Tytuł: Czy Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi spełnia kryteria sformułowane przez J.M.G Wilson a według których powinny być wprowadzane badania przesiewowe? Autor: Agnieszka Dyzmann-Sroka Jednostka: Zakład Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów, Wielkopolskie Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie, ul. Garbary 15, 61-866 Poznań Tekst: Celem badań przesiewowych w onkologii jest przede wszystkim wykrycie choroby we wczesnej fazie jej rozwoju, kiedy skuteczność leczenia jest najwyższa, gdyż w większości nowotworów obserwowana jest silna zależność między przeżyciem a stopniem zaawansowania choroby, określonym zazwyczaj rozmiarem guza pierwotnego lub ograniczeniem procesu nowotworowego do stanu miejscowego. Niektóre typy nowotworów poprzedzają stany przednowotworowe, których wystąpienie zwiększa ryzyko rozwinięcia się raka w najbliższej przyszłości. Podjęcie wczesnego leczenia przy jednoczesnej wysokiej podatności na leczenie, zapobiega powstawaniu nowotworu. Teoretycznie istnieje wiele różnych nowotworów, które można byłoby wykrywać w badaniu przesiewowym. W praktyce przy podejmowaniu decyzji o wprowadzeniu badania przesiewowego należy brać pod uwagę wiele przesłanek już w 1968 roku sformułowano kryteria [1], według których powinny być wprowadzane badania przesiewowe, należały do nich: 1. Ważny problem zdrowotny i społeczny. 2. Dobrze poznana i rozumiana naturalna historia choroby. 3. Możliwość wyleczenia choroby we wczesnym stadium. 4. Znacznie lepsze wyniki leczenia we wczesnym stadium. 5. Możliwość wyleczenia wykrytej choroby. 6. Istnienie odpowiednich testów pozwalających wykryć chorobę. 7. Testy te muszą być akceptowalne. 8. Należy zapewnić masowość i powtarzalność skryningu. 9. Korzyści przewyższają ryzyko. 10. Populacyjne koszty badań nie przewyższają kosztów leczenia. Warto zbadać, czy Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (stanowiący jedno z zadań Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych [2]) w formie realizowanej obecnie w Polsce spełnia wymogi prowadzenia badań przesiewowych zdefiniowane przez J. M. G. Wilsona? 0,00% 146 723,0; 2,90% 184 043; 3,64% 198 783; 3,93% Zachorowania na nowotwory złośliwe na świecie 1 491 972; 29,48% 204 499; 4,04% 330 518; 6,53% 1 151 298; 22,75% 386 891; 7,65% 493 243; 9,75% 472 687; 9,34% pierś szyjka macicy jelito grube płuco żołądek jajnik trzon macicy wątroba przełyk trzustka Inne Ryc. 1 Rozkład zachorowalności na nowotwory złośliwe u kobiet na świecie 1 Czy rak piersi jest ważnym problemem zdrowotnym i społecznym? Jest to najczęściej występujący u kobiet nowotwór złośliwy stanowiący prawie 23% wszystkich nowych przypadków rozpoznawanych u kobiet na świecie [3;4] ryc. 1. Biorąc pod uwagę ogólne starzenie się populacji świata, oraz fakt, iż 78% wszystkich przypadków tego nowotworu rozpoznawanych jest u kobiet w wieku powyżej lat - liczba zachorowań będzie wzrastać w kolejnych latach. W 2002 roku zaobserwowano 1 151 298 nowych zachorowań, z czego około 636 000 przypadków w krajach rozwiniętych, 514 000 w krajach rozwijających się. Częstość występowania raka piersi (źródło GLOBOCAN 2002). uważana jest za niską, gdy współczynnik standaryzowany zachorowalności wynosi mniej niż 20/100 000 (taki obserwowany jest w większości krajów Afryki Subsaharyjskiej, w Chinach i innych krajach Azji Wschodniej -
