Zdzisława WRZOSEK, Łukasz PAWIK Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu PSYCHOFIZYCZNE ASPEKTY LECZE- NIA NIERÓWNEJ DŁUGOŚCI KOŃCZYN DOLNYCH Słowa kluczowe: nierówna długość kończyn, psychologia, metoda Ilizarowa Key words: unequal limb length, psychology, Ilizarow method Streszczenie Nierówna długość kończyn dolnych jest zjawiskiem częstym i dla chorych może stanowić problem kosmetyczny, jednak z punktu widzenia patologicznych następstw bliższych bądź dalszych jest to również problem czynnościowy. Doboru odpowiedniej metody zawsze dokonuje się indywidualnie, w zależności od celu leczenia. Sposoby leczenia nierównej długości kończyn dolnych stosowane są u dzieci oraz osób w młodym wieku i niestety rzadko bierze się pod uwagę wpływ podjętej terapii na psychikę chorego. W przypadku egalizacji kończyn dolnych, największe problemy psychologiczne występują podczas wydłużania kończyn metodą Ilizarowa a sama osteogeneza dystrakcyjna, mimo akceptacji świata lekarskiego oraz pacjentów, obarczona jest dużą ilością powikłań. PSYCHO-PHYSICAL ASPECTS OF CURING UNEQUAL LENGTH OF LOWER LIMBS Summary Unequal length of lower limbs is a frequent phenomenon and it may be a cosmetic problem for a patient. However, it might be also an active problem when it goes about pathologic all after- effects. The appropriate method is always chosen individually and it depends on the aim of treatment. Curing lower limbs of unequal length is used while curing children and adolescents. Unfortunately, the influence of the chosen therapy on the patient s psyche is hardly rare taken into consideration. While operating lower limbs, the biggest psychological problems appears when Ilizarow method is used. On the other hand, distractive osteogenesis is connected with plenty of consequences in spite of being accepted by the doctors and patients. Nierówna długość kończyn dolnych - anisomelia jest zjawiskiem stosunkowo częstym. Dla niektórych chorych to jedynie problem kosmetyczny, jednak z punktu widzenia możliwych, patologicznych następstw jest to również problem czynnościowy, zaburzającym funkcję kończyn dolnych, a w konsekwencji statykę i dynamikę całego ciała. Rzeczywista nierówność kończyn dolnych w ponad 90% wynika ze skrócenia jednej kończyny, osoby z wydłużoną kończyny stanowią około 10% przypadków, dlatego tak ważna jest prawidłowa diagnoza i rozpoznawanie rzeczywistych nierówności kończyn oraz ich odróżnianie od nierówności funkcjonalnej. Doboru odpowiedniej metody zawsze dokonuje się indywidualnie, w zależności od celu leczenia. Nie zawsze celem tym jest egalizacja kończyn dolnych, czasami korzystniejsze jest zachowanie pewnego skrócenia, co ułatwia chodzenie np. w przypadku sztywności stawów biodrowych lub kolanowych. Dla lekarza najważniejsza jest poprawa funkcji kończyny i eliminacja zjawisk patologicznych. Niestety rzadko bierze się również pod uwagę wpływ podjętego leczenia na psychikę chorego, mimo że teoretycznie jest on znany i doceniany[1]. Metody leczenia nierównej długości kończyn dolnych stosowane są najczęściej u dzieci i osób w okresie dorastania. W tym czasie charakter człowieka, oraz jego osobowość nie są jeszcze w pełni ukształtowane. W przypadku egalizacji kończyn dolnych, największe problemy psychologiczne występują podczas wydłużania kończyn metodą Ilizarowa. Czynniki powodujące to zjawisko z jednej strony
