WNIOSEK do Budżetu Obywatelskiego Miasta Opola

Podobne dokumenty
REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA OPOLA. Postanowienia ogólne

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA OPOLA. Postanowienia ogólne

Formularz zgłoszenia projektu do Budżetu Obywatelskiego Bielska-Białej na 2020 rok

ZARZĄDZENIE NR 1047/322/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 9 sierpnia 2018 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Formularz zgłoszenia projektu do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2017 rok wraz z listą popierających projekt

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Warszawa, dnia 14 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR V/11/19 RADY POWIATU PIASECZYŃSKIEGO. z dnia 28 lutego 2019 r.

Ankieta - Formularz zgłoszenia zadania

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Uchwała Nr././19 Rady Powiatu Piaseczyńskiego z dnia 2018 roku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO. Uwaga: Formularz wypełnij w sposób czytelny, zalecane używanie drukowanych liter.

Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do Budżetu Obywatelskiego na rok...

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

Formularz zgłoszenia

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Formularz zgłoszeniowy

Karta zgłoszenia kandydata do Rady Seniorów Gminy Główczyce. Imię i nazwisko kandydata... Adres zamieszkania kandydata... PESEL kandydata...

Zarządzenie Nr 274/2018 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 17 września 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 455/17 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN z dnia 19 października 2017 r.

nr 4 LOKALIZACJA, MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA * proszę opisać miejsce albo obszar, w którym ma być realizowane zadanie ADRES: ulica lub rejon ulic

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXI /... / 2016 RADY MIEJSKIEJ W SĘPÓLNIE KRAJEŃSKIM

FORMULARZ ZGŁASZANIA PROJEKTÓW BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA KNURÓW

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU w ramach Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego. Imię i nazwisko Adres Telefon kontaktowy

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2017

UCHWAŁA NR 68/VIII/19 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 24 kwietnia 2019 r.

Zarządzenie Nr 253/2016 Burmistrza Miasta Braniewa z dnia 06 grudnia 2016r.

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ZARZĄDZENIE NR 366/15 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN z dnia 30 września 2015 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

ZARZĄDZENIE NR 414/18 PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN z dnia 20 września 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania do budżetu obywatelskiego Miasta Zakopane na 2015 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROPOZYCJI ZADANIA do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

Telefon kontaktowy:

Uchwała Nr XLVII/398/2018 Rady Miasta Lubawa z dnia 27 czerwca 2018 r.

Uchwała Nr VI/68/2019 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2019 r.

KARTA DO GŁOSOWANIA. Zadania dopuszczone do głosowania BUDŻET OBYWATELSKI MIASTA OPOLA NA 2018 ROK

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY GRYFINO NA 2017 ROK

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XLVI/352/17 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 21 grudnia 2017 r.

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO

ZARZĄDZENIE NR 214/2018 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 14 czerwca 2018 roku

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR 908/LI/2014 RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia 10 kwietnia 2014 r. w sprawie tworzenia budżetu partycypacyjnego

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

Zarządzenie Nr 39/2018 BURMISTRZA GMINY ŻUKOWO z dnia 15 lutego 2018 r.

Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku

BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. Ulica: Nr domu Nr mieszkania

Zarząd Dzielnicy m.st. Warszawy. Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

ZARZĄDZENIE NR 96/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 marca 2018 r.

Szczecin, dnia 13 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR VIII/82/2019 RADY MIEJSKIEJ W POLICACH. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

ZARZĄDZENIE Nr 214/2016 BURMISTRZA MIASTA I GMINY KOŃSKIE z dnia 19 lipca 2016 r.

Wyznaczenie na jezdni ul. Świderskiej (odc. Porajów TMP) jednokierunkowej drogi dla rowerzystów w stronę TMP.

Zapoznałem/am się i akceptuję warunki zawarte w Regulaminie Rekrutacji i Uczestnictwa Projekcie.

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI w ramach akcji charytatywnej Danfoss Run

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA 2015 ROK ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Formularz projektu. Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

Sesja Rady Miasta Opola. Urząd Miasta Opola Opole, 24 marca 2016 r.

SZCZEGÓŁOWE ZASADY I TRYB PRZEPROWADZENIA KONSULTACJI SPOŁECZNYCH W SPRAWIE BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

UCHWAŁA NR VIII RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 24 kwietnia 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA KOŻUCHOWA. z dnia 8 listopada 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 114/2018 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 4 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR 56/III/2019 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 31 stycznia 2019 r. w sprawie Budżetu Obywatelskiego Miasta Lublin

Zarządzenie Nr 166/2016 BURMISTRZA GMINY ŻUKOWO z dnia 21 października 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Telefon kontaktowy:

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVII/232/17 Rady Miejskiej w Ozimku z dnia 24 kwietnia 2017 r.

Zarządzenie Nr 105/2018 Burmistrza Polic z dnia 11 maja 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 19/2019 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 27 lutego 2019 r.

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Miejskiej Starogard Gdański. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

2 a -oa li c:/<'1/zj,;w:j i. ::::ta osobiście 0 11-! o r;,, ( i, r'r-- KONTAKT: E MAIL: TYTUŁ PROJEKTU (maksymalna długość: 100 znaków)

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 29 kwietnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

ZARZĄDZENIE NR O/111/2014 Wójta Gminy Jerzmanowice-Przeginia z dnia 24 lipca 2014 roku

UCHWAŁA NR 63.IX.2015 RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia 19 marca 2015 r. w sprawie tworzenia budżetu obywatelskiego

FORMULARZ WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO PROPOZYCJI ZADANIA DO GMINNEGO CHOJNOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK...

