ZAŁĄCZNIK NR 2 OGÓLNE WARUNKI UMOWY O UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH PRZEZ AF MEDICA SP. Z O.O. 1 Postanowienia ogólne Niniejsze ogólne warunki umowy (zwane dalej: warunkami umowy ) określają szczegółowe zasady i standardy udzielania świadczeń medycznych (zdrowotnych) przez AF Medica i są integralną częścią umowy o udzielanie świadczeń medycznych dla osób uprawnionych. 2 Definicje 1. AFM - AF Medica Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 02 892 przy ul. Kuropatwy 26a, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000383964, o kapitale zakładowym 50 000,00 zł., REGON 142911071, NIP 951-23-38-557, 2. Zleceniodawca - podmiot będący Stroną umowy z AFM 3. Świadczenia medyczne (zdrowotne) Zakres świadczeń wymienionych w załączniku nr 1 do Umowy 4. Umowa określa umowę zawartą między AFM, a Zleceniodawcą o udzielanie świadczeń zdrowotnych 5. Beneficjenci oznacza osoby zgłoszone przez Zleceniodawcę w umowie, tym samym uprawnione do korzystania ze świadczeń medycznych. Za osoby uprawnione, zgłoszone w ramach wariantu: a) Partnerskiego - przyjmuje się Współmałżonka/Partnera/-kę głównego Beneficjenta, bądź Dziecko (własne lub przysposobione) pozostające na utrzymaniu rodziców do ukończenia 25 roku życia b) Rodzinnego przyjmuje się Współmałżonka/Partnera/-kę i Dzieci (własne bądź przysposobione) pozostające na utrzymaniu rodziców do ukończenia do 25 roku życia Zleceniobiorca wykreśli z listy osób uprawnionych osoby, które ukończyły 25 rok życia w miesiącu następującym po miesiącu urodzin. 6. Karta Pacjenta imienna karta wydana przez AFM.
7. Placówki Partnerskie sieć placówek współpracujących z AFM świadczących usługi na terenie Polski. Szczegółowy wykaz placówek dostępny jest na stronie www.afmedica.pl 3 Organizacja i standardy świadczeń medycznych 1. Świadczenia w ramach zawartej Umowy wykonywane będą w placówkach wskazanych na stronie: www.af-medica.pl 2. Warunkiem udzielenia świadczenia, zgodnie z przyjętymi standardami dostępności, będzie wcześniejsze uzgodnienie jego terminu poprzez: a) kontakt telefoniczny bądź mailowy: rezerwacja.wizyty@af-medica.pl z Contact Center pod numerem: (22) 300 1 300 3. Beneficjenci mogą korzystać z przysługujących im, w ramach zawartej Umowy, Świadczeń medycznych w dowolnie wybranej przez siebie Placówce partnerskiej spośród wskazanych na stronie: www.afmedica.pl W zakresie zgodnym z listą usług, świadczonych przez wybraną Palcówkę partnerską. 4. Wszystkie konsultacje lekarskie będą realizowane bez konieczności posiadania skierowania. 5. Zabiegi oraz badania laboratoryjne i diagnostyczne realizowane będą na podstawie skierowania od 6. Dostępność terminów do konsultacji i badań lekarskich przy założeniu, że rezerwacji terminu usługi dokonano poprzez całodobowe Contact Center: a) Dostęp do internisty, lekarza rodzinnego lub pediatry w ciągu 24 godzin (w dni robocze) b) Dostęp do specjalistów (okulista, chirurg ogólny, dermatolog, ginekolog, laryngolog, stomatolog) w ciągu 72 godzin (w dni robocze) c) Dostęp do specjalistów (neurolog, kardiolog, ortopeda) - w ciągu 5 dni roboczych d) Dostęp do badań diagnostycznych - w ciągu 5 dni roboczych e) Dostęp do badań laboratoryjnych w ciągu 24 godzin (w dni robocze) f) Dostęp do rehabilitacji - w ciągu 5 dni roboczych 7. Wizyty domowe realizowane będą tylko ze wskazań medycznych, kiedy stan zdrowia Pacjenta uniemożliwia mu przybycie do placówki. O zasadności umówienia takiej wizyty decyduje dyspozytor CC po przeprowadzeniu wywiadu z Pacjentem. 8. Wizyta domowa realizowana będzie w ciągu 6 godzin od momentu ich zgłoszenia do Contact Center i realizowana będzie przez lekarza rodzinnego, chorób wewnętrznych bądź pediatrę. lekarza. 2
9. Wizyta lekarska realizowana będzie na terenie administracyjnym miasta, w którym znajduje się Placówka medyczna. Wykaz, w których realizowane są wizyty domowe znajduje się na stronie: www.af-medica.pl 10. Porada w ramach wizyty domowej obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe lekarskie, a w sytuacji istnienia wskazań medycznych dodatkowo: wystawienie skierowania na badania dodatkowe, wystawienie skierowania do szpitala, wystawienie recepty, wystawienie zwolnienia lekarskiego. 4 Dokumentacja medyczna 1. Dokumentację medyczną Świadczeń medycznych udzielanych na mocy Umowy na rzecz Osób Uprawnionych prowadzi AF Medica Sp. z o.o. bądź Placówki partnerskie w których świadczenia te zostały zrealizowane. 2. Tryb, warunki prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposób jej udostępniania osobom trzecim określają właściwe przepisy. 