związane są z długim okresem leczenia, rodzajem uszkodzenia narządu ruchu czy też rodzajem aparatu, który czasami staje się główną przyczyną dyskomfortu psychicznego. Z drugiej zaś strony związane są szczególnie z osobowością pacjenta i jego podejściem do celowości podjętego leczenia[2]. Podczas leczenia wrodzonych skrótów czy zniekształceń decyzję o leczeniu tą metodą można podjąć nawet kilka lat wcześniej, a poinformowanie chorego oraz jego opiekunów z wyprzedzeniem o tym fakcie, staje się priorytetem. Z punktu widzenia psychologicznego ważna jest etiologia schorzenia. Dla dziecka, które od wczesnego okresu życia stosowało ortezę, mogła stać się ona częścią ciała. Dużo lepiej leczeniu poddają się osoby, u których motywacja do poprawy funkcji jest najważniejsza. Takie zjawisko występuje w przypadku hipoplazji kończyny - dziecko uczy się nowych umiejętności czy też u chorych leczonych z powodu niedoboru wzrostu gdzie celem jest większa wysokość ciała. Problemy psychologiczne w leczeniu metodą Ilizarowa możemy podzielić na 4 grupy uzależnione od: 1) wieku pacjenta, 2) podejścia psychologicznego opiekunów, 3) czasu hospitalizacji i leczenia, 4) techniki znieczulenia, techniki operacyjnej i rehabilitacji [3]. Wiek pacjenta staje się podstawowym kryterium leczenia. W fazie wczesnego dzieciństwa do 7 roku życia czyli podczas rozwoju i ukształtowania osobowości człowieka, metoda Ilizarowa jest przeciwwskazana. Głównie dlatego, że u małych pacjentów występuje lęk oraz mechanizmy wyparcia się oraz identyfikacja lekarza z agresorem. Zasada ta jest jednak coraz powszechniej łamana, ponieważ w obecnych czasach rozszerzają się wskazania do leczenia rekonstrukcyjnego takich wad, jak np. wrodzony brak kości piszczelowej i strzałkowej. Według Paley a wydłużanie kończyn dolnych można prowadzić nawet u bardzo małych dzieci i nie daje to złych efektów. Pamiętać jednak należy, żeby wydłużanie realizować wieloetapowo z ominięciem 4-6 roku życia. Odmienny problem stanowią dorośli z ukształtowaną już osobowością. U takich chorych, należy sprawdzić determinację co do leczenia, poprzez kontakt z osobami w trakcie leczenia. Czasami pojawia się problem konfliktu oczekiwań z rzeczywistością co często staje się przyczyną rezygnacji z wyznaczonych celów. Rodzice bądź opiekunowie często godzą się na leczenie rekonstrukcyjne i wtedy w opinii dzieci są im najbardziej potrzebni podczas leczenia. Z tego powodu opiekunowie, rodzice zawsze proszeni są o kontakt z psychologiem, w celu poinformowania ich o możliwych kłopotach w kontakcie dziecka z rodzeństwem, otoczeniem oraz nimi. Często rodzice zakładają że leczenie odbywać się będzie tylko w szpitalu i z obawą podchodzą do powrotu dziecka do domu. W tym czasie duża rolę odgrywa zespół medyczny, który musi dać opiekunom zapewnienie opieki psychologicznej, pielęgniarskiej oraz możliwość kontroli lekarskich, aby wzmocnić poczucie bezpieczeństwa [4]. U dzieci negatywny wpływ na psychikę ma także ból spowodowany techniką operacji bądź znieczuleniem czy czasami nawet samą rehabilitacją. W wyniku tych doniesień, leczenie w każdym etapie powinno być bezbolesne. A prawidłowe wykonanie rehabilitacji warunkuje pokonanie strachu przed używaniem kończyny i bólem [5]. Wśród dzieci hospitalizowanych dłuższy okres czasu, istniał wzrost występowania w późniejszym czasie nerwicy, depresji, poczucia winy czy nawet nieustępliwości i uzależnienia, które już nawet w początkowych etapach leczenia objawiały się częstymi konfliktami z personelem szpitala [2]. W likwidacji wszystkich psychologicznych problemów przedstawionych powyżej, leczący musi przestrzegać podstawowych zasad: 1) wyodrębnić chorych, których rodzaj osobowości może wpłynąć na przebieg leczenia, 2) w szczególnych przypadkach skierować chorego na badania psychologiczne, 3) nie kwalifikować chorego na podstawie tylko jednego badania, 4) przekazać rzetelną informację na temat metody leczenia opiekunom, 5) przed operacją oraz podczas leczenia pomóc w przełamaniu strachu, co umożliwi sprawniejszą rehabilitację. Poza powyżej wspomnianymi aspektami natury psychicznej, istnieje realne zagrożenie pojawienia się wczesnych i odległych następstw tej patologii. Rodzaje tych następstw uzależnione są