REGULAMIN WĄGROWIECKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2016 ROK. Rozdział 1. Postanowienia ogólne

Transkrypt:

Nr wniosku: (nadaje system wg kolejności zgłoszenia) WNIOSEK do Budżetu Obywatelskiego Miasta Opola 1. Nazwa zadania (maksymalnie 50 znaków) 2. Lokalizacja zadania Dokładny adres: Nr działki: Mapa (możliwa konsultacja z Wydziałem Gospodarki Nieruchomościami Urzędu Miasta Opola) 3. Kategoria zadania OGÓLNOMIEJSKIE, to zadania które spełniają przynajmniej jedno z poniższych kryteriów: 1) szacunkowy koszt realizacji, po merytorycznej weryfikacji, przekracza w odniesieniu do pojedynczego zadania, łączną kwotę środków przeznaczonych na zadania na danej dzielnicy 2) dotyczą mieszkańców więcej niż jednej dzielnicy 3) miejsce ich realizacji nie jest przypisane do jednej dzielnicy albo jest nieokreślone MAKRO MIKRO DZIELNICOWE: to zadania służące mieszkańcom Opola, ze szczególnym uwzględnieniem mieszkańców dzielnic w danym Rejonie BO, realizowane w ramach środków wydzielonych do dyspozycji tych Rejonów BO Rejon I: Stare Miasto, Śródmieście; Rejon II: Zakrzów, Chabry, Armii Krajowej; Rejon III: Gosławice, Malinka, Kolonia Gosławicka; Rejon IV: Zaodrze, Nadodrze; Rejon V: Nowa Wieś Królewska, Grudzice, Groszowice, Malina, Grotowice; Rejon VI: Szczepanowice-Wójtowa Wieś, Żerkowice, Chmielowice, Winów; Rejon VII: Brzezie, Świerkle, Borki, Czarnowąsy, Krzanowice, Wróblin; Rejon VIII: Wrzoski, Sławice, Bierkowice, Półwieś. 4. Temat zadania (należy wybrać tylko jeden temat, uznany za wiodący): drogi, chodniki, ścieżki rowerowe tereny rekreacyjne, place zabaw, mała architektura tereny zielone i nasadzenia sport, w tym architektura sportowa oświetlenie i bezpieczeństwo edukacja i kultura ochrona zdrowia i działania na rzecz osób niepełnosprawnych komunikacja miejska działania na rzecz seniorów inne

5. Charakter zadania inwestycyjne pozostałe 6. Szacunkowy koszt zadania 7. Skrócony opis zadania (maksymalnie 300 znaków ze spacjami) 8. Szczegółowy opis zadania (maksymalnie 500 znaków ze spacjami) (Wypełnienie punktu nie jest obowiązkowe) 9. Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania (maksymalnie 600 znaków ze spacjami) 10. Informacja o zasadach dostępności zadania (maksymalnie 300 znaków ze spacjami) (należy podać dla kogo, w jakich godzinach, dniach tygodnia czy miesiąca zadanie jest dostępne i czy korzystanie ma charakter nieodpłatny) 11. Zgoda gminy, jeżeli nieruchomość pomimo przyłączenia gminy do Miasta nie została przekazana na własność Miasta. Załącznik 12. Dodatkowe załączniki (wskazane dla zadań o charakterze inwestycyjnym) (Mapy, fotografie, wizualizacje, rysunki, szkice itp.)..

PROSIMY O WYDRUKOWANIE PUNKTÓW 13-15 NA ODRĘBNEJ KARCIE 13. DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko:.. PESEL:. Adres zamieszkania: adres e-mail: numer telefonu: proszę odznaczyć preferowaną formę kontaktu poprzez postawienie znaku x 1) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego Miasta Opola na rok 2019, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz.Urz.UE. L Nr 119). 2) Potwierdzam prawdziwość podanych przez mnie danych osobowych oraz, że jestem mieszkańcem Opola 3) Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Budżetu Obywatelskiego Miasta Opola wprowadzonym Zarządzeniem Nr OR-I.0050.. 2018 Prezydenta Miasta Opola z dnia.. 2018 r. oraz z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych określoną w 7 ust. 4 ww. Regulaminu, zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz.Urz.UE. L Nr 119). Załącznik: Lista poparcia Data i czytelny podpis Wnioskodawcy Data, PESEL i czytelny podpis opiekuna prawnego Wnioskodawcy*

14. LISTA POPARCIA ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA OPOLA Nazwa zadania: (osoby inne niż autor zadania) Lp. Imię i nazwisko Imię i nazwisko opiekuna prawnego Podpis oraz opiekuna prawnego 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

15. Oświadczenie zadanie (należy dołączyć do wniosku w oryginale) Każda osoba popierająca zadanie wypełnia odrębne oświadczenie. OŚWIADCZENIE POPIERAM zadanie o nazwie (należy wpisać nazwę zgodną z nazwą podaną we wniosku): do realizacji ze środków Budżetu Obywatelskiego Miasta Opola w 2019 roku. Lp. Imię i Nazwisko Adres zamieszkania w Opolu osoby popierającej (ulica, numer domu) PESEL PESEL opiekuna prawnego osoby popierającej* 1. 1) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu przeprowadzenia Budżetu Obywatelskiego Miasta Opola na rok 2019, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz. Urz. UE. L Nr 119). 2) Potwierdzam prawdziwość podanych przez mnie danych osobowych oraz, że jestem mieszkańcem Opola 3) Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Budżetu Obywatelskiego Miasta Opola wprowadzonym Zarządzeniem Nr OR-I.0050.251.2018 oraz z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych określoną w 7 ust. 4 ww. Regulaminu, zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) (Dz.Urz.UE. L Nr 119).. Podpis Podpis opiekuna prawnego *