UCHWAŁA NR XXXV/259/2013 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 25 października 2013 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR XXXIV/252/2013 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 2 października 2013 r.

UCHWAŁA NR XXX/194/13 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 września 2013 r.

UCHWAŁA Nr XLII/250/17. z dnia 28 grudnia 2017 r.

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy osób fizycznych **dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

UCHWAŁA NR XXIX/397/13 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 22 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR 85/15 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXIX/397/13 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 22 marca 2013 r. (tekst ujednolicony)

UCHWAŁA NR XXVI/495/17 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 maja 2017 r. w sprawie zmiany Uchwały nr XVII/287/16 Rady Gminy Kobierzyce

PROJEKT UCHWAŁA Nr RADY GMINY KAMIENNIK z dnia.2013 r.

UCHWAŁA NR XVII/105/12 RADY GMINY RUTKA-TARTAK. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXII/160/2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. z dnia 30 czerwca 2016 r.

dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji

UCHWAŁA NR XXVI/127/13 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 24 stycznia 2013 r.

Wrocław, dnia 13 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/213/2013 RADY GMINY ZAWONIA. z dnia 29 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR 95/12 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 4 grudnia 2012 r.

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

UCHWAŁA NR 402/XXVIII/2012 RADY MIASTA RYBNIKA

UCHWAŁA NR IV/32/15 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 21 stycznia 2015 r. w sprawie zmiany Uchwały nr XXIX/397/13 Rady Gminy Kobierzyce

UCHWAŁA NR XIX/229/2016 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 23 czerwca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

UCHWAŁA NR XXI/142/2016 RADY GMINY SKOROSZYCE. z dnia 22 lipca 2016 r.

Burmistrz Krapkowic. Urząd Miasta i Gminy w Krapkowicach, ul. 3 Maja 17, Krapkowice

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXX/181/2012 RADY GMINY OLSZANKA. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR VI-29/2015 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/181/2012 RADY MIEJSKIEJ W OTMUCHOWIE. z dnia 29 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXX/207/2013 RADY GMINY ŁYSOMICE. z dnia 25 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR VII/37/2015 RADY MIEJSKIEJ ZAWICHOST. z dnia 25 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXII/.../2016 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR XIX/89/16 RADY GMINY KAMIENNIK. z dnia 2 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXI/248/13 RADY GMINY KISZKOWO. z dnia 30 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR IV/47/2019 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 21 lutego 2019 r.

Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej

UCHWAŁA NR 41/2013 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 23 maja 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

WYPEŁNIAĆ NALEŻY JASNE POLA DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB NIEBIESKIM A.

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

C.3. PESEL C.4. Pełna nazwa (w przypadku osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej)

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XIX/231/2016 RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH. z dnia 23 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXX/226/12 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 20 grudnia 2012 r.

powstają odpady oraz właściciele nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy i w

Wrocław, dnia 10 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI/200/2013 RADY GMINY ZAWONIA. z dnia 27 czerwca 2013 r.

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXVII/190/12 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 12 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXII/141/2013 RADY GMINY ZAKRZEWO z dnia 21 marca 2013 r.

wykorzystywane jedynie przez część roku,

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XX-128/2016 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVI/246/2013 RADY MIEJSKIEJ W WADOWICACH z dnia 18 grudnia 2013 r.

Zmiana danych zawartych w deklaracji Data powstania obowiązku

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR III/24/2019 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 4 lutego 2019 r.

UCHWAŁA NR X/100/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 2 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXX/310/13 RADY MIEJSKIEJ CIESZYNA. z dnia 21 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI/218/13 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 6 lutego 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXII/197/16 RADY GMINY NAWOJOWA

UCHWAŁA NR XXIII/129/12 RADY MIASTA SEJNY. z dnia 11 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Kraków, dnia 29 grudnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/232/2017 RADY GMINY PORONIN. z dnia 20 grudnia 2017 roku

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR 271/XXXIV/2018 RADY MIEJSKIEJ W PRASZCE. z dnia 8 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR 304/XXXVII/2018 RADY MIEJSKIEJ W PRASZCE. z dnia 28 czerwca 2018 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/230/2016 RADY GMINY SKĄPE. z dnia 16 grudnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIV/343/2012 RADY MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 19 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR IV/38/15 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 11 lutego 2015 r.

