SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI DEPARTAMENTU AUDYTU I KONTROLI - KONTROLA URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO W 2011 ROKU

URZĄD MARSZAŁKOWSKI WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI DEPARTAMENTU AUDYTU I KONTROLI - KONTROLA URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO W 2011 ROKU DEPARTAMENT AUDYTU I KONTROLI MARZEC 2012

Spis treści I. Wprowadzenie... 3 II. Ogólne informacje o Kontroli w Departamencie Audytu i Kontroli... 5 1. Regulacje wewnętrzne... 5 2. Struktura Organizacyjna... 5 3. Zadania Departamentu Audytu i Kontroli... 5 III. Działalność kontrolna Departamentu Audytu i Kontroli... 6 1. Podstawy prawne działalności... 6 2. Plan kontroli na 2011 rok i jego realizacja... 7 2.1 Plan kontroli na 2011 rok... 7 2.2 Realizacja kontroli przez Zespoły ds. kontroli w Departamencie Audytu i Kontroli... 8 2.3 Główne kierunki kontroli i obszary badań kontrolnych... 10 3. Proces kontroli... 12 4. Kontrole doraźne... 12 5. Zakresy tematyczne... 15 5.1 Funkcjonowanie kontroli zarządczej... 15 5.2 Kolejka oczekujących, dostępność świadczonych usług... 17 5.3 Stanowisko naczelnej, przełoŝonej i oddziałowej pielęgniarki... 21 5.4 Zamówienia publiczne... 23 5.5 Prawidłowość dysponowania przyznanymi szkole środkami budŝetowymi oraz pozyskanymi przez szkołę środkami pochodzącymi z innych źródeł a takŝe gospodarowania mieniem (realizacja regulaminu wynagradzania, gospodarowanie środkami ZFŚS, doskonalenie nauczycieli... 29 5.6 Realizacja dochodów i wydatków w ramach rachunku dochodów własnych... 32 5.7 Prawidłowość realizacji czasu pracy nauczyciela zgodnie z art. 42 oraz 42 c ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela... 36 5.8 Realizacja projektu Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce... 37 5.9 Realizacja umów dotacyjnych... 44 6. Wnioski... 46 6.1 Mierniki efektywności realizacji planu oraz efektywności wszystkich podjętych działań kontrolnych w ramach Zintegrowanego Systemu Zarządzania... 50 IV. Zakończenie... 51 Strona 2 z 51

I. Wprowadzenie Kontrola jest nieodłącznym elementem procesu zarządzania, szczególnie zarządzania sprawami publicznymi. Kontrola to składnik funkcji zarządzania i kierowania, słuŝąca ocenie czy kontrolowane jednostki wykonują swoje zadania zgodnie z zamierzeniami organu zwierzchniego. Działalność kontrolna słuŝy stwierdzeniu nieprawidłowości, prowadzi do ich naprawienia i zapobieŝenia powtarzania ich w przyszłości. Kontrola to równieŝ narzędzie organu zarządzającego słuŝące diagnozie i pozyskaniu informacji o rzeczywistym stanie rzeczy. Kontrola to nieodłączny element nadzoru. Obie te funkcje (kontrola i nadzór) słuŝą zapewnieniu prawidłowości działania administracji publicznej i są ze sobą nierozłącznie związane. Nadzór zawiera w swej treści kontrolę (obserwacja, sprawdzenie, ocena i diagnoza, postulaty naprawcze i wnioski na przyszłość), a oprócz tego oznacza moŝliwości oddziaływania na podległe podmioty, w celu zmiany istniejącego stanu rzeczy w ustalonym i poŝądanym kierunku. Jednak kontrola odmiennie niŝ nadzór nie posiada instrumentów słuŝących wdroŝeniu efektów pracy, tj. zaleceń pokontrolnych czy egzekwowania odpowiedzialności. Kontrola prowadzona przed Departament Audytu i Kontroli obejmuje trzy etapy: - ustalanie prawdziwego obrazu wycinka badanej rzeczywistości, w określonym czasie i miejscu, - dokonanie oceny poprzez konfrontację stanu rzeczywistego ze stanem wymaganym, wskazanie przyczyn zastanych nieprawidłowości rozumianych szeroko, jako zgodność funkcjonowania z modelem i standardami dobrej administracji, - formułowanie wniosków, zaleceń w obszarze badanej działalności w celu naprawienia nieprawidłowości i zapobieŝenia powstawaniu ich w przyszłości. Zgodnie z art. 68 ust. 1 ustawy o finansach publicznych kontrolę zarządczą w jednostkach sektora finansów publicznych stanowi ogół działań podejmowanych dla zapewnienia realizacji celów i zadań w sposób zgodny z prawem, efektywny, oszczędny i terminowy. Celem kontroli zarządczej jest zapewnienie w szczególności: - zgodności działalności z przepisami prawa oraz procedurami wewnętrznymi; - skuteczności i efektywności działania; - wiarygodności sprawozdań; - ochrony zasobów; - przestrzegania i promowania zasad etycznego postępowania; - efektywności i skuteczności przepływu informacji; - zarządzania ryzykiem. Strona 3 z 51

