FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu Akcja Integracja! nr RPWP.07.01.02-30-0144/16 realizowanego przez PROGRES Ewa Dymek (Projektodawca) w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 Oś priorytetowa 7 Włączenie społeczne Działanie 7.1 Aktywna integracja Poddziałanie 7.1.2 Aktywna integracja projekty konkursowe Realizacja Projektu jest współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Okres realizacji od 01.06.2017 r. do 30.04.2018 r. UWAGA: 1. Formularz zgłoszeniowy do Projektu powinien być wypełniony elektronicznie lub odręcznie w sposób czytelny oraz powinien być podpisany w miejscach do tego wskazanych. 2. W przypadku dokonania skreślenia proszę postawić parafkę (obok skreślenia), a następnie zaznaczyć prawidłową odpowiedz. 3. Każde pole Formularza zgłoszeniowego powinno zostać wypełnione, w przypadku gdy dane pole nie dotyczy Kandydata/tki należy umieścić adnotację nie dotyczy lub. 4. Przed złożeniem wypełnionego Formularza zgłoszeniowego Kandydat/ka powinien/na zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Akcja Integracja! 5. dostępnym w Biurze Projektu oraz na stronie internetowej Projektu. Imię (imiona) Nazwisko Obywatelstwo Data i miejsce urodzenia I. DANE KANDYDATA/TKI (proszę zaznaczyć znakiem x i /lub uzupełnić) PESEL (jeśli nie ma należy wpisać brak ) Płeć Kobieta Mężczyzna Wiek (w chwili przystąpienia do Projektu) Strona 1 z 6
II. DANE KONTAKTOWE (proszę uzupełnić i /lub zaznaczyć znakiem x ) Województwo: Powiat: Gmina: Adres zamieszkania (w rozumieniu Kodeksu Cywilnego) Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Obszar: miejski wiejski Adres korespondencyjny taki sam jak adres zamieszkania inny niż adres zamieszkania: Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Numer budynku: Numer lokalu: Telefon kontaktowy Adres e-mail III. WYKSZTAŁCENIE (proszę zaznaczyć znakiem x przy posiadanym poziomie wykształcenia) ISCED 0 Niższe niż podstawowe (brak formalnego wykształcenia) ISCED 1 Podstawowe 1 (wykształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 2 Gimnazjalne (wykształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 3 Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej zawodowej) ISCED 4 Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest kształceniem wyższym) ISCED 5-8 Wyższe (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) Strona 2 z 6
Jestem osobą bezrobotną 2 IV. PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ (proszę zaznaczyć znakiem x ) (należy dołączyć oświadczenie Uczestnika/czki) Jestem osobą bierną zawodowo 4 (należy dołączyć oświadczenie Uczestnika/czki) Jestem osobą korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej lub kwalifikuje się do objęcia wsparciem pomocy społecznej 5 (należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie lub oświadczenie Uczestnika/czki) Osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy Osoba bezrobotna niezarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy W tym długotrwale bezrobotna 3 W tym długotrwale bezrobotna Jestem osobą pozostającą w ubóstwie 6 (należy dołączyć oświadczenie Uczestnika/czki) Jestem osobą doświadczającą wielokrotnego wykluczenia 7 (należy dołączyć odpowiednie zaświadczenie lub oświadczenie Uczestnika/czki) Jestem osobą niepełnosprawną 8 (należy dołączyć orzeczenie lub inny dokument poświadczający stan zdrowia) Proszę określić stopień/rodzaj niepełnosprawności stopień lekki stopień umiarkowany stopień znaczny nie dotyczy Jestem osobą korzystającą z PO PŻ 9 (należy dołączyć zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej lub oświadczenie Uczestnika/czki) Należę do społeczności romskiej Proszę wskazać wysokość dochodu 10 na osobę w rodzinie: a) poniżej 515,00 zł brutto b) od 515,00 zł do 650,00 zł brutto c) od 651,00 zł do 800,00 zł brutto d) od 801,00 zł do 999,00 zł brutto e) powyżej 1 000,00 zł brutto V. ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE (proszę zaznaczyć znakiem x i /lub uzupełnić) Strona 3 z 6
Plakat Ulotka Przekaz słowny Spotkanie promocyjne Powiatowy Urząd Pracy Ogłoszenia w prasie Strona www PCPR, OPS lub inna instytucja państwowa np. urząd gminy/miasta Inne:... Oświadczenia: 1. Zapoznałem/am się z zasadami rekrutacji oraz udziału w Projekcie Akcja Integracja! zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Akcja Integracja! i bez zastrzeżeń akceptuję jego treść. 2. Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w Projekcie określone w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie Akcja Integracja!. 3. Zostałam poinformowany/a, że Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w Projekcie i z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem, uzupełnieniem lub podwyższeniem kwalifikacji lub kompetencji. 5. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, tekst jednolity z dnia 26.06.2014 r., Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia rekrutacji w ramach Projektu Akcja Integracja!. 6. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym formularzu i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, potwierdzam prawdziwość przekazanych co potwierdzam własnoręcznym podpisem. 7. Jestem świadomy/a, iż w razie złożenia przeze mnie oświadczenia niezgodnego z prawdą, skutkującego po stronie PROGRES Ewa Dymek z siedzibą w Chodzieży (64-800), ul. Bolesława Prusa 31, obowiązkiem zwrotu środków otrzymanych na sfinansowanie mojego udziału w ww. Projekcie, PROGRES Ewa Dymek będzie miało prawo dochodzić ode mnie roszczeń na drodze cywilnoprawnej. miejscowość i data podpis Kandydata/tki... czytelny podpis osoby odpowiedzialnej ze strony Projektodawcy za weryfikację danych do rejestru Kandydatów do udziału w Projekcie 1 W polskim systemie edukacji przed reformą wykształcenie na poziomie ukończonej szkoły podstawowej odpowiadało poziomowi ISCED 2. Strona 4 z 6
