DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 21 listopada 2014 r. Poz. 4973 UCHWAŁA NR XLIX/273/2014 RADY GMINY GŁOGÓW z dnia 14 listopada 2014 r. zmieniająca uchwałę Nr XXIII/124/2012 z dnia 4 października 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właściciela nieruchomości. Na podstawie art. 6n ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399) Rada Gminy Głogów uchwala, co następuje: 1. W uchwale nr XXIII/124/2012 Rady Gminy Głogów z dnia 4 października 2012 r., zmienionej uchwałą nr XXXI/191/2013 Rady Gminy Głogów z dnia 4 czerwca 2013 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właściciela nieruchomości wprowadza się następujące zmiany: 1. Uchyla się załącznik nr 1 do uchwały nr XXIII/124/2012 z dnia 4 października 2012 r. stanowiący wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych. 2. Uchyla się załącznik nr 2 do uchwały nr XXIII/124/2012 z dnia 4 października 2012 r. stanowiący wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości niezamieszkałych. 3. Uchwala się nowy wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 4. Uchwala się nowy wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości niezamieszkałych, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Gminy: L. Gostyński
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 2 Poz. 4973 Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XLIX/273/2014 Rady Gminy Głogów z dnia 14 listopada 2014 r. Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. Podstawa prawna: ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399) zwana dalej ustawą. Składający: formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt. 4 ustawy (patrz: objaśnienia pkt. 1 na ostatniej stronie formularza deklaracji). Termin składania: w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty (patrz: objaśnienia pkt. 2 i 3 na ostatniej stronie formularza deklaracji). A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Wójt Gminy Głogów, ul. Słodowa 2b, 67-200 Głogów B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwe): pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji (data zaistnienia zmian: ) C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, np. wspólnota mieszkaniowa Imię i nazwisko / Pełna nazwa: PESEL (dot. osoby fizycznej): Tytuł prawny do nieruchomości (zaznaczyć właściwe): właściciel współwłaściciel zarządca REGON (dot. osoby prawnej): NIP (dot. osoby prawnej): użytkownik wieczysty współużytkownik wieczysty inny (wpisać, jaki, np. użytkownik, najemca, dzierżawca):.. D. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Miejscowość: Kod pocztowy: Nr tel.: (nieobowiązkowe) E. DANE O NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina: Ulica: Miejscowość: Kod pocztowy: Nr lokalu: Nr domu: Nr lokalu: Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w niniejszej deklaracji zamieszkuje mieszkańców (podać liczbę). F. INFORMACJE O SPOSOBIE POSTĘPOWANIA Z ODPADAMI KOMUNALNYMI BIODEGRADOWALNYMI Oświadczam, że odpady komunalne biodegradowalne pochodzące z gospodarstwa domowego (np. resztki jedzenia, obierki warzyw i owoców, trawa) są kompostowane na terenie nieruchomości wskazanej w niniejszej deklaracji (zaznaczyć właściwe): tak nie Jeśli zaznaczono tak, proszę podać objętość kompostownika: m 3 /rok G. WYLICZONA OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Liczba mieszkańców X Stawka opłaty określona w uchwale Rady Gminy = Iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty (wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi) Wyżej wyliczoną opłatę zobowiązuję się wnosić w terminie do 15 dnia po upływie każdego miesiąca, którego dotyczy opłata, na następujący rachunek bankowy Urzędu Gminy: 98 8646 0008 0000 0000 6161 0002 (zgodnie z uchwałą Rady Gminy w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi). H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię: Nazwisko: Data złożenia deklaracji: zł
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 3 Poz. 4973 Czytelny podpis składającego deklarację: I. ADNOTACJE URZĘDU GMINY Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015). Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399) W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji, Wójt określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. Objaśnienia 1) W rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399) przez właściciela nieruchomości rozumie się także współwłaściciela, użytkownika wieczystego oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Głogów o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Głogów w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 4 Poz. 4973 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XLIX/273/2014 Rady Gminy Głogów z dnia 14 listopada 2014 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁYCH Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. Podstawa prawna: ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399), zwana dalej ustawą. Składający: formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt. 4 ustawy (patrz: objaśnienia pkt. 1 na ostatniej stronie formularza deklaracji). Termin składania: w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty (patrz: objaśnienia pkt. 2 i 3 na ostatniej stronie formularza deklaracji). A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Wójt Gminy Głogów, ul. Słodowa 2b, 67-200 Głogów B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwe): pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji (data zaistnienia zmian: ) C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Pełna nazwa / Nazwiska i imiona wspólników KRS/NIP Nr tel. (nieobowiązkowe) Osoby upoważnione do reprezentowania należy wskazać: imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr telefonu (nieobowiązkowe), nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania, tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Sposób reprezentacji (należy wpisać, czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne) Nazwa REGON D. DANE O NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE skrócona Adres e-mail (nieobowiązkowe) Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Nr tel. (nieobowiązkowe) E. ADRES DO KORESPONDENCJI JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES NIERUCHOMOŚCI Kraj: Województwo: Powiat: Gmina: Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Nr tel.:
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 5 Poz. 4973 F. INFORMACJA O RODZAJU PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI Prowadzę następujący rodzaj działalności (należy dokładnie opisać rodzaj prowadzonej działalności) W ramach prowadzonej działalności, średnio (uzupełnić liczbami właściwe rubryki): jest zatrudnionych pracowników lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych znajduje się ogródków działkowych przebywa dziennie interesantów Działalność gospodarczą prowadzę (zaznaczyć właściwe): w miejscu zamieszkania G. RODZAJE POJEMNIKÓW poza miejscem zamieszkania Pojemnik na odpady komunalne 0,12 m 3 (nieobowiązanie) 0,24 m 3 1,1 m 3 3,3 m 3 5,5 m 3 7 m 3 Podać liczbę pojemników poszczególnej wielkości H. WYLICZONA OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Stawka opłaty określona Iloczyn liczby pojemników i stawki opłaty (wysokość opłaty Liczba pojemników X w uchwale Rady Gminy miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi) = Wyżej wyliczoną opłatę zobowiązuję się wnosić w terminie do 15 dnia po upływie każdego miesiąca, którego dotyczy opłata, na następujący rachunek bankowy Urzędu Gminy: 98 8646 0008 0000 0000 6161 0002 (zgodnie z uchwałą Rady Gminy w sprawie określenia terminu, częstotliwości i trybu uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi). zł I. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię: Nazwisko: Data złożenia deklaracji: Czytelny podpis składającego deklarację: J. ADNOTACJE URZĘDU GMINY Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015). Zgodnie z art. 6o ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399) W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości, co do danych zawartych w deklaracji, Wójt określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomości o podobnym charakterze. Objaśnienia 1) W rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399) przez właściciela nieruchomości rozumie się także współwłaściciela, użytkownika wieczystego oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. 2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć deklarację do Wójta Gminy Głogów o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 6 Poz. 4973 3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Głogów w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.