UCHWAŁA NR XII/79/2016 RADY GMINY ŻYRZYN. z dnia 13 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/46/15 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 29 stycznia 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Lublin, dnia 6 marca 2017 r. Poz. 938 UCHWAŁA NR XXIX/183/2017. z dnia 27 lutego 2017 r.

CI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXXIII/277/13 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 13 sierpnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XLIV/375/2014 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 24 lutego 2014 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XVIII/144/2012 RADY GMINY W TRZEBIECHOWIE. z dnia 23 listopada 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXXII/272/2013 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 6 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWYM

UCHWAŁA NR XXII/158/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻYWCU. z dnia 19 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR 0007.XIX RADY GMINY KRZYŻANOWICE. z dnia 24 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XLVII/594/17 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 25 października 2017 r.

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR 121/XXVIII/2012 RADY MIEJSKIEJ W PIŁAWIE GÓRNEJ. z dnia 20 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA Nr XXI/148/2012 Rady Gminy Popielów. z dnia 28 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/271/2013 RADY MIEJSKIEJ W PYSKOWICACH. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXXV/259/2013 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGÓWKU z dnia 25 października 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 poz. 594, poz. 654) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. poz. 391, 951, z 2013 r. poz. 21, 228) Rada Miejska w Głogówku uchwala, co następuje: 1. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właściciela nieruchomości, stanowiący załącznik nr 1 i nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Deklaracje, o których mowa w ust. 1, właściciel nieruchomości zobowiązany jest dostarczyć do Urzędu Miejskiego w Głogówku, ul.rynek 1, 48-250 Głogówek. 2. Deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciele są zobowiązani złożyć w terminie do dnia 30 listopada 2013 roku. 3. Uchyla się Uchwałę nr XXXIV/252/2013 z dnia 2 października 2013r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości. 4. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Głogówka. 5. Uchwała wchodzi w życie w terminie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Opolskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Głogówku Krzysztof Barton Id: 0098A4D4-A91B-4F38-B9AC-38C828008655. Uchwalony Strona 1

Podstawa prawna: Składający: Terminskładania: Miejsce składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystościi porządku w gminach (tekst jednolitydz. U. z 2012 r., poz. 391 i 951, z 2013 r. poz. 21 i poz. 228). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli,użytkowników wieczystych, oraz zarządców nieruchomości. Zgodnie z aktualną uchwałą Rady Miejskiejw Głogówku w sprawie określeniawzoru deklaracjio wysokościopłaty za gospodarowanieodpadami komunalnymi składanej przez właścicielanieruchomości. Urząd Miejskiw Głogówku, ul. Rynek 1, 48-250 Głogówek A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zakreślićwłaściwy kwadrat) Okolicznościpowodujące obowiązek złożenia deklaracji: (proszę zaznaczyć wstawiając znak x we właściwym polu) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji. (dzień miesiąc rok) B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zakreślićwłaściwy kwadrat) Składający: właściciel współwłaściciel nieruchomości użytkownik wieczysty nieruchomości zarządca nieruchomości Nazwisko i imię, PESEL lub NIP WŁAŚCIWE POLA WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIEODPADAMI KOMUNALNYMI NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAŁA C. ADRES ZAMIESZKANIA D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (jeśli inny niż powyżej) Obręb/arkusz/numer działki (w przypadku braku nr domu) Lokalizacjamiejsca odbioru (gdy jest inna, niż adres nieruchomości, na której powstają odpady) E. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśliinny niż powyżej) F. Oświadczenie właściciela nieruchomości zamieszkałej (zakreślićwłaściwy kwadrat) a) Rodzaj nieruchomości: Jednorodzinna Wielorodzinna b) Sposób zbierania : Selektywny Nieselektywny c) Prowadzenie kompostownika na nieruchomości: Deklaruję, że prowadzić będę kompostownik we własnym zakresie: Deklaruję zapotrzebowanie na pojemnik - należy wpisać ilość pojemników (P) : 60 l 80 l 120 l Id: 0098A4D4-A91B-4F38-B9AC-38C828008655. Uchwalony Strona 1

