UCHWAŁA NR XI/89/2019 RADY GMINY LICHNOWY. z dnia 29 października 2019 r.

Podobne dokumenty
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

projekt UCHWAŁA NR../ /2016 RADY GMINY LICHNOWY z dnia.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR 268/XXXVI/2013 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM STAWIE. z dnia 7 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXVIII/230/2013 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 31 stycznia 2013 r.

Uchwała Nr. /. Rady Gminy.

UCHWAŁA NR VII/44/2015 RADY GMINY LIPUSZ. z dnia 4 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR IV/21/19 RADY GMINY DZIEMIANY. z dnia 23 stycznia 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR VII/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 25 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR V/28/15 RADY GMINY SOŚNO. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XVI RADY GMINY MIŁORADZ. z dnia 25 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 7 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/268/2013 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 27 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR VIII/53/2015 RADY GMINY LIPUSZ. z dnia 28 maja 2015 r.

UCHWAŁA NR IX RADY MIEJSKIEJ W HALINOWIE. z dnia 26 czerwca 2019 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXI/248/13 RADY GMINY KISZKOWO. z dnia 30 grudnia 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH PRZEZ MIESZKAŃCÓW 1

UCHWAŁA NR XIX/114/16 RADY GMINY W KSIĄŻKACH. z dnia 10 czerwca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia r.

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE

UCHWAŁA NR III/29/19 RADY MIASTA KOLNO. z dnia 5 marca 2019 r.

UCHWAŁA NR XXII/141/2013 RADY GMINY ZAKRZEWO z dnia 21 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR VI RADY GMINY MIŁORADZ. z dnia 4 marca 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Białystok, dnia 10 czerwca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VII RADY GMINY ŚNIADOWO. z dnia 7 czerwca 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA TERENIE KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR III/42/2018 RADY GMINY MASŁÓW

UCHWAŁA Nr XXV/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W LUBNIEWICACH z dnia 16 marca 2017 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XVII/92/16 RADY GMINY LUBANIE. z dnia 13 lipca 2016 r.

1. Dzień-Miesiąc- Rok - - (data wypełnienia) Strzelce Opolskie. nowa deklaracja. - - ( data zaistnienia zmiany)

Gorzów Wielkopolski, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 642 UCHWAŁA NR XXV/198/2017 RADY MIEJSKIEJ W LUBNIEWICACH. z dnia 16 marca 2017 r.

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację

UCHWAŁA NR III/14/2013 ZGROMADZENIA CELOWEGO ZWIĄZKU GMIN SGO5. z dnia 4 kwietnia 2013 r.

Lublin, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XIV/88/15 RADY GMINY W BIŁGORAJU. z dnia 26 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOWALE OLECKIE. z dnia 26 marca 2015 r. właściciela nieruchomości

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 0007.XIX RADY GMINY KRZYŻANOWICE. z dnia 24 maja 2016 r.

w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości

UCHWAŁA NR 50/X/2015 RADY GMINY ŁĄCKO. z dnia 3 lipca 2015 r.

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXVII RADY GMINY GÓRZYCA. z dnia 22 marca 2013 r.

Wrocław, dnia 11 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/194/16 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 31 marca 2016 r.

Gdańsk, dnia 6 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/144/2016 RADY GMINY LINIEWO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXIV/207/2013 RADY GMINY SZTUTOWO. z dnia 31 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY OSIEK. z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR XVIII/ 357 /15 RADY MIASTA KROSNA. z dnia 30 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR 401.XL.2013 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 2 lipca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY...

Białystok, dnia 25 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/94/16 RADY GMINY MIELNIK. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Wrocław, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V/38/2015 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 26 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/9/16 ZGROMADZENIA ZWIĄZKU GMIN POWIATU DZIERŻONIOWSKIEGO. z dnia 6 lipca 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Warszawa, dnia 15 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 68/V/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 11 marca 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

Gdańsk, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV-197/2015 RADY MIEJSKIEJ W LĘBORKU. z dnia 18 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR III/22/2014 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR 43/VII/2015. z dnia 30 czerwca 2015 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej

UCHWAŁA NR III/19/14 RADY MIEJSKIEJ RADZYNIA CHEŁMIŃSKIEGO. z dnia 30 grudnia 2014 r.