Na podstawie Regulaminu kontroli przeprowadzanych i koordynowanych przez Departament Audytu i Kontroli kontrole planowe i nieplanowe prowadzi się, w celu sprawdzenia funkcjonowania kontroli zarządczej realizowanej w kontrolowanych jednostkach na podstawie przepisów prawa. Uchwałą Nr 45/12 ZWM z dnia 19 stycznia 2012 roku zostały wprowadzone zmiany do uchwały Nr 36/11 ZWM z dnia 18 stycznia 2011 r. określającej zasady przeprowadzania kontroli przez Departament Audytu i Kontroli, polegające na stworzeniu nowego wzoru wystąpienia pokontrolnego, w którym kontrolujący obok zaleceń wskaŝą uzasadnienie wraz komentarzem zawierającym odniesienia do stwierdzonego stanu faktycznego, obowiązujących zasad i norm prawnych oraz celów kontroli, oraz dodania listy sprawdzającej do akt kontroli, jako dokumentu utworzonego w postępowaniu kontrolnym i zawierającym syntetyczne zestawienie danych zagadnień w postaci pytań i odpowiedzi. Strona 4 z 51

II. Ogólne informacje o Kontroli w Departamencie Audytu i Kontroli 1. Regulacje wewnętrzne Plan kontroli na 2011 r. dla Departamentu Audytu i Kontroli oraz zasady planowania i przeprowadzania kontroli zostały określone następującymi wewnętrznymi aktami prawnymi: 1. Uchwałą Nr 36/11 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie ustalenia zasad planowania, koordynowania i przeprowadzania kontroli przez Departament Audytu i Kontroli UMWM z późn. zm. 2. Uchwałą Nr 37/11 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie zatwierdzenia planu kontroli realizowanych przez Departament Audytu i Kontroli UMWM na 2011 rok zmienioną Uchwałą Nr 303/11 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 22 marca 2011 r. oraz Uchwałą Nr 1460/11 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 1 grudnia 2011 r., 3. Uchwałą Nr 117/11 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 8 lutego 2011 r. w sprawie ustalenia zasad planowania i przeprowadzania kontroli wykonywania zadań obronnych przez Departament Audytu i Kontroli UMWM, 4. Uchwałą Nr 118/11 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 8 lutego 2011 r. w sprawie planu kontroli wykonywania zadań obronnych w 2011 r. 2. Struktura organizacyjna Na mocy Regulaminu Organizacyjnego Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego w Krakowie przyjętego Uchwałą Nr 1521/10 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 16 grudnia 2010 r. oraz Zarządzenia Nr 140/2010 Marszałka Województwa Małopolskiego z dnia 28 grudnia 2010 r. w sprawie podziału na wewnętrzne komórki organizacyjne oraz szczegółowego zakresu działania Departamentu Audytu i Kontroli powstał Departament Audytu i Kontroli, w skład którego weszły Departament Kontroli, Biuro Audytu Wewnętrznego oraz Pion Ochrony Informacji Niejawnych. 3. Zadania Departamentu Audytu i Kontroli Zgodnie z 24 Uchwały Nr 1521/10 ZWM z dnia 16 grudnia 2010 r. Departament Audytu i Kontroli w zakresie kontroli: dokonuje kontroli i oceny funkcjonowania systemów kontroli wewnętrznej w wojewódzkich samorządowych jednostkach organizacyjnych i wojewódzkich osobach prawnych, kontroluje wojewódzkie samorządowe jednostki organizacyjne i wojewódzkie osoby prawne, wykonuje kontrole w Urzędzie, wykonuje kontrole innych podmiotów, w których kontrola wynika z przepisów prawa, wykonuje kontrole w zakresie realizacji zadań obronnych i obrony cywilnej w wojewódzkich samorządowych jednostkach organizacyjnych i wojewódzkich osobach prawnych, zapewnia funkcjonowanie Pionowi Ochrony Informacji Niejawnych i Kancelarii Niejawnej, realizuje zadania z zakresu powszechnego obowiązku obrony, realizuje zadania z zakresu zarządzania kryzysowego. Do zadań Zespołów ds. kontroli działających w ramach Departamentu Audytu i Kontroli zgodnie z Zarządzeniem Nr 140/2010 MWM z dnia 28 grudnia 2010 r. naleŝy m.in.: a) wykonywanie kontroli planowych przeprowadzanych w oparciu o roczny plan kontroli: kontrole kompleksowe/okresowe obejmujące całokształt działalności jednostki kontrolowanej, w tym gospodarkę finansową, kontrole problemowe obejmujące wybrane zagadnienia z działalności jednostki kontrolowanej, w tym zagadnienia finansowe, kontrole sprawdzające obejmujące sprawdzenie realizacji zaleceń pokontrolnych. Strona 5 z 51