d) Deklaracja zapotrzebowania na pojemniki lub worki do zbierania komunalnych odbieranych z terenu nieruchomości (poniżej należy wpisać ilość pojemników (P), worków (W) lub ilość m 3 ), na zabudowie jednorodzinnejdo selektywnejzbiórki suchych dopuszcza się worki o poj. 120 l, na zabudowie jednorodzinnejdo zbiórki zmieszanych dopuszcza się worki 60 l. Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne 60l Odpady surowcowe (suche) Odpady szklane e) Opłata miesięczna za gospodarowanie odpadami komunalnymi: Rodzaj gospodarstwa domowego 2) gospodarst w domowych (proszę wpisać cyfrą) Stawka opłaty za gospodarstwo domowe przy selektywnym zbieraniu Stawka opłaty za gospodarstwo domowe przy nieselektywnym zbieraniu jednoosobowe 10,00 zł 20,00 dwuosobowe 20,00 zł 40,00 trzyosobowe 30,00 zł 60,00 czteroosobowe 40,00 zł 80,00 pięcioosobowe 45,00 zł 100,00 powyżej 5 osób (należy podać ilość gospodarstw domowych powyżej 5 osób i sumę wszystkich osób dodatkowych gospodarstw domowych: Suma osób dodatkowych: 45,00 zł i 1 zł dodatkowo od każdej kolejnej osoby w gospodarstwie domowym 100 zł oraz 20 zł dodatkowo od każdej kolejnej osoby w gospodarstwie domowym Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: Miesięczna wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymiw zł (iloczyn ilości gospodarstw domowych i stawki w zależności od sposobu zbierania ) Iloczyn ilości gospodarstw domowych i stawki w zależności od sposobu zbierania (45 zł lub 100 zł) plus iloczyn osób dodatkowych i stawki w zależności od sposobu zbierania (1 zł w przypadku selektywnego zbierania komunalnych lub 20 zł w przypadku nieselektywnego zbierania komunalnych): (słownie........) G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ.... (miejscowośći data) (imię i nazwisko, czytelny podpis) H. ADNOTACJE ORGANU Pouczenie: 1) Właściciel nieruchomościjest obowiązany złożyć w Urzędzie Miejskim w Głogówku deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanieodpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomościpierwszegomieszkańca lub powstania na danej nieruchomości komunalnych. 2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć w Urzędzie Miejskim w Głogówku nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. 3) W przypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z deklaracji lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 1015). Objaśnienia: 1) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL lub NIP. Właściciel nieruchomości, a w imieniu Spółdzielni Mieszkaniowych, Wspólnot Mieszkaniowych organ reprezentujący te jednostki, składa deklarację o wysokościopłaty za gospodarowanieodpadami komunalnymi, obejmującą całą nieruchomośći pełną wysokośćopłaty. 2) Kwartalne stawki opłaty za gospodarowanieodpadami komunalnymi reguluje odrębna Uchwała. Id: 0098A4D4-A91B-4F38-B9AC-38C828008655. Uchwalony Strona 2

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIEODPADAMI KOMUNALNYMI NIERUCHOMOŚĆ NIEZAMIESZKAŁA Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystościi porządku w gminach (tekst jednolitydz. U. z 2012 r., poz. 391 i 951, z 2013 r poz. 21 i poz. 228). Składający: Terminskładania: Miejsce składania: WŁAŚCIWE POLA WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli,użytkowników wieczystych, oraz zarządców nieruchomości. Zgodnie z aktualną uchwałą Rady Miejskiejw Głogówku w sprawie określeniawzoru deklaracjio wysokości opłaty za gospodarowanieodpadami komunalnymi składanej przez właścicielanieruchomości. Urząd Miejskiw Głogówku, ul. Rynek 1, 48-250 Głogówek A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zakreślićwłaściwy kwadrat) Okolicznościpowodujące obowiązek złożenia deklaracji: (proszę zaznaczyć wstawiając znak x we właściwym polu) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracjiod. (dzień miesiąc rok) B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zakreślićwłaściwy kwadrat) Składający: właściciel współwłaściciel nieruchomości użytkownik wieczystynieruchomości Nazwisko i imię* / pełna nazwa** zarządca nieruchomości Numer PESEL* Identyfikator REGON** Numer NIP** C. ADRES SIEDZIBY D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (jeśli inny niż powyżej) Obręb/arkusz/numer działki (w przypadku braku nr domu) Lokalizacjamiejsca odbioru (gdy jest inna, niż adres nieruchomości, na której powstają odpady) E. ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśliinny niż powyżej) F. Oświadczenie właściciela nieruchomości (zakreślićwłaściwy kwadrat) a) Sposób zbierania : Selektywny Nieselektywny Id: 0098A4D4-A91B-4F38-B9AC-38C828008655. Uchwalony Strona 1