UCHWAŁA NR 85/15 RADY MIEJSKIEJ W STRZEGOMIU. z dnia 26 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXII/253/2016 RADY GMINY WEJHEROWO. z dnia 7 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIX/199/13 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 12 kwietnia 2013 r.

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XLVIII/307/18 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 26 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XIX/150/2016 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 18 sierpnia 2016 r.

Burmistrz Brzeska, ul. Głowackiego 51, Brzesko

UCHWAŁA NR XXXVIII/258/14 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 31 stycznia 2014 r.

UCHWAŁA NR XXIV/147/2016 RADY MIASTA GOLUBIA-DOBRZYNIA. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR IX/ /2015 RADY GMINY GNIEZNO. z dnia 22 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIELCU. z dnia... r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XI/89/2019 RADY GMINY LICHNOWY z dnia 29 października 2019 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1 i art.41 ust.1 ustawy z 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (j.t. Dz.U. z 2019 r. poz. 506 z późn. zm.) w zw. z art. 6m i 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz. U. z 2019 poz. 2010) Rada Gminy Lichnowy uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Lichnowy, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2. 1. Właściciele nieruchomości zobowiązani są złożyć w Urzędzie Gminy Lichnowy, przy ul. Tczewskiej 6, 82-224 Lichnowy deklarację, o której mowa w 1, w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca albo powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. 3. Deklaracje o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi złożone do dnia wejścia w życie niniejszej uchwały zachowują swoją ważność z zastrzeżeniem ust. 2. 4. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 5. W przypadku uchwalenia nowej stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Wójt Gminy Lichnowy zawiadamia właściciela nieruchomości o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wyliczonej jako iloczyn nowej stawki opłaty i danych podanych w deklaracji. W takim przypadku właściciel nieruchomości nie jest obowiązany do złożenia nowej deklaracji i uiszcza opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w wysokości podanej w zawiadomieniu. Zawiadomienie zawiera pouczenie, że stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. 1. Deklarację, o której mowa w 1 składa się w formie pisemnej lub elektronicznej. 3. 2. Dopuszcza się składanie deklaracji w formie elektronicznej w formatach wymienionych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011 r. w sprawie sporządzania i doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych. (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 180). 3. Format elektroniczny deklaracji jest zgodny ze wzorem stanowiącym załącznik do niniejszej uchwały. 4. Deklaracje składane za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej należy składać za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej na platformie epuap. 5. Deklaracja złożona w formie elektronicznej musi być podpisana bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu lub podpisem potwierdzonym Profilem Zaufanym epuap. Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 1

4. Traci moc uchwała nr III/20/2018 Rady Gminy Lichnowy z dnia 28 grudnia 2018r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 5. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Lichnowy. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2020 roku. Przewodnicząca Rady Gminy Lichnowy Anna Grunau Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 2

Załącznik do uchwały Nr XI/89/2019 Rady Gminy Lichnowy z dnia 29 października 2019 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Załącznik do Uchwały XI/89/2019 Rady Gminy Lichnowy z dnia 29 października 2019r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi POLA BIAŁE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NNIEBIESKIM KOLOREM. Dzień-Miesiąc-Rok 1. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz. U. z 2018r poz. 1454 z późn. zm.). Składający: Właściciel nieruchomości, w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach #. Termin składania: w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub postania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. DZIAŁ A - DANE OGÓLNE A.1. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Wójt Gminy Lichnowy, ul. Tczewska 6, 82-224 Lichnowy, deklarację można również złożyć z wykorzystaniem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej epuap A.2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 2. złożenie deklaracji 3. korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ) Dla każdej nieruchomości należy odrębnie wypełnić deklarację A.3. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) 4. Właściciel nieruchomości 5. Współwłaściciel 6. Użytkownik wieczysty 7. Zarządca nieruchomości wspólnej 8. Najemca, dzierżawca 9. Wspólnota mieszkaniowa 10. Inny podmiot władający nieruchomością (jaki).. A.4. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY/PODMIOTU SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ A.4.1. Osoba fizyczna (osoba składająca deklarację) 11. Nazwisko i Imię 12. NIP/PESEL 13. Miejscowość 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Nr telefonu 18. Adres e-mail A.4.1. 1 Osoba fizyczna (współmałżonek, współwłaściciel) Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 1