1. AFM Sp. z o.o. nie pokrywa kosztów leczenia związanych z: chorobami psychicznymi, zespołami uzależnień, nowotworami złośliwymi i innymi chorobami rozrostowymi, cukrzycą leczoną insuliną, nosicielstwem chorób zakaźnych, wrodzonymi wadami i chorobami, ciężką niewydolnością narządową oraz innymi chorobami przewlekłymi i następstw bezpośrednio z tych chorób wynikających, niepełnosprawnością bądź inwalidztwem, u dzieci (do 18 roku życia) opieką wąsko specjalistyczną w przypadku chorób przewlekłych, leczeniem AIDS, jak również chorób z nim związanych, bezpośrednimi skutkami i długotrwałymi następstwami używania narkotyków, nadużywaniem alkoholu, leków i innych substancji nie zlecanych przez lekarza lub zastosowaniem leków w dawce innej niż zalecana przez lekarza, zatruciami alkoholem, narkotykami, nikotyną lub innymi środkami odurzającymi, prowadzeniem psychoterapii oraz leczeniem bezpośrednich skutków samookaleczenia lub próby samobójczej, chorobami wenerycznymi, chorobami tropikalnymi, chorobami zakaźnymi wymagającymi hospitalizacji, wyczynowym uprawianiem sportu, aktywnością w grupach militarnych i paramilitarnych, udziałem w czynach zabronionych przez prawo. 5 Wyłączenia 3
2. AF Medica nie ponosi kosztów związanych z: badaniami diagnostycznymi (USG w technologii 3D, 4D, TK w opcji: dental CT, badań naczyń wieńcowych i serca, rekonstrukcji, wirtualnej kolonoskopii, artroskopii, TK PET, MRI w opcji: dynamicznej, piersi, cholangio MR, artroskopii MR), wykonaniem znieczulenia ogólnego, przeszczepami, korektą wad wrodzonych i nabytych, zabiegami aborcji, 1. AFM nie ponosi odpowiedzialności za niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązań wynikających z Umowy, jeżeli jest ono następstwem okoliczności niezależnych od AFM. W szczególności, AFM nie ponosi odpowiedzialności za niewykonanie świadczeń zdrowotnych z powodu niedostępności na rynku polskim w wystarczającej ilości preparatów, środków farmaceutycznych lub innych wyrobów medycznych prowadzeniem badań, diagnostyki i leczenia niezbędnych do wykonania tych świadczeń lub niepłodności, jak również prowadzeniem diagnostyki i badań związanych z przygotowaniem do technik wspomaganego rozrodu oraz prowadzenia takiej ciąży wraz z badaniami; prowadzeniem ciąży o przebiegu patologicznym, chirurgią plastyczną i zabiegami upiększającymi. A także kosztów wyrobów i materiałów medycznych takich jak: środki kontrastowe, preparaty do odczulania, okulary, soczewki, zaopatrzenie ortopedyczne, protezy i endoprotezy oraz leki podawane Pacjentowi, 3. AFM nie ponosi kosztów refundacji leków. 4. AF Medica Sp. z o.o. nie pokrywa kosztów związanych z wydaniem zaświadczeń na: prawo jazdy, kurs żeglarski, badania lotnicze, orzecznictwo ubezpieczeniowe. 6 Odpowiedzialność Stron umowy z powodu sytuacji nadzwyczajnych, takich jak: działania wojenne lub zbrojne, rozruchy, zamieszki, strajk, powódź, pożar oraz inne klęski żywiołowe i siły wyższe; konieczność podporządkowania się prawu lokalnemu, wewnętrznemu, międzynarodowemu oraz postanowieniom i ograniczeniom władz, a także w innych nieprzewidywalnych zdarzeniach losowych mogących ograniczyć lub uniemożliwić świadczenie usług medycznych 2. AFM posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej za szkody powstałe w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania świadczeń medycznych. 3. Świadczenia zdrowotne udzielane będą przez wykwalifikowaną kadrę lekarzy oraz profesjonalnie przygotowany personel. 4. Zleceniobiorca zobowiązany jest do udzielania Świadczeń medycznych w zakresie objętym Umową oraz do utrzymywania stanu gotowości do udzielania tychże świadczeń. 4
5. Zleceniodawca oświadcza, że zapoznał Osoby Uprawnione z zakresem przysługującej im opieki medycznej oraz z Ogólnymi Warunkami Umowy i w pełni akceptuje oba dokumenty. 3. Tylko dokument tożsamości, stanowi podstawę do udzielenia świadczeń zgodnych z niniejszą umową. Odmowa okazania takowego dokumentu może skutkować odmową udzielenia świadczenia przez AFM lub placówki partnerskie za co Zleceniobiorca nie 7 Karta Pacjenta 1. W ciągu 10 dni od daty dostarczenia AFM Sp. z o.o. przez Zleceniodawcę kompletu podpisanych dokumentów, niezbędnych do rozpoczęcia realizacji umowy na Świadczenia medyczne, Zleceniobiorca wystawi Kartę Pacjenta i dostarczy ją pod wskazany adres Zleceniodawcy. 2. Fakt posiadania Karty Pacjenta przez Osobę ponosi żadnej odpowiedzialności. 4. Kartą może posługiwać się jedynie osoba imiennie wskazana na Karcie i uprawniona do korzystania z usług w zakresie zawartej umowy. 5. W przypadku kradzieży bądź zagubienia Karty Pacjenta jej posiadacz zobowiązany jest do niezwłocznego powiadomienia o tym fakcie AFM, które w ciągu 7 dnie wystawi duplikat karty i dostarczy ją do Zleceniodawcy Uprawnioną nie stanowi potwierdzenia jej uprawnień do korzystania za Świadczeń Medycznych, a jej okazanie przez Osobę Uprawnioną nie stanowi warunku ich udzielania. 8 Postanowienia końcowe 1. W sprawach nie uregulowanych niniejszymi warunkami umowy mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu cywilnego. 2. Sprawy sporne będą rozstrzygane przed sądem właściwym dla siedziby Zleceniobiorcy 5