od etiologii, patogenezy a także wieku w którym pojawił się skrót kończyny. W XXI wieku najczęstszym czynnikiem etiologicznym, który powoduje skrócenie kończyny są zmiany wrodzone. Stanowią one 40% całości zmian, w dalszej kolejności przyczyną skrócenia mogą by zmiany rozwojowe i guzopodobne układu kostnego, złamania trzonów kości długich, schorzenia układu nerwowo - mięśniowego, schorzenia okresu dziecięcego i młodzieńczego szczególnie stawu biodrowego oraz zmiany, które prowadzą do uszkodzenia chrząstki wzrostowej w wyniku procesów zapalnych lub urazu. Natomiast wśród zmian powodujących wydłużenie kończyny
najczęściej wymienia się, szczególnie te związane z anomaliami naczyniowymi. Do przyspieszenia wzrostu kości na skutek pobudzenia chrząstki wzrostowej może dojść na skutek procesów zapalnych lub urazu, nawet zabiegu operacyjnego takiego jak osteotomia, pobranie przeszczepów kostnych czy stosowanie wyciągu bezpośredniego[6]. Właściwe rozpoznanie przyczyn nierówności kończyn jest najważniejszym czynnikiem warunkującym wybór metody leczenia jak i czasu jej rozpoczęcia. Poznanie etiologii skrócenia kończyny pozwala na ocenę charakteru wzrostu kończyny skróconej i prognozę jej tempa oraz przewidywanie ewentualnych trudności czy powikłań, które mogą pojawić się w trakcie procesu wydłużania kończyny[7,8]. W przypadku skrócenia bądź wydłużenia kończyny dochodzi do zjawiska kompensacji. Możliwości kompensacyjne świadczą o wartości biologicznej organizmu, zaś sama kompensacja to nic innego, jak zdolność całkowitego lub częściowego wyrównania skutków działania czynników szkodliwych. Zjawisko to występuje samorzutnie i samoistnie, w przypadku uszkodzeń narządu, gdy zmniejsza się zakres wykonywania ważnych czynności. Jeśli jest niekontrolowana przez człowieka tzw. kompensacja niesterowana, powoduje patologiczne wzorce ruchowe. Zjawiskiem prawidłowym, takim które daje pacjentowi duże szanse na zastąpienie zaburzonych funkcji przez inne, jest kompensacja sterowana, uzyskiwana poprzez terapię czy naukę nowych wzorców ruchowych. Pojawienie tego typu kompensacji, zawsze jest łatwiejsze u osób młodych i daje pozytywne efekty. W warunkach dynamicznych polega na zastąpieniu pracy mięśni osłabionych, pracą innych mięśni, które występują w sąsiedztwie i działają synergistycznie. Natomiast w warunkach statycznych kompensacja dotyczy szczególnie zgięć osiowych kręgosłupa, kończyn dolnych albo skrócenia jednej z kończyn. To wyraz odruchu posturalnego, który poprzez przesunięcie środka ciężkości ponad czworobok podparcia zapewnia pionowe ustawienie ciała. Dysfunkcje układu ruchu, które mają swoją pierwotną przyczynę w patologicznej pracy kończyn dolnych czy miednicy, zawsze znajdują swoje odbicie również w kompensacyjnej pracy kończyn górnych oraz górnej części tułowia. Mechanizmami kompensacji, które występują w przypadku skrócenia kończyny dolnej są: 1) wydłużenie kończyny krótszej przez końskie ustawienie stopy, 2) dostosowanie ustawienia miednicy do długości kończyn poprzez skośne jej ustawienie, 3) czynnościowe skrócenie kończyny dłuższej przez zgięcie jej w stawie kolanowym i biodrowym lub przez przeprost kolana, 4) supinacja stopy krótszej kończyny, pronacja stopy dłuższej kończyny dolnej, 5) funkcjonalna skolioza lędźwiowa. W przypadku nierówności kończyn dolnych w granicach do 3 cm, kompensacją jest przede wszystkim skośne ustawienie miednicy, które nie powoduje utykania. Występujące dodatkowo ustawienie kończyny krótszej w odwiedzeniu i przeproście w stawie biodrowym pozwala na jej względne wydłużenie, natomiast wysunięcie kolca biodrowego przedniego górnego do przodu po stronie kończyny skróconej, świadczy o tendencji miednicy do rotacji. W kręgosłupie powstają statyczne boczne skrzywienia, które najczęściej skierowane są w stronę kończyny krótszej. Jeśli zachowana jest elastyczność kręgosłupa, może dojść do kompensacji skrzywienia bocznego odcinka lędźwiowego poprzez, wytworzenie mniej widocznego skrzywienia bocznego skierowanego w przeciwną stronę w części piersiowej kręgosłupa. Im większe jest skrócenie kończyny, tym bardziej patologia chodu nasila się. Mimo, iż czas obciążania obu kończyn jest taki sam utrwalają się patologiczne efekty. Chory wyrównuje skróconą kończynę stawiając stopę na palcach, oraz zginając staw biodrowy i kolanowy kończyny dłuższej. Taki mechanizm powoduje utrwalenie przykurczu zgięciowego w stawach kończyny wydłużonej, patologiczne oddziaływanie momentów sił na te stawy oraz zwiększona czynność mięśni, która jest proporcjonalna do wielkości różnicy długości kończyn. Podczas lokomocji pacjent wyraźnie utyka, co jest zjawiskiem charakterystycznym, bowiem czas obciążania kończyn nie ulega zmianie. Chód jest utykający, niesymetryczny, występujący wspólnie z pochyleniem tułowia na stronę kończyny krótszej. W przypadku wyraźnych skrótów kończyny dolnej, coraz wyraźniejsze stają się oscylacje miednicy i tułowia. Objawy nasilają się podczas szybkiej lokomocji (bieg), w płaszczyźnie czołowej miednica oscyluje w większym stopniu po stronie skrócenia, zaś barki przechylają się bardziej ku stronie przeciwnej. Z powodu istniejącego skrócenia kończyny dolnej oraz spowodowanej tym schorzeniem kompensacji, u dziecka w ekstremalnych sytuacjach może pojawić się koślawość szyjki kości udowej, niezborność stawu biodrowego czy nawet podwichnięcie stawu biodrowego kończyny dłuższej. Osoby dorosłe mają skłonności do dyskopatii oraz zmian zwyrodnieniowo zniekształcających części lędźwiowej kręgosłupa oraz stawów biodrowych.
Z punktu widzenia układu mięśniowego możemy zaobserwować wzmożone napięcie pasma biodrowo - piszczelowego oraz mięśni odwodzicieli. Powoduje to bolesność okolicy krętarza większego. Skrócenie kończyny wpływa na napięcie mięśni posturalnych powodując ich wzmożone napięcie, a co za tym idzie przesuniecie środka ciężkości. Stanowi to podstawowy czynnik zaburzający dynamikę chodu, ponieważ organizm musi zwiększyć wydatek energetyczny na utrzymanie równowagi, zarówno statycznej jak i dynamicznej ciała. Dochodzi do niefizjologicznego ustawienia kończyn dolnych, miednicy, asymetrii ustawienia stawów stępu i stawów kolanowych. Wyżej wymienione patologie, są przyczyną przeciążeń układu ruchu co nie pozostaje bez wpływu na postawę ciała. Dla profilaktyki wad postawy, dobór odpowiedniej metody leczenia nierówności kończyn jest uzależniony od etiologii schorzenia, wielkości skrócenia spodziewanego po zakończeniu wzrostu, możliwości kompensacyjnych chorego i jego wieku oraz jego indywidualnych oczekiwań. W przypadku leczenia niewielkich nierówności najbardziej rozpowszechnioną oraz najprostszą metodą jest wyrównanie skrócenia wkładką. Niestety podczas jej stosowania pojawia się problem funkcjonalny, związany ze sztywnością podeszwy. Jeśli nierówność jest mniejsza niż 2 cm, stosowanie wyrównania można ograniczyć tylko do wkładki pod piętę, natomiast gdy wada jest poważniejsza zalecane jest stosowanie wyrównania koturnowego, które zapobiega patologicznemu, końskiemu ustawieniu stopy. Stosowanie takiego rodzaju wyrównania może stać się niebezpieczne i uciążliwe dla chorego, z powodu trudności w kontrolowaniu stawu skokowego, a co za tym idzie zwiększenia występowania skręceń w obrębie stopy. Coraz częściej pacjenci odchodzą od tego typu leczenia i skłaniają się do wyboru metod leczenia operacyjnego. Przemawia za tym zwłaszcza aspekt kosmetyczny, który w dzisiejszych czasach przez wielu pacjentów wymieniany jest jako najważniejszy, jednak z punktu widzenia leczenia nie zawsze jest poprawny. W obecnych czasach, kiedy istnieją perspektywy nowych metod