19. Nazwisko i Imię 20. NIP/PESEL 21. Miejscowość 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu 25. Nr telefonu 26. Adres e-mail Właściciel nieruchomości rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli obowiązek składania deklaracji może jednocześnie dotyczyć kilku, obowiązany do złożenia deklaracji jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością. W takim przypadku podmioty te, mogą w drodze umowy zawartej w formie pisemnej, wskazać podmiot obowiązany do złożenia deklaracji. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową. Osoba, której służy spółdzielcze prawo do lokalu, lub osoba faktycznie zamieszkująca lokal należący do spółdzielni mieszkaniowej nie jest obowiązana do wykonywania obowiązków właściciela nieruchomości, w zakresie składania deklaracji. A.4.2. Pozostałe podmioty 27. Nazwa skrócona 28. Nr KRS/NIP 29. Miejscowość 30. Ulica 31. Nr domu, Nr lokalu 32. Nr telefonu, 33. Adres email A.4.2.1 Osoby upoważnione do reprezentowania # Imię i Nazwisko 34. Imię i Nazwisko 35. Sposób reprezentacji # 36. A.4.2.2. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z A.4. 37. Kraj 38. Miejscowość, Kod pocztowy 39. Ulica 40. Nr domu 41. Nr lokalu A.5. RODZAJ I ADRES NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne # Rodzaj nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat) 42. zabudowa jednorodzinna to jest budynek mieszkalny jednorodzinny bądź zespól takich budynków, wraz z przeznaczonymi dla potrzeb mieszkających w nich osób budynkami garażowymi i gospodarczymi; Należy wypełnić dział B, dział C, dział G 43. zabudowa wielorodzinna to jest budynek mieszkalny zawierający więcej niż dwa lokale mieszkalne bądź zespół takich budynków; Należy wypełnić dział B, dział C, dział G 44. nieruchomość mieszana to jest nieruchomość, która w części jest wykorzystywana do celów użytkowych, a w części użytkowana do celów mieszkalnych; Należy wypełnić dział B, dział C, dział D, dział E, dział F, dział G 45. nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy jest to nieruchomość użytkowa (na przykład wykorzystywana do prowadzenia działalności gospodarczej) lub inna nieruchomość, na której powstają odpady komunalne, a na której nie zamieszkują mieszkańcy; Należy wypełnić dział D, dział E oraz dział G A.5.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA 46. Miejscowość, Kod pocztowy 47. Ulica 48 Nr. domu 49. Nr lokalu Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 2

DZIAŁ B - DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI DLA NIERUCHOMOŚCI NA, KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH w części mieszkalnej B.1. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW POPIÓŁ I BIOODPADY 50. Deklaruję selektywne zbieranie popiołów 51. Jestem właścicielem nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym, kompostującym bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym. Przedmiotowa informacja stanowi podstawę do częściowego zwolnienia z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości, który złożył informację: 1) nie posiada kompostownika przydomowego lub 2) nie kompostuje bioodpadów stanowiących odpady komunalne w kompostowniku przydomowym, lub 3) uniemożliwia wójtowi, lub upoważnionej przez niego osobie dokonanie oględzin nieruchomości, w celu weryfikacji zgodności informacji ze stanem faktycznym wójt stwierdza, w drodze decyzji, utratę prawa do zwolnienia. Utrata prawa do zwolnienia następuje od pierwszego dnia miesiąca, w którym stwierdzono wystąpienie co najmniej jednej z powyższych przesłanek. Ponowne skorzystanie ze zwolnienia, może nastąpić nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od dnia, w którym decyzja o utracie prawa do tego zwolnienia stała się ostateczna, i wymaga złożenia nowej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 52. Czytelny podpis właściciela nieruchomości (w przypadku zaznaczenia poz. 51.) Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania. W przypadku pełnomocnictwa ogólnego lub szczególnego pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone z niniejszą deklaracją w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu z uiszczoną opłatą skarbową (17,00 zł). Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne. Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 50. Deklaruję selektywne zbieranie popiołów 51. Jestem właścicielem nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym, kompostującym bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym. Przedmiotowa informacja stanowi podstawę do częściowego zwolnienia z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości, który złożył informację: 1) nie posiada kompostownika przydomowego lub 2) nie kompostuje bioodpadów stanowiących odpady komunalne w kompostowniku przydomowym, lub 3) uniemożliwia wójtowi, lub upoważnionej przez niego osobie dokonanie oględzin nieruchomości, w celu weryfikacji zgodności informacji ze stanem faktycznym wójt stwierdza, w drodze decyzji, utratę prawa do zwolnienia. Utrata prawa do zwolnienia następuje od pierwszego dnia miesiąca, w którym stwierdzono wystąpienie co najmniej jednej z powyższych przesłanek. Ponowne skorzystanie ze zwolnienia, może nastąpić nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy od dnia, w którym decyzja o utracie prawa do tego zwolnienia stała się ostateczna, i wymaga złożenia nowej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 3