z wyjątkiem Japonii). Najwyższe współczynniki zachorowalności (tj. od 80-90/100 000) rejestrowane są w Ameryce Północnej, w niektórych regionach Ameryki Południowej, m.in. w Brazylii i Argentynie, w Europie Północnej i Zachodniej oraz w Australii [3;4]. Różnica pomiędzy granicznymi wartościami wskaźników w krajach o najniższej zachorowalności (Mozambik i Haiti 4/100 000) a krajami osiągającymi wartości maksymalne (Belgia 92 i USA 101/100 000) różnią się aż o 97 punktów. Polska należy do krajów charakteryzujących się średnim poziomem standaryzowanych współczynników zachorowalności na raka piersi, niemniej w ciągu ostatnich 40-stu lat liczba zachorowań wzrosła o 373,9%; przy wzroście populacji na poziomie 24,6%. W XXI wieku rak piersi pozostaje również najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych u kobiet (stanowi około 14% ogółu zgonów) ryc. 2 [4; 5] 107 479; 3,67% 124 730; 4,26% 181 439; 6,20% 869 556; 29,70% Zgony na nowotwory złośliwe na świecie 0,00% 124 860; 4,26% 410 712; 14,03% 254 297; 8,69% 273 5; 9,34% 330 786; 11,30% 2 532; 8,56% pierś szyjka macicy jelito grube płuco żołądek jajnik trzon macicy wątroba przełyk trzustka Inne Ryc. 2 Rozkład umieralności na nowotwory złośliwe u kobiet na świecie (źródło GLOBOCAN 2002) [3; 4; 5]. Szacuje się, iż w 2002 r. rak ten był przyczyną 410 712 zgonów u kobiet na świecie [3; 4]. Najwyższe współczynniki (standaryzowane) umieralności obserwuje się na Malcie i Cyprze (po 30/100 000), najniższe w Mozambiku (3/100 000) i na Haiti (2/100 000). Polska należy do krajów o średnim wskaźniku umieralności na raka piersi. Tym, co wyróżnia niekorzystnie Polskę na tle innych krajów Europy są jedne z najniższych odsetki przeżyć 5-cio letnich chorych na raka piersi ryc. 3 [4]. Przeżycia 5-cio letnie C wg. Eurocare-4 Czy naturalna historia choroby jest dobrze poznana i rozumiana? Cechy naturalnego przebiegu choroby wpływają silnie na potencjalne korzyści wynikające z wykonania badań przesiewowych. Skuteczność badań przesiewowych jest zależna od średniego okresu wczesnej diagnozy (ang. mean sojourn time). W każdym typie nowotworu długość MST jest różna i zależy od czynników patologicznych i osobniczych. Naturalnego przebiegu raka piersi nadal nie poznano dogłębnie, niemniej jest to nowotwór, dla którego udowodniono empiryczne korzyści wynikające z wczesnego wykrycia [7]. Dlatego w programie profilaktyki raka piersi celem badania przesiewowego nie jest zapobieganie wystąpieniu raka, lecz wykrycie choroby w jak najwcześniejszej fazie i zwiększenie prawdopodobieństwa trwałego wyleczenia. Czy w raku piersi onkolodzy mają możliwość wyleczenia choroby we wczesnym stadium? Czy wyniki leczenia we wczesnym stadium są istotnie lepsze? Czy istnieje możliwość wyleczenia wykrytej choroby? Czechy Polska Słowenia Malta Irlandia Szkocja Anglia Niemcy Walia Europa Irlandia Płn Belgia Austria Hiszpania Holandia Włochy Norwegia Szwajcaria Finlandia Szewcja Islandia 68,9 73,9 75,3 76 76,2 77,3 77,8 78,2 78,4 79 79,5 79,7 81,4 82,8 83,1 83,7 84,1 84,5 85,7 86,3 93,4 0 10 20 30 40 60 70 80 90 100 Odsetek przeżyć 5-cio letnich Ryc. 3 Przeżycia 5-cio letnie kobiet chorych na raka piersi (źródło EUROCARE 4) [6] 2
