KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PŁOCICZNIE TARTAK NA ROK SZKOLNY 2015/2016 I. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Numer PESEL Imię (-ona) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Szkoła, w której obwodzie mieszka dziecko (nazwa i adres szkoły): 1. Adres zamieszkania dziecka Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 2. Adres zameldowania dziecka (wskazać, jeśli adres zameldowania jest inny niż zamieszkania) Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3. Dane matki/opiekunki prawnej dane ojca/opiekuna prawnego Imię (-ona) Nazwisko Imię (-ona) Nazwisko Adres zamieszkania Adres zamieszkania Tel. kontaktowe Tel. kontaktowe Adres poczty elektronicznej Adres poczty elektronicznej 4. Zakład pracy/miejsce pobierania nauki w szkole lub na uczelni wyższej w systemie dziennym matki/opiekunki prawnej:
Nazwa: Adres: Tel. Pieczęć: 5. Zakład pracy/ miejsce pobierania nauki w szkole lub na uczelni wyższej w systemie dziennym ojca/opiekuna prawnego: Nazwa: Adres: Tel. Pieczęć: II. POBYT DZIECKA W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM/ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM 1. Deklarowane godziny pobytu dziecka w punkcie przedszkolnym/oddziale przedszkolnym od: do:... 2. Oświadczam, że: Lp. Kryteria podstawowe naboru TAK NIE 1. Dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej 2. Dziecko jest niepełnosprawne 3. Jedno z rodziców dziecka jest niepełnosprawne 4. Dwoje rodziców dziecka jest niepełnosprawnych 5. Jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko 6. Dziecko objęte jest pieczą zastępczą
3. Oświadczam, że: Lp. Kryteria dodatkowe naboru TAK NIE 1. Rodzeństwo dziecka kandydata kontynuuje edukację w placówce 2. Rodzice kandydata pracują zawodowo lub oboje studiują (uczą się) w systemie stacjonarnym bądź jeden z rodziców pracuje, a drugi studiuje (uczy się) w systemie stacjonarnym 3. Dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest objęte pomocą socjalną 4. Dziecko korzystające z pełnej oferty punktu przedszkolnego (3 godziny i więcej ponad podstawę programową) 5. Dziecko kandydat do oddziału przedszkolnego będzie kontynuowało edukację w placówce 4. Inne uwagi rodzica/opiekuna prawnego o dziecku (stan zdrowia, alergie, diety, potrzeby specjalne)..... III. OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO 1. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w ankiecie do celów edukacyjnych, związanych z realizacją zadań związanych z organizacją punktu przedszkolnego oraz przeprowadzoną rekrutacją do punktu przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Data wypełnienia zgłoszenia (dzień - miesiąc - rok) Podpis matki/opiekunki prawnej Podpis ojca/opiekuna prawnego Podpis osoby składającej wniosek
Do wniosku dołącza się: 1. Dokumenty składane w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata: a) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.); b) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu; c) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 15, ze zm.) 2. Do wniosku należy dołączyć oświadczenia z zawartą w nim klauzulą następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia : a) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata; b) oświadczenie o rodzeństwie dziecka- kandydata, które kontynuuje edukację w placówce; c) oświadczenie, że dziecko wychowuje się w rodzinie o wyjątkowo trudnej sytuacji rodzinnej i jest objęte pomocą socjalną; d) oświadczenie, że dziecko korzysta z pełnej oferty punktu przedszkolnego (3 godziny i więcej ponad podstawę programową); e) oświadczenie, że dziecko - kandydat do oddziału przedszkolnego będzie kontynuowało edukację w placówce. Wniosek złożono dnia.. Podpis osoby przyjmującej wniosek. IV. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... 1) Zakwalifikowała w/w dziecko do Punktu Przedszkolnego/Oddziału Przedszkolnego * w.. od dnia... 2) Nie zakwalifikowała dziecka z powodu braku miejsc. Podpisy członków komisji: 1. 2. 3. 4.