2 Osoba bezrobotna - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, zarejestrowana lub niezarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne. 3 Osoba długotrwale bezrobotna - osoby poniżej 25 roku życia bezrobotne nieprzerwanie przez okres co najmniej 6 miesięcy (>6 miesięcy), osoby w wieku 25 lat lub więcej - osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy (>12 miesięcy). 4 Osoba bierna zawodowo osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). 5 Osoby korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej osoby korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Zgodnie z art. 7 ustawy o pomocy społecznej pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom w szczególności z powodu: ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, bezrobocia, niepełnosprawności, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności, bezradności w sprawach opiekuńczowychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczpospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej, klęski żywiołowej lub ekologicznej. Pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom także poprzez udzielenie dotacji przedmiotowej do posiłków sprzedawanych w barach mlecznych. 6 Osoba dotknięta ubóstwem jako osoby dotknięte ubóstwem należy rozumieć osoby, które nie osiągają dochodu określonego jako ustawowa granica ubóstwa tj. kwoty dochodów, która zgodnie z obowiązującą ustawą o pomocy społecznej uprawnia do ubiegania się o przyznanie świadczenia pieniężnego (dochód na osobę w rodzinie do wysokości 514,00 zł brutto, a w przypadku osoby samotnej 641,00 zł brutto. 7 Wielokrotne wykluczenie rozumiane jest jako wykluczenie z powodu więcej niż jednej przesłanek wskazanych w Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014-2020. Zgodnie z ww. wytycznymi osoby lub rodziny zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym to: a) osoby korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej; b) osoby, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (przepisy ustawy o zatrudnieniu socjalnym stosuje się w szczególności do: bezdomnych realizujących indywidualny program wychodzenia z bezdomności, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej; uzależnionych od alkoholu, po zakończeniu programu psychoterapii w zakładzie lecznictwa odwykowego; uzależnionych od narkotyków lub innych środków odurzających, po zakończeniu programu terapeutycznego w zakładzie opieki zdrowotnej; chorych psychicznie, w rozumieniu przepisów o ochronie zdrowia psychicznego; bezrobotnych, w rozumieniu przepisów o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu, pozostających bez pracy przez okres co najmniej 36 miesięcy; zwalnianych z zakładów karnych, mających trudności w integracji ze środowiskiem, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej; uchodźców realizujących indywidualny program integracji, w rozumieniu przepisów o pomocy społecznej, którzy podlegają wykluczeniu społecznemu i ze względu na swoją sytuację życiową nie są w stanie własnym staraniem zaspokoić swoich podstawowych potrzeb życiowych i znajdują się w sytuacji powodującej ubóstwo oraz uniemożliwiającej lub ograniczającej uczestnictwo w życiu zawodowym, społecznym i rodzinnym); c) osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny w systemie pieczy zastępczej; d) osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2014 r. poz. 382, z późn. zm.); e) osoby przebywające w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz. 2156, z późn. zm.); f) osoby z niepełnosprawnością osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020; g) rodziny z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością; h) osoby niesamodzielne (osoba, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego); i) osoby bezdomne lub dotknięte wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 (Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach), 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane), 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą), 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Osoby dorosłe mieszkające z rodzicami nie powinny być wykazywane we wskaźniku, chyba że wszystkie te osoby są bezdomne lub mieszkają w nieodpowiednich i niebezpiecznych warunkach). Strona 5 z 6
j) osoby korzystające z PO PŻ. 8 Osoba z niepełnosprawnościami osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375, z późn. zm.), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia 9 Program Operacyjny Pomoc Żywnościowa 2014-2020 (PO PŻ) jest krajowym programem operacyjnym współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Najbardziej Potrzebującym, który realizowany jest w oparciu o rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 223/2014 z dnia 11 marca 2014 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Pomocy Najbardziej Potrzebującym (Dz. Urz. UE L 72 z 12.03.2014 r., str. 1). 10 Zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: a) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; b) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; c) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Strona 6 z 6