Rak piersi to nowotwór, dla którego udowodniono empiryczne korzyści wynikające z wczesnego wykrycia [7]. Jak dowodzi profesor Wronkowski [8] wykrycie raka o jedno stadium wcześniej zwiększa szanse przeżycia chorych mniej więcej o 25% - tab. 1 stopień zaawansowania stadium zaawansowania odsetek przeżyć 5-cio letnich 0 przedinwazyjne 100 I miejscowe 75 II lokoregionalne wczesne III lokoregionalne 25 późne IV uogólnione 5 Tabela 1 Prawdopodobieństwo przeżycia 5-ciu lat w zależności od stadium zawansowania nowotworu [8] 3 Czy istnieją odpowie testy pozwalające wykryć chorobę i są to testy akceptowane przez kobiety? Jak wykazały duże badania randomizowane przeprowadzone w latach 1976-1990, badania przesiewowe wczesnego wykrywania raka piersi oparte na mammografii mogą zmniejszyć umieralność z powodu tego raka średnio o 25% u kobiet w wieku -69 lat [4]. Mammografia (rentgenowskie badanie piersi) jest obecnie najlepszym sposobem wykrywania raka piersi w jego wczesnym stadium rozwoju. Jest to ponadto badanie nieinwazyjne i bezbolesne (chociaż należy pamiętać, że ucisk stosowany w celu uzyskania zdjęć wysokiej jakości i obniżenia dawki promieniowania jest odczuwany przez kobiety jako dyskomfort) [9]. Czy zapewniono masowość i powtarzalność skryningu? Badania w ramach programu profilaktyki raka piersi realizowane są w Polsce od 2006 roku. Do badań kwalifikują się kobiety w wieku -69 lat, które nie miały wykonanego badania mammograficznego w ciągu ostatnich 24 miesięcy i nie były dotychczas leczone z powodu raka piersi. Od roku 2007 kobiety z grupy ryzyka zapraszane są poprzez imienne zaproszenia wysyłane na adres domowy drogą pocztową (w 2009 roku wysłano zaproszenia do prawie 130 000 Wielkopolanek). Dzięki Systemowi Informatycznego Monitorowania Profilaktyki (SIMP) prowadzony jest stały monitoring realizacji badań i weryfikowane są uprawnienia do badań oraz stopień realizacji zaleceń. Od 2007 roku Płatnik nie limituje badań tzn. finansowane są faktyczne wykonania. W 2009 roku objęto zaproszeniami na badania 46% Polek (i aż 60% Wielkopolanek!) ryc. 4, co miało wpływ na zgłaszalność kobiet na badania w bieżącym objęciu badaniami Wielkopolska zajmuje wysoką 3 pozycję w Polsce. Czy oczekiwane korzyści przewyższają ewentualne ryzyko? Badanie mammograficzne jest badaniem rentgenowskim, dlatego też ewentualne korzyści wynikające z wczesnego wykrycia raka piersi u kobiety potencjalnie zdrowej (tzn. zgłaszającej się do badań profilaktycznych bez objawów raka piersi) będzie możliwe tylko przy wysokokwalifikowanej i doświadczonej kadrze pracującej na sprzęcie wysokiej i stale monitorowanej jakości. Kryteria przyjęte w 1968 roku przez Wilson a uznaje się obecnie za zbyt słabe i dlatego w Polsce w 2009 roku badania realizowane były dodatkowo w oparciu o: Zalecenie Rady Unii Europejskiej z dnia 2 grudnia 2003 r. w sprawie badań przesiewowych w kierunku raka (2003/878/WE: Dz.U.L. 327/34-38), European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition [10], Ryc. 4 Bieżące objęcie populacji zaproszeniami do programu profilaktyki raka piersi - data generacji raportu: 2010-01-01. Średnia wartość: 45,62 %