DEKLARACJA KONTYNUACJI WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PUNKCIE PRZEDSZKOLNYM/ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM W PŁOCICZNIE TARTAK W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 I. DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA Numer PESEL Imię (-ona) Nazwisko Data i miejsce urodzenia Szkoła, w której obwodzie mieszka dziecko (nazwa i adres szkoły): 1. Adres zamieszkania dziecka Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 2. Adres zameldowania dziecka (wskazać, jeśli adres zameldowania jest inny niż zamieszkania) Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość 3. Dane matki/opiekunki prawnej dane ojca/opiekuna prawnego Imię (-ona) Nazwisko Imię (-ona) Nazwisko Adres zamieszkania Adres zamieszkania Tel. kontaktowe Tel. kontaktowe Adres poczty elektronicznej Adres poczty elektronicznej II. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Orzeczenie o potrzebie TAK kształcenia specjalnego NIE
Czy dziecko chodzące do Oddziału Przedszkolnego będzie korzystało ze świetlicy szkolnej? Deklarowane godziny pobytu dziecka w Punkcie Przedszkolnym Istotne dane o dziecku TAK NIE OD: DO: Stan zdrowia Stosowana dieta Rozwój psychofizyczny III. DEKLARACJA I OŚWIADCZENIE 1. Deklaruję kontynuowanie wychowania przedszkolnego córki/syna:. w Puncie Przedszkolnym/Oddziale Przedszkolnym zorganizowanym w.... 2. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 k.k. oświadczam, że dane przedstawione w deklaracji kontynuacji wychowania przedszkolnego w punkcie przedszkolnym/oddziale przedszkolnym w Płocicznie - Tartak są prawdziwe. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji do celów edukacyjnych, związanych z realizacją zadań związanych z organizacją punktu przedszkolnego oraz przeprowadzoną rekrutacją do punktu przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Data wypełnienia zgłoszenia (dzień - miesiąc - rok) Podpis matki/opiekunki prawnej Podpis ojca/opiekuna prawnego Podpis osoby składającej deklarację Deklarację złożono dnia.. Podpis osoby przyjmującej deklarację. IV. DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ Komisja rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu... 3) Zakwalifikowała w/w dziecko do Punktu Przedszkolnego/Oddziału Przedszkolnego * w.. od dnia... 4) Nie zakwalifikowała dziecka z powodu braku miejsc. Podpisy członków komisji: 1. 2. 3. 4.
Umowa nr o świadczenie usług edukacyjno opiekuńczych w Punkcie Przedszkolnym w Płocicznie Tartak wchodzącym w skład Zespołu Szkół im. Lotników Polskich w Płocicznie Tartak Rok szkolny 2015/2016 zawarta w dniu... w Płocicznie Tartak, pomiędzy: Zespołem Szkół im. Lotników Polskich w Płocicznie Tartak, Płociczno Tartak 16, 16 402 Suwałki reprezentowanym przez Dyrektora Zespołu Szkół im. Lotników Polskich w Płocicznie Tartak Katarzynę Gałaszewską a Panią /Panem.... Adres zamieszkania.. Legitymującą się dowodem osobistym.... o świadczenie usług edukacyjnych dla dziecka... urodzonego w dniu.... zamieszkałego w... 1 Postanowienia ogólne 1. Punkt Przedszkolny realizuje cele i zadania określone w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty oraz wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych. Swoją działalność organizuje w sposób dostosowany do potrzeb i możliwości rozwojowych dziecka, pozostając w kontakcie z rodzicami (opiekunami prawnymi) i otaczającym środowiskiem z uwzględnieniem obowiązujących przepisów bezpieczeństwa i higieny. 2. Dzienny wymiar godzin zajęć świadczonych w Punkcie Przedszkolnym nauczania, wychowania i opieki wynosi 10 godzin, w tym dzienny wymiar godzin zajęć bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki wynosi 10 godzin. 3. Punkt Przedszkolny czynny jest przez cały rok szkolny, od poniedziałku do piątku w dni robocze, od godziny 6 30 do 16 30, z wyjątkiem przerw ustalonych przez organ prowadzący. 4. Punkt Przedszkolny prowadzi jeden oddział przedszkolny złożony z dzieci w wieku 3 do 5 lat.