52. Czytelny podpis właściciela nieruchomości (w przypadku zaznaczenia poz. 51.) DZIAŁ C - OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH w części mieszkalnej C.1. Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami, które zbierane i odbierane są w sposób selektywny Liczba mieszkańców, zamieszkująca daną nieruchomość 54. 53. 22,00 zł miesięcznie za jednego mieszkańca C.2. Zwolnienie z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dotyczy właścicieli nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym, kompostującym bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym, który złożyli informację w poz. B.1. (poz. 51., 52.) 55. 2,00 zł miesięcznie za jednego mieszkańca Wysokość zwolnienia z opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (poz. 54. x poz. 55.) 56. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi - stawka opłaty (poz. 53.) x liczba mieszkańców (poz. 54.) W przypadku przysługującego zwolnienia z C.2. (poz. 55.) stawka opłaty pomniejszona o poz. 56. ((poz. 53. x poz. 54.) poz. 56.) 57. zł/ miesiąc DZIAŁ D - DANE DOTYCZĄCE GOSPODAROWANIA ODPADAMI - DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI NA, KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH w części użytkowej D.1. PRZYSTĄPIENIE DO ZORGANIZOWANEGO PRZEZ GMINĘ SYSTEMU GOSPODAROWANIA ODPADAMI KOMUNALNYMI Na podstawie art. 6c ust. 2 c ustawy z dnia z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz. U. z 2018r poz. 1454 z późn. zm.) jako właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, deklaruję przystąpienie do zorganizowanego przez gminę systemu gospodarowania odpadami komunalnymi. 58. Czytelny podpis właściciela nieruchomości (dot. właścicieli nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy) D.2. LICZBA I RODZAJE NIERUCHOMOŚCI Liczba lokali użytkowych 59. (wpisać liczbę lokali użytkowych np.: 2 lokale) Rodzaj nieruchomości/lokalu użytkowego 60. (np. hotel, lokal gastronomiczny, szkoła, itp.) Wielkość nieruchomości/lokalu użytkowego (m2) 61. Liczba zatrudnionych osób w nieruchomości/lokalu użytkowym lub 62. liczba użytkowników nieruchomości/lokalu użytkowego Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 4

DZIAŁ E - OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- DOTYCZY NIERUCHOMOŚCI NA, KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY ORAZ NIERUCHOMOŚCI MIESZANYCH w części użytkowej Opłata za odbieranie i zagospodarowanie odpadami Wielkość pojemników komunalnymi, które zbierane i odbierane są w sposób selektywny dla poszczególnych wielkości pojemników 63. Liczba pojemników odbierana miesięcznie w zamian za uiszczoną opłatę 64. Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami 110/120 l 20,00 zł 240 l 40,00 zł 1100 l 54,00 zł Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi suma opłat za odbieranie odpadów komunalnych z nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy Suma opłat Suma iloczynów (poz. 63 x poz. 64 ) 65. zł/ miesiąc DZIAŁ F - OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- DOTYCZY CZĘŚCI MIESZKALNEJ I UŻYTKOWEJ -ŁĄCZNIE 66. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi - suma opłat za część mieszkalną nieruchomości i część użytkową nieruchomości (suma poz. 57 i 65) DZIAŁ G - OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. 67. Data 68. Czytelny podpis zł/ miesiąc 69. Czytelny podpis (współmałżonek, współwłaściciel) (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) POUCZENIE W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty albo wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U.z 2019 r. poz. 1438 z późn. zm.). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Właściciel nieruchomości nie może złożyć deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za okres wsteczny, z wyjątkiem przypadku gdy złoży nową deklarację zmniejszającą wysokość w związku ze śmiercią mieszkańca w terminie do 6 miesięcy od dnia tego zdarzenia. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. Klauzula informacyjna dot. przetwarzania danych osobowych na podstawie obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych ( przetwarzanych w związku z ustawą z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa) Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (RODO) podajemy poniższe informacje dotyczące przetwarzania danych Pani/Pana danych osobowych 1.Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Lichnowy jest Wójt Gminy Lichnowy, z siedzibą przy ul. Tczewskiej 6 82-224 Lichnowy, Tel. 55 271-27-23, e-mail sekretariat@lichnowy.pl Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 5