Wymagania określone w zarządzeniu nr 81/2008/DSOZ Prezesa NFZ, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 sierpnia 2005 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej (Dz. U. Nr 194, poz. 1625), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi (Dz. U. Nr 180, poz. 1325), Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych (Dz. U. Nr 140, poz. 1148). Jakość sprzętu badana jest regularnie przez Sanepid, oddziały NFZ oraz kontrole fizyków zatrudnionych w Wojewódzkich Ośrodkach Koordynujących. Jakość zdjęć bada zespół audytorów klinicznych zatrudnionych przez Centralny Ośrodek Koordynujący. Wysoką jakość kadry i sprzętu potwierdzają osiągane parametry takie jak: czułość na poziomie 91% (wytyczne europejskie wartość akceptowana 80%, pożądana >90%) [10], swoistość na poziomie 97% (wytyczne europejskie wartość akceptowana 60%, pożądana >90%) [10], odsetek powtórnych wezwań na poziomie 3,6% (wytyczne europejskie poziom akceptowany <7%) pożądany <5%, [10], wskaźnik wykrytych raków dla 2006 = 6,6/1000; dla 2007 = 6,5/1000; dla 2008 5,5/1000 (wytyczne europejskie poziom akceptowany i pożądany 5/1000 badań) [10], średnia wieku mammografu zmniejszyła się z 9 lat w 2006 roku do 6 lat w roku 2009 ośrodki współpracują z fizykiem medycznym, Świadczeniodawcy posiadają sprzęt do kontroli jakości, wykonywane są testy kontroli jakości podstawowe i specjalistyczne Czy populacyjne koszty badań nie przewyższają kosztów leczenia? Analiza ekonomiczna badań przesiewowych (efekt vs. koszt) stanowi bardzo istotny aspekt oceny tych badań. W krajach skandynawskich wykazano, że koszty prowadzenia skryningu nie są wysokie. W analizach kosztów społecznych prowadzenia populacyjnych i aktywnych badań przesiewowych posługiwano się czysto ekonomicznymi wskaźnikami: koszt efekt dochód [7] Jako dowód efektywności dobrze zorganizowanego programu przyjmowano jego dochód, rozumiany jako liczba wykrytych wczesnych stadiów przednowotworowych przy równoczesnym obliczeniu różnicy kosztów leczenia i rehabilitacji, oraz czynników społecznych w porównaniu do kosztów zaawansowanego procesu nowotworowego. Jak obliczył profesor Wronkowski [8] koszt badania jednej kobiety w badaniu przesiewowym raka piersi prowadzonym w Centrum Onkologii Instytucie wynosił około zł. Przy założeniu, że wykrywa się 5 przypadków raka na 1 000 badanych kobiet w wieku powyżej lat (w tym 2 przypadki wczesnego raka): koszt wykrycia 1 przypadku raka piersi wynosi 4 000 $, koszt wykrycia 1 przypadku wczesnego raka piersi wynosi 10 000 $ koszt przedłużenia 1 roku życia kobiety, u której wykryto raka piersi w skryningu jest bardzo niski i wynosi poniżej 1 000 $ i jest co najmniej 7-krotnie niższy od kosztu przedłużenia 1 roku życia u kobiet, u których został on wykryty w wyniku rutynowych badań, czyli najczęściej po wystąpieniu objawów choroby nowotworowej! Elementem koniecznym oceny badania przesiewowego powinna być analiza epidemiologiczna zagrożenia danej populacji nowotworami przed i po wprowadzeniu badań przesiewowych. Przed wprowadzeniem badań przesiewowych należy określić ryzyko wystąpienia nowotworu w zależności od wieku, zachorowalność i umieralność oraz wskaźniki przeżyć. Drugim elementem, który powinien zostać określony, jest stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania. Potencjalna liczba zgonów nowotworowych, którym można zapobiec, oraz liczba lat życia, które uda się zyskać dzięki badaniom przesiewowym, jest proporcjonalna do poziomu ryzyka zachorowania na dany nowotwór. Ma to decydujący wpływ na opłacalność wprowadzenia badania przesiewowego. Jak pokazują dane Wielkopolskiego Rejestru Nowotworów po wprowadzeniu początkowo oportunistycznego a od 2006/2007 roku aktywnego skryningu raka piersi zdecydowanie zwiększyła się liczba raków piersi wykrywanych w grupie -69 lat (ryc. 5), co istotne stopniowo zwiększa się odsetek raków wykrywanych w 4