5. Prawo do odbioru Dziecka przysługuje tylko rodzicom/prawnym opiekunom oraz innym osobom niż rodzice po wcześniejszym przedłożeniu pisemnego upoważnienia dla tej osoby oraz jej osobistego przedstawienia nauczycielowi, jeżeli ta osoba nie jest mu znana. 6. Umowa została zawarta na okres od.. 7. Zasady organizacji pracy Punktu Przedszkolnego określa Uchwała nr XVIII/150/12 Rady Gminy Suwałki z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie utworzenia Punktów Przedszkolnych na terenie Gminy Suwałki 2 Opłaty 1. Dzienna stawka żywieniowa zgodnie z Zarządzeniem z dnia.. Dyrektora Zespołu Szkół im. Lotników Polskich w Płocicznie Tartak wynosi. (słownie:..). 2. Opłata z tytułu korzystania dziecka z wyżywienia wynosi 100 % dziennej stawki żywieniowej tj.. zł x liczba dni pracy Punktu w danym miesiącu płatne z góry do 15 go każdego miesiąca. 3. W przypadku zawarcia umowy w trakcie miesiąca, opłata naliczana będzie proporcjonalnie od dnia zawarcia umowy w terminie 14 dni, nie później jednak niż do końca danego miesiąca. 4. Dokonana wpłata z góry za wyżywienie za każdy dzień nieobecności dziecka w Punkcie Przedszkolnym w danym miesiącu podlega zaliczeniu na poczet opłaty za wyżywienie za następny miesiąc, po uprzednim skutecznym zgłoszeniu przez rodzica/opiekuna prawnego nieobecności dziecka w Punkcie Przedszkolnym, a w przypadku braku takiej możliwości, nadpłata podlega zwrotowi na wskazany rachunek bankowy. 5. Za zwłokę we wnoszeniu opłat za wyżywienie naliczane będą odsetki w wysokości odsetek ustawowych. 6. Opłatę należy uiszczać na rachunek bankowy Zespołu Szkół im. Lotników Polskich w Płocicznie Tartak: PEKAO S.A. O/Suwałki nr 98 1240 5891 1111 0010 4352 0791. 7. Za datę dokonania płatności uznaje się datę wpływu środków na wskazane konto. 3 Postanowienia końcowe
1. Strony mogą rozwiązać niniejszą umowę za miesięcznym okresem wypowiedzenia w formie pisemnej w każdym czasie. 2. Zmiana warunków umowy z wyłączeniem 2 wymaga zgody obu stron i wymaga formy pisemnej. 3. Umowa wygasa, bez konieczności jej odrębnego rozwiązania, na skutek: 1) nie uiszczenia przez dwa kolejne miesiące należnych opłat. Wygaśnięcie następuje ostatniego dnia drugiego miesiąca za który nie uiszczono opłaty; 2) nieobecności dziecka w Punkcie Przedszkolnym przez kolejne 14 dni kalendarzowych bez powiadomienia przedszkola. Wygaśnięcie następuje następnego dnia po upływie kolejnych 14 dni kalendarzowych. 4. W przypadku nieobecności dziecka w danym dniu w Punkcie Przedszkolnym i nie korzystaniu przez niego z wyżywienia, rodzic/opiekun prawny zobowiązany jest do powiadomienia o tym fakcie do godziny 8 30 danego dnia pracownika Punktu Przedszkolnego. 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. 6. Spory wynikłe na tle umowy strony poddają pod rozstrzygnięcie sądowi właściwemu dla Punktu Przedszkolnego. 7. Umowa sporządzona została w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, 2 egzemplarze dla Punktu Przedszkolnego, jeden egzemplarz dla rodzica/prawnego opiekuna. Rodzic/opiekun prawny Dyrektor Zespołu Szkół im. Lotników Polskich w Płocicznie Tartak
OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 Ja niżej podpisany/a... oświadczam, że moje dziecko będzie uczęszczało w roku szkolnym 2015/2016 do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Lotników Polskich w Płocicznie Tartak wchodzącej w skład Zespołu Szkół im. Lotników Polskich w Płocicznie Tartak. Płocicznie Tartak, dnia..... podpis rodzica/prawnego opiekuna