2.W sprawach związanych z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych oraz przysługującymi Pani/Panu w związku z tym uprawnieniami można kontaktować się z wyznaczonym w Urzędzie Gminy Lichnowy Inspektorem Ochrony Danych Osobowych. Dane kontaktowe Inspektora: adres e-mail: iod@lichnowy.pl 3.Administrator przetwarza Pani/Pana dane osobowe w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze wynikającego z ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach polegającego na nałożeniu na osoby fizyczne - właścicieli nieruchomości ( w rozumieniu cytowanej ustawy) położnych na terenie gminy opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Administrator przetwarza Pani/Pana dane także w celu prowadzenia ewentualnego postępowaniu w sprawie umorzenia, rozłożenia na raty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa. 4.Podstawą prawną przetwarzania Pani/a danych osobowych jest art.6 ust.1 lit.c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych RODO, a także ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa. 5.Administrator danych osobowych udostępnia Pani/Pana dane osobowe podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa oraz na podstawie umowy powierzenia danych osobowych podmiotowi świadczącemu usługę odbioru odpadów z poszczególnych nieruchomości na terenie gminy. 6.Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania dla jakich zostały zebrane, a następnie przez okres wynikający z kategorii archiwalnej dokumentacji, określonej w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych tzn. 10 pełnych lat kalendarzowych licząc od 1 stycznia roku następnego po utracie przez dokumentację praktycznego znaczenia dla potrzeb urzędu i celów kontrolnych. 7.W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługuje Pani/Panu: 1.prawo do dostępu do treści danych osobowych, 2.prawo do żądania sprostowania (poprawiana) danych osobowych, 3.prawo do żądania usunięcia danych, 4.prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych, 5.prawo do przenoszenia danych, 6.prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. hw przypadku, gdy uzna Pani/Pan, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r., przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych Urzędu Ochrony Danych Osobowych. ipodanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym i w tym zakresie ich podanie ma charakter obowiązkowy. Pani/Pana dane nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. H. ADNOTACJE ORGANU Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 6

UZASADNIENIE Zgodnie z art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz. U. z 2018r poz. 1454 z późn. zm.) rada gminy, uwzględniając konieczność zapewnienia prawidłowego obliczenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ułatwienia składania deklaracji, określi, w drodze uchwały stanowiącej akt prawa miejscowego: 1) wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, z uwzględnieniem art. 6m ust. 1a i 1b, obejmujący objaśnienia dotyczące sposobu jej wypełnienia, informacje wskazane w art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) oraz pouczenie, że deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego; uchwała zawiera także informację o terminach i miejscu składania deklaracji; 2) warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej, w szczególności: a) ich format elektroniczny oraz układ informacji i powiązań między nimi zgodnie z przepisami o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, b) sposób ich przesyłania za pomocą środków komunikacji elektronicznej, c) rodzaje podpisu elektronicznego, którym powinny być opatrzone. 2. Rada gminy w uchwale, o której mowa w ust. 1, może określić wykaz dokumentów potwierdzających dane zawarte w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Zmiana wzoru deklaracji związana jest ze zmianą stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz nowelizacją ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach z dnia 19 lipca 2019r., która wprowadziła obowiązek zwolnień z części opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi, kompostujących bioodpady stanowiące odpady komunalne w kompostowniku przydomowym, proporcjonalnie do zmniejszenia kosztów gospodarowania odpadami komunalnymi z gospodarstw domowych. Informacje dotyczące posiadania kompostownika przydomowego i kompostowania w nim bioodpadów stanowiących odpady komunalne należy uwzględnić we wzorze deklaracji. Id: 00AC23FB-A186-43DB-B44A-38B7D086DF35. Podpisany Strona 1