b) Deklaracja zapotrzebowaniana pojemniki lub worków do zbierania komunalnych odbieranych z terenu nieruchomości (poniżej należy wpisać ilość pojemników (P), worków (W) lub ilość m 3 ) na nieruchomości niezamieszkałej do zbiórki zmieszanych dopuszcza się worki o poj. 60l, na nieruchomości niezamieszkałej do selektywnejzbiórki suchych dopuszcza się worki o poj. 120 l. Niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne 60 l Odpady surowcowe (suche) Odpady szklane c) Wysokość miesięcznej opłaty za opróżnienie pojemnika o określonej pojemności Pojemności Na zmieszane odpady komunalne Na odpady surowcowe (suche) i odpady szklane (w przypadkuselektywnej zbiórki ) Pojemnik lub worek 60 l Pojemnik lub worek 120 l Stawki opłaty w przypadku selektywnej zbiórki Stawki opłaty w przypadku braku selektywnej zbiórki Odpady surowcowe (suche) Odpady szklane 15,00 30,00 - - 30,00 60,00 6,00 6,00 Pojemnik 240 l 60,00 130,00 12,00 12,00 Pojemnik 660 l 150,00 300,00 30,00 30,00 Pojemnik 1100l 260,00 580,00 55,00 55,00 Kontener od 4 m 3 do 34 m 3 stawka za 1m 3 250,00 500,00 50,00 50,00 d) Obliczenie stawki opłaty miesięcznej (kwotę należy podać w złotych polskich z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) Zmieszane odpady komunalne Stawka opłaty z pkt c) pojemników,worków,m 3 z pkt b) Opłata miesięczna za gospodarowanieodpadami w zł Pojemnik lub worek 60 l x Pojemnik lub worek 120 l x Pojemnik 240 l x Pojemnik 660 l x Pojemnik 1100l x Kontener od 4 m 3 do 34 m 3 x Odpady surowcowe (suche) oraz odpady szklane Odpady surowcowe (suche) Odpady szklane Opłata miesięczna za gospodarowanieodpadami w zł Stawka opłaty z pkt c) pojemników, worków, m 3 z pkt b) Stawka opłaty z pkt c) pojemników, worków, m 3 z pkt b) Pojemnik lub worek 120 l Pojemnik 240 l Pojemnik 660 l Pojemnik 1100l Kontener od 4 m 3 do 34 m 3 Suma wierszy z pkt. d : (słownie........) G. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ.... (miejscowośći data) (imię i nazwisko, czytelny podpis) H. ADNOTACJE ORGANU Pouczenie: 1) Właścicielnieruchomościjest obowiązanyzłożyć w Urzędzie Miejskim w Głogówkudeklaracjęo wysokościopłatyza gospodarowanieodpadamikomunalnymiw terminie 14 dni od dnia zamieszkaniana danej nieruchomościpierwszegomieszkańcalub powstaniana danej nieruchomościkomunalnych. 2) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracjiilości komunalnychpowstającychna danej nieruchomościwłaściciel nieruchomościjest obowiązanyzłożyć w Urzędzie Miejskim w Głogówkunową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpieniazmiany. 3) W przypadkunie wpłaceniaw obowiązującychterminach kwoty wynikającejz deklaracjilub wpłaceniajej w niepełnej wysokości,niniejsza deklaracjastanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego,zgodnie z przepisamiustawyz dnia 17 czerwca1966 r. o postępowaniuegzekucyjnymw administracji(tekst jednolitydz. U. z 2012 r., poz. 1015). Objaśnienia: 1) Wypełniającdeklaracjęnależy pamiętaćo prawidłowymwskazaniuidentyfikatora,którymobecnie jest numer PESEL lub NIP. 2) Właściciel nieruchomości, a w imieniu Spółdzielni Mieszkaniowych, Wspólnot Mieszkaniowych organ reprezentujący te jednostki, składa deklarację o wysokościopłatyza gospodarowanieodpadamikomunalnymi,obejmującącałą nieruchomośći pełną wysokośćopłaty. 3) Kwartalnestawki opłatyza gospodarowanieodpadamikomunalnymiregulujeodrębnauchwała. Id: 0098A4D4-A91B-4F38-B9AC-38C828008655. Uchwalony Strona 2

Id: 0098A4D4-A91B-4F38-B9AC-38C828008655. Uchwalony Strona 3