stadium miejscowe - % współ. surowy najniższym (tzn. miejscowym) stadium zaawansowania, przy czym najwyższy odsetek raków w stadium miejscowym zanotowano w grupie kobiet uczestniczących w skryningu (ryc. 6). Zachorowalność na raka piersi w grupach wieku w Wielkopolsce 300 269,3 2 224,4 235,1 200 191,2 181,1 199,8 194,4 188,3 1 149,8 163,7 157,9 162,2 154,1 165,2 160,8 160,8 154,5 100 103,3 71,7 66,5 0 38,5 32,7 18,3 4,9 8,6 0 0 0 0 0 0 0,70 0,7 0,7 0,8 00-04 09-maj 14-paź 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 -54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ 1999 rok 2007 rok Ryc. 5 Zmiany w strukturze nowo-rozpoznanych raków piersi w podziale na grupy wieku (źródło Wielkopolski Rejestr Nowotworów). Rak piersi - Kobiety, Wielkopolska 80 70 70 71 60 62 54 46 40 41 38 42 30 20 10 0 2005 rok 2006 rok 2007 rok rok stadium miejscow e - kobiety ogółem stadium miejscow e - kobiety -69 lat stadium miejscow e - kobiety -69 lat screening Ryc. 6 Odsetek nowych przypadków raka piersi zdiagnozowanych w stadium miejscowym (źródło Wielkopolski Rejestr Nowotworów) Literatura: 1. Wilson J.M.G., Junger G. Principles and Practice of Screening for Disease. WHO 1968 2. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz.U.05.143.1200), 3. Globocan database, (2002); www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm 4. Boyle P., Levin B. red., (2008) World Cancer Report 2008, WHO - Lyon. 5. Word Heath Organization (2008). The global burden of disease: 2004 update. Switzerland; tabela strona 54-58. 6. Annals of Oncology. Official Journal of the European Society for Medical Oncology (2003). Survival of Cancer Patients in Europe: the EUROCARE-3 Study OXFORD University Press Vol. 14; 2003 Suppl. 5 5
and Survival of Cancer Patients in Europe: the EUROCARE-4 Study www.eurocare.it/scripts/document.htm 7. Didkowska J.,Wojciechowska U. (opr.). Populacyjne programy przesiewowe w onkologii. Centrum Onkologii Instytut, Warszawa 2007. 8. Wronkowski Z., Zwierko M., Nowacki M.P. Program modelowego skryningu raka piersi i raka szyjki macicy w Polsce, 1999-2000; 2002 9. Lamch K., Dyzmann-Sroka A., Kycler W., Kubiak A., Szczepański Ł., Trojanowski M., Śmigielska M., ABC mammografii mini poradnik dla kobiet. Wielkopolskie Centrum Onkologii, 2009 10. Perry N (i współ.). European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth edition. European Communities, 2006. O autorze: Agnieszka Dyzmann-Sroka, ukończyła w 1998 roku wydział filozofii na Uniwersytecie im. A. Mickiewicza w Poznaniu oraz w 2008 roku Oddział Kształcenia Podyplomowego Wydziału Lekarskiego II Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu. Jako kierownik Zakładu Epidemiologii i Profilaktyki Nowotworów (w strukturach, którego znajdują się: Wielkopolski Rejestr Nowotworów, Biuro Programu Prewencji Pierwotnej oraz Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi) w sposób szczególny angażuje się w upowszechnianie w środowisku medycznym wiedzy o epidemiologii nowotworów złośliwych a wśród Wielkopolan zaleceń Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem. 6