b) wykonywanie kontroli doraźnych wynikających z bieŝących potrzeb w jednostkowych sprawach, wykonywanych poza przyjętym planem kontroli. c) przygotowywanie, przed przystąpieniem do kontroli, programów kontroli oraz upowaŝnienia do jej przeprowadzenia, d) przeprowadzenie kontroli mające na celu obiektywne ustalanie stanu faktycznego i rzetelne jego udokumentowanie, a w razie stwierdzenia nieprawidłowości ustalenie ich przyczyn, zakresu i skutków oraz osób za nie odpowiedzialnych, e) w razie ujawnienia podczas kontroli czynu mającego znamiona czynu zabronionego niezwłocznie powiadomienie o tym bezpośredniego przełoŝonego oraz zabezpieczenie dokumentów i przedmiotów stanowiących dowód czynu zabronionego, f) informowanie kierownika kontrolowanej jednostki o ujawnionych nieprawidłowościach wymagających niezwłocznego podjęcia działań zaradczych i usprawniających, g) ustalenie stanu faktycznego na podstawie dowodów zebranych w toku kontroli, h) ewentualne wnioskowanie do kierownika jednostki kontrolowanej o zwołanie narady pokontrolnej z udziałem pracowników zajmujących stanowiska kierownicze i odpowiedzialnych za kontrolowany odcinek pracy, w celu omówienia stwierdzonych nieprawidłowości i wniosków wynikających z ustaleń kontroli, i) w przypadku zgłoszonych przez kierownika jednostki kontrolowanej zastrzeŝeń do protokołu kontroli (przed podpisaniem) ich analiza oraz dokonywanie w razie potrzeby dodatkowych czynności kontrolnych, a w przypadku stwierdzenia zasadności całości lub części zastrzeŝeń, zmiana lub uzupełnienie odpowiedniej części protokołu kontroli i przekazanie go do podpisu kierownikowi jednostki kontrolowanej, j) przygotowywanie wystąpienie pokontrolnego, k) weryfikacja wykonania zaleceń pokontrolnych, l) sporządzanie zawiadomień do Rzecznika Dyscypliny Finansów Publicznych w przypadkach określonych przepisami prawa zgodnie z art. 93 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 r. o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 14, poz. 114 z późn. zm.), m) przygotowywanie zawiadomień do właściwych organów ścigania w razie uzasadnionego podejrzenia popełnienia przestępstwa lub wykroczenia, n) współpracę z dyrektorami i pracownikami poszczególnych departamentów w zakresie obejmującym zadania Departamentu Audytu i Kontroli. III. Działalność kontrolna Departamentu Audytu i Kontroli 1. Podstawy prawne działalności Zarząd województwa na mocy art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa wykonuje zadania naleŝące do samorządu województwa, niezastrzeŝone na rzecz sejmiku województwa i wojewódzkich samorządowych jednostek organizacyjnych. Na mocy art. 41 ust. 2 pkt 6 ustawy wskazano, iŝ do zadań zarządu województwa naleŝy w szczególności kierowanie, koordynowanie i kontrolowanie działalności wojewódzkich samorządowych jednostek organizacyjnych, w tym zatrudnianie i zwalnianie kierowników wojewódzkich samorządowych jednostek organizacyjnych. Zgodnie z 10 Regulaminu Organizacyjnego UMWM w Krakowie Dyrektor Departamentu Audytu i Kontroli podlega bezpośrednio Marszałkowi Województwa. Uchwałą nr 36/11 Zarządu Województwa Małopolskiego z dnia 18 stycznia 2011 r. Dyrektor Departamentu Audytu i Kontroli został upowaŝniony do przeprowadzania kontroli w wojewódzkich samorządowych jednostkach organizacyjnych oraz w innych podmiotach, w których kontrola wynika z przepisów prawa. Strona 6 z 51

W ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157 poz. 1240) została zdefiniowana kontrola zarządcza. Zapewnienie funkcjonowania adekwatnej, skutecznej i efektywnej kontroli zarządczej naleŝy do obowiązków: 1) ministra w kierowanych przez niego działach administracji rządowej, 2) wójta, burmistrza, prezydenta miasta, przewodniczącego zarządu jednostