Piecz wp ywu (data i godzina) Formularz wniosku do zg oszenia propozycji Operacji do realizacji w Planie operacyjnym Krajowej Sieci Obszarów Wiejskich 2014-2015 Wnioskodawca (nazwa / imi i nazwisko) TAK NIE Partnerstwo KSOW (SIR) Tytu Operacji Bud et Operacji brutto (z ) Realizowany w okresie od: do: (dzie miesi c rok) (dzie miesi c rok)
I. DANE WNIOSKODAWCY Dane zg aszaj cego: REGON PESEL NIP Adres siedziby /zamieszkania Województwo Powiat Gmina Kod pocztowy Miejscowo Ulica Numer telefonu e- mail Numer faksu Nr domu Osoba uprawniona do reprezentowania zg aszaj cego Imi i nazwisko Stanowisko/Funkcja Osoba do kontaktu Imi i nazwisko Stanowisko/Funkcja Telefon e-mail Adres do korespondencji (poda, je eli jest inny ni adres siedziby/zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowo Ulica Nr domu Numer telefonu Numer faksu Informacje o profilu dzia alno ci strona 2
II. DANE DOTYCZ CE OPERACJI Priorytety PROW na lata 2014-2020 Priorytet 1: U atwianie transferu wiedzy i innowacji w rolnictwie i le nictwie oraz na obszarach wiejskich Priorytet 2: Zwi kszenie rentowno ci gospodarstw i konkurencyjno Priorytet 3: Wspieranie organizacji cucha ywno ciowego Priorytet 4: Odtwarzanie, ochrona i wzbogacanie ekosystemów Priorytet 5: Promowanie efektywnego gospodarowania zasobami i wspieranie przechodzenia w sektorze rolnym, spo ywczym i le nym na gospodark niskoemisyjn i odporn na zmian klimatu Priorytet 6: Promowanie w czenia spo ecznego, zmniejszenia ubóstwa oraz rozwoju gospodarczego na obszarach wiejskich Cele KSOW na lata 2014-2020 Zwi kszenie udzia u zainteresowanych stron we wdra aniu inicjatyw na rzecz rozwoju obszarów wiejskich Podniesienie jako ci realizacji Programu Informowanie spo ecze stwa i potencjalnych beneficjentów o polityce rozwoju obszarów wiejskich i wsparciu finansowym Promowanie innowacji w rolnictwie, produkcji ywno ci i w le nictwie Aktywizacja mieszka ców wsi na rzecz podejmowania inicjatyw w zakresie rozwoju obszarów wiejskich, w tym kreowania miejsc pracy na terenach wiejskich Rodzaj Dzia ania KSOW w ramach Planu dzia ania KSOW na lata 2014-2020 realizowane w ramach Planu operacyjnego 2014-2015 Dzia ania na rzecz tworzenia sieci kontaktów dla doradców i s b wspieraj cych wdra anie innowacji na obszarach wiejskich Organizacja i udzia w targach, wystawach tematycznych na rzecz prezentacji osi gni i promocji polskiej wsi w kraju i za granic Promocja zrównowa onego rozwoju obszarów wiejskich Wybór: Wybór: Wybór: Zak adane cele realizacji operacji z uwzgl dnieniem priorytetów PROW i celów KSOW strona 3
Uzasadnienie potrzeby realizacji operacji oraz wyboru grupy docelowej Szczegó owe zadania planowane do realizacji w ramach operacji Szczegó owe informacje na temat realizacji operacji TABELA I SZKOLENIE / SEMINARIUM / WARSZTAT / KONFERENCJA / KONGRES / WYJAZD STUDYJNY/ITP. Ilo uczestników: Ramowy program: Zasoby kadrowe niezb dne do realizacji operacji Materia y szkoleniowe lub informacyjno - promocyjne: Wy ywienie: Zakwaterowanie: Transport: strona 4
Ilo i wyposa enie sal: Inne: TABELA II OPERACJA O CHARAKTERZE WYSTAWIENNICZYM (np. targi, stoiska, pokazy) Charakter stoiska / wystawy / targów/itp. Wymagania techniczne Wyposa enie Powierzchnia wystawiennicza Zasoby kadrowe niezb dne do realizacji operacji Inne TABELA III PUBLIKACJA Rodzaj publikacji Konspekt publikacji Parametry techniczne Przygotowanie do druku Nak ad strona 5
Dystrybucja Prawa autorskie Zasoby kadrowe niezb dne do realizacji operacji Inne TABELA IV AUDYCJA, FILM, SPOT Rodzaj Konspekt zawarto ci Minimalne paramenty techniczne Emisja Prawa autorskie Inne III. SPOSÓB INFORMOWANIA O OPERACJI Informowanie o operacji strona 6
IV. SPOSÓB EWALUACJI OPERACJI Sposób ewaluacji operacji V. ZAK ADANE REZULTATY REALIZACJI OPERACJI Zak adane do osi gni cia przez Wnioskodawc wska niki realizacji operacji, w tym tak e efekty d ugofalowe VI. ZA CZNIKI DO WNIOSKU Za czniki do czone do wniosku: Wybór 1. Informacja o partnerach operacji 2. Dokumenty upowa niaj ce osob do reprezentowania zg aszaj cego 3. Zestawienie rzeczowo finansowe operacji 4. Inne Data.. Czytelny podpis zg aszaj cego strona 7
Informacja o partnerach operacji * Za cznik nr 1 Dane partnera 1: Nazwa/Imi i nazwisko Jest zarejestrowanym partnerem KSOW ** TAK NIE Dane partnera 2: Nazwa/ Imi i nazwisko Jest zarejestrowanym partnerem KSOW TAK NIE Dane partnera 3: Nazwa/Imi i nazwisko Jest zarejestrowanym partnerem KSOW TAK NIE * Nale y wype ni dane dla ka dego partnera oraz za czy list intencyjny ** Nale y wstawi X w odpowiednim polu strona 8
Dane partnera 4: Nazwa/Imi i nazwisko Jest zarejestrowanym partnerem KSOW TAK NIE Dane partnera 5: Nazwa/Imi i nazwisko Jest zarejestrowanym partnerem KSOW TAK NIE Podzia zada pomi dzy partnerami operacji: strona 9