rekonstrukcji kończyn, lekarze nadal często skłaniają się do zabiegów amputacji mocno zdeformowanych części kończyn i stosowania w późniejszych etapach leczenia z wykorzystaniem zaopatrzenia protezowego. Taki rodzaj postępowania pozostaje aktualną metodą leczenia dla wielu chorych z dużym skróceniem kończyn dolnych, które pozwala uzyskać u chorych pozytywne wyniki funkcjonalne. Niestety nowe metody często są długotrwałe, uciążliwe i często nie przynoszą efektów oczekiwanych przez pacjenta a decyzja o amputacji jest niekiedy najlepszym rozwiązaniem. W leczeniu operacyjnym nierówności kończyn dolnych występują dwie możliwości postępowania: wydłużenie krótszej kończyny bądź skrócenie dłuższej. Ta druga metoda postępowania, ma dzisiaj coraz mniejsze grono zwolenników i wykorzystywana jest już tylko do egalizacji skrótu, który nie przekracza 5 cm. Polega na podkrętarzowym skróceniu kości udowej. Do drugiej metody zaliczyć można także hamowanie wzrostu kończyny dłuższej, w obrębie stawu kolanowego dokonywane przez operacyjne zablokowanie chrząstek wzrostowych. Wadą tej metody jest trudność w przewidywaniu efektów leczenia, mimo że obciążona jest ona niewielkim ryzykiem powikłań. Często pojawia się niebezpieczeństwo, zbyt szybkiego bądź wolnego wzrostu kończyny oraz ograniczenie wskazań do chorych rosnących. Stan rozwoju metod leczenia w dzisiejszych czasach, polegający na wydłużaniu krótszej kończyny, jest korzystniejszy głównie dlatego że istnieje możliwość jednoczesnej korekcji zniekształceń krótszej kończyny. Głównym wskazaniem do leczenia operacyjnego, poprzez wydłużenie kończyny jest skrót powyżej 3 cm. Wada ta wymaga wyrównania butem ortopedycznym, ponieważ istotnie zaburza chód kończyny. Wśród operacyjnych metod wydłużających kończynę wyróżnia się 3 główne metody: 1) stymulacja czynności chrząstek nasadowych bliższej przynasady piszczeli oraz dalszej nasady kości udowej co powoduje pobudzanie wzrostu krótszej kończyny, 2) przecięcie kości osteotomem i jej mechaniczne, jednoczasowe rozciągnięcie, 3) stopniowe wydłużanie kości po wykonaniu otwartej lub przezskórnej osteotomii albo bez przecięcia kości poprzez mechaniczne rozciągnięcie kości w obrębie chrząstki. Dwie pierwsze metody wydłużania kończyn, naznaczone są dużym ryzykiem spowodowania wtórnych zniekształceń zdrowego stawu kolanowego. Związane jest to z przede wszystkim z błędami technicznymi operacji czy też zakażeniem rany operacyjnej. W celu minimalizacji uszkodzeń kości i przyległych do niej tkanek, wprowadzono technikę przezskórnej osteotomii. Zabieg tego rodzaju powodował ochronę unaczynienia oraz okostnej i pozwalał na uzyskanie regeneratu, który powstawał szybciej i miał lepszą jakość w szparze dystakcyjnej wydłużonego odcinka. Wyróżniamy dwa sposoby wydłużania kończyn poprzez przeskórną osteotomię. Metoda Ili-
zarowa została rozpowszechniona na świecie dopiero w połowie lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku, ale jest ona najbardziej popularna. W zależności od miejsca przecięcia kości podczas osteogenezy dystakcyjnej, autor osteotomię na poziomie trzonu nazwał kortykotomią, natomiast na poziomie przynasady kompaktotomią. Okres ten został nazwany przez Ilizarowa okresem dystrakcji. Po zabiegu operacyjnym przystępuje się do rozciągania odłamów, tzw. okres rozciągania. Dokonywane jest to za pomocą śrub, które będąc elementem stabilizatora zewnętrznego, powodują równoczesne rozciąganie odłamów kostnych jak i wielopłaszczyznową oraz wielokierunkową korekcję osi kończyny. Ostatnim okresem leczenia tą metodą jest okres stabilizacji, polegający na przebudowie regeneratu kostnego oraz powolnym demontażu stabilizatora zewnętrznego. Metoda Ilizarowa najczęściej stosowana jest u osób w młodym wieku, za optymalny wiek uważa się 11-16 lat. W ortopedii stosowana