rozliczenia Kwota wypłacona VI. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam * konta bankowego nazwa banku nr konta. VII. Oświadczam, że mam zaległości / nie mam zaległości * w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. VIII. Oświadczam, że byłe(am) / nie byłem(am) * stroną umowy zawartej z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po mojej stronie. niepotrzebne skreślić Strona 2
B. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej Imię i nazwisko.. Adres zamieszkania ( z kodem pocztowym) PESEL... Numer NIP. Dowód osobisty: seria. numer.. data wydania... wydany przez. nr tel./faxu (z nr. kier.)... ustanowiony opiekunem / pełnomocnikiem... - postanowieniem Sądu Rejonowego z dn....sygn. akt... - na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn... repet. nr.... niepotrzebne skreślić C. Przedmiot dofinansowania I. Przedmiot dofinansowania (nazwa urządzenia lub rodzaj usługi)......... II. Cel dofinansowania. III. Miejsce realizacji zadania... IV. Termin rozpoczęcia realizacji zadania Przewidywany czas realizacji zadania. V. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych na realizację zadania ( do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku) oraz dotychczasowe źródła finansowania Strona 3
VI. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na realizację zadania...... VII. Przewidywany koszt realizacji zadania.. VIII. Wnioskowana kwota dofinansowania... zł słownie:...zł. co stanowi...% ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidziana w art. 233 K.k, jak również znana mi jest odpowiedzialność karna za przedkładanie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnych pisemnych oświadczeń przewidziana w art. 297 K.k. (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w ciągu 14 dni. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb związanych z realizacją dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.)... podpis Wnioskodawcy/ przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika Strona 4
D. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Ja niżej podpisany(a).zamieszkały(a) oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Imię Nazwisko Stopień pokrewieństwa z osoba niepełnosprawną Dane osoby niepełnosprawnej xxxxxxxxxxxxxxxxxx Pozostałe osoby we wspólnym gospodarstwie domowym Średni dochód miesięczny 1 RAZEM Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę we wspólnym gospodarstwie domowym 2 wyniósł: zł, słownie:...zł. Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karna za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidziana w art. 233 K.k, jak również znana mi jest odpowiedzialność karna za przedkładanie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnych pisemnych oświadczeń przewidziana w art. 297 K.k. (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb związanych z realizacją dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm. ). Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. (miejscowość, data)... podpis Wnioskodawcy/przedstawiciela ustawowego/ opiekuna prawnego/ pełnomocnika podpis osoby przyjmującej oświadczenie 1 Jest to średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 2 Dochód ustalony w tabeli należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Strona 5
Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub równoważnego) lub w przypadku dziecka orzeczenia o niepełnosprawności (Oryginał do wglądu) 2. Kopie orzeczeń o stopniu niepełnosprawności (lub równoważnych) lub o niepełnosprawności osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (Oryginał do wglądu) 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz aktualnym stanie zdrowia (załącznik nr 1) 4. Poświadczenie zameldowania bądź kserokopia dowodu osobistego 5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracy 6. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania (Oryginał do wglądu) 7. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej, w przypadku ich pobierania (Oryginały do wglądu) 8. Kopia zaświadczenia o ustanowieniu opiekunem prawnym osoby ubezwłasnowolnionej (Oryginał do wglądu 9. Kopia pełnomocnictwa (w przypadku wyznaczenia przez wnioskodawcę pełnomocnika) (Oryginał do wglądu) E. Wypełnia PCPR I. Adnotacje przyjmującego wniosek. II. Ocena zasadności wniosku. III. Sposób rozpatrzenia wniosku. data i podpis. data i podpis Strona 6
załącznik nr 1 (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Do potrzeb ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier technicznych, w komunikowaniu się i architektonicznych Imię i nazwisko... Data urodzenia Adres zamieszkania... Nr PESEL Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się samodzielnie osoba poruszająca się za pomocą chodzika lub kul osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim osoba sporadycznie leżąca osoba całkowicie leżąca dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu mowy niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Rozpoznanie choroby zasadniczej:............ Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności: Uzasadnienie celowości likwidacji barier funkcjonalnych w aspekcie indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej..... miejscowość i data. pieczątka i podpis lekarza
Katalog rzeczowy sprzętów, urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub czynności, które mogą być dofinansowane ze środków PFRON w ramach likwidacji barier C. Bariery techniczne Dla osób z dysfunkcją narządu wzroku 1. zakup kuchni mikrofalowej, 2. zakup i montaż kuchni elektrycznej w przypadku wyposażenia lokalu w kuchnię węglową lub gazową, 3. zakup pralki automatycznej dla osoby niepełnosprawnej mieszkającej samotnie lub z inną osobą niepełnosprawną z powodu narządów wzroku lub ruchu w stopniu znacznym lub umiarkowanym, 4. zakup innych urządzeń technicznych (mechanicznych, elektrycznych, elektronicznych) posiadających interfejs dźwiękowy, brajlowski lub powiększone znaki, 5. zakup budzika lub zegarka świetlnego, z sygnałem dźwiękowym lub wibracyjnym, 6. zakup i wymiana pieca centralnego ogrzewania opalanego węglem na piec opalany gazem, olejem opałowym lub energią elektryczną w lokalu lub budynku mieszkalnym osoby niepełnosprawnej mieszkającej samotnie lub z inną osobą niepełnosprawną z powodu narządów wzroku lub ruchu w stopniu znacznym lub umiarkowanym. Dla osób z dysfunkcją narządu ruchu 1. zakup urządzeń technicznych z zakresu gospodarstwa domowego ułatwiających osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych czynności, których wykonanie jest utrudnione ze względu na niepełnosprawność (np. amputacja dłoni, porażenie kończyn), 2. zakup pralki automatycznej dla osoby niepełnosprawnej mieszkającej samotnie lub z inną osobą niepełnosprawną z powodu narządów wzroku lub ruchu w stopniu znacznym lub umiarkowanym), 3. zakup i montaż urządzenia wspomagającego SAM dla osoby dotkniętej dysfunkcją narządu ruchu np. z powodu: tetraplegii, paraplegii, zaniku mięśni, porażenia mózgowego, udaru mózgu, SM itp., 4. zakup i instalacja podnośnika wannowego oraz podnośnika sufitowego, 5. zakup sprzętów ułatwiających korzystanie z urządzeń higieniczno-sanitarnych, takich jak: - siedzisko wannowe, - leżak kąpielowy,
- taboret prysznicowy, - siedzisko pod prysznic, - krzesło toaletowe - nadstawka sedesowa, - uchwyty ułatwiające korzystanie osobie niepełnosprawnej z urządzeń łazienkowych. Dla osób z innymi rodzajami niepełnosprawności 1. zakup łóżka ortopedycznego umożliwiającego obsługę osoby niepełnosprawnej, skazanej na ciągłe leżenie (na podstawie zaświadczenia lekarskiego wraz z uzasadnieniem) 2. zakup robota kuchennego dla osób wymagających specjalistycznych diet płynnych i półpłynnych W szczególnie uzasadnionych przypadkach, dofinansowaniem ze środków PFRON może być objęty zakup urządzeń (wraz z montażem) lub wykonanie usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych nie wymienionych w powyższym katalogu.