jest szczególnie w celu: 1) wydłużania kości długich i krótkich wrodzonych lub poamputacyjnych kikutów kończyn, trudnych do zaprotezowania, 2) korekcji osi kończyny, 3) usztywnienia stawów, 4) korekcji deformacji stóp, 5) leczenia niedoboru wzrostu. Zastosowanie metody Ilizarowa w traumatologii odnotować można podczas: 1) przezstawowych, wieloodłamowych i wielomiejscowych złamań kości długich, 2) złamań otwartych z mechanicznym uszkodzeniem tkanek miękkich, 3) złamań powikłanych z poparzeniem jak również z procesem zapalnym 4) w opóźnionych zrostach kostnych czy stawach rzekomych. Osteogeneza dystrakcyjna, mimo akceptacji świata lekarskiego oraz pacjentów, obarczona jest dużą ilością powikłań. Do najczęściej występujących należą m.in.: powierzchowne infekcje wokół implantów, przykurczenia w obrębie sąsiadujących z wydłużanym segmentem stawów, przy wydłużaniu uda ograniczenie zgięcia stawu kolanowego, zaburzenia osi kończyny, przedwczesny zrost regeneratu spowodowany zbyt wolną dystrakcją oraz uszkodzenia naczyń lub nerwów z powodu urazu bezpośredniego w czasie operacji [1]. Wydłużenia do 15% należnej długości kończyny w odniesieniu do strony zdrowej nie nastręczają większych problemów. Sytuacja zmienia się przy większych skróceniach kończyny dolnej, które zazwyczaj w różnym stopniu dotyczą zarówno uda jak i podudzia oraz przebiegają najczęściej ze zniekształceniem osi, co znacznie pogarsza sytuację biomechaniczną chorego. Możliwości egalizacji w obrębie kończyn dolnych to proces trudny i niekiedy trwający długi okres czasu. Stosowanie odpowiedniej techniki wyrównania zależy szczególnie od stopnia zaawansowania wady oraz dostępności środków, jakimi dysponuje lekarz. W przypadku mniejszych nierówności leczenie może okazać się proste i z punktu widzenia pacjenta łatwe do przyjęcia. Jeśli skrót będzie wadą poważniejszą wówczas jedynym sposobem uzyskania korekcji jest metoda operacyjna. Niekiedy jest ona jednak niemożliwa do zrealizowania, ze względu na szereg przeciwwskazań m.in. znaczną destrukcję, niestabilność lub zwichnięcie stawu, zaburzenia czucia czy nawet brak motywacji pacjenta lub rodziny do poddania się zasadom terapii. Wtedy stanowi on duży problem, który mimo tak zaawansowanych metod leczenia stosowanych w obecnych czasach jest niemożliwy do korekcji a co za tym idzie powoduje nieprawidłowe, złe i patologiczne zmiany w organizmie. Przedstawione w doniesieniu zagadnienia w znaczącym stopniu przyczyniają się do zmniejszenia bądź likwidacji problemów natury psychofizycznej, które są nieodłączne u pacjentów dotkniętym omówioną patologią. Literatura: 1. Wall A: Leczenie operacyjne nierówności kończyn. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 1994; supl.1: 10-18. 2. Tarczyńska M, Stefaniak K, Karski T, Osiniak J, Debkiewicz L, Konera W: Zmiany osobowości u dzieci leczonych aparatem Ilizarowa. Polski Merkuriusz Lekarski, 1999; 6 (36): 317-321. 3. Napiontek M, Koczewski P, Shadi M: Psychologiczne aspekty leczenia metodą Ilizarowa. Ortopedia, Traumatologia Rehabilitacja 2002,4 (4): 473-476. 4. Binney V: Coping with leg lengthening. A guide for parents and children. Scheffield Children s Hospital Limb Inequality Service, 1992: 1-12. 5. Lisiński P, Stryła W: Zasady usprawniania leczniczego w przypadkach wydłużania kończyn dolnych. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja,2002; 4 (4): 503-506. 6. Konieczny G, Wrzosek Z: Wczesne i późne następstwa braku egalizacji kończyn dolnych. Postępy Rehabilitacji, 2002; 16(3): 58-59. 7. Wrzosek Z: Problemy rehabilitacji chorych leczonych metodą Ilizarowa. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2002; 4(4), 469-472. 8. Marciniak W: Nierówność kończyn dolnych- etiopatogeneza i następstwa. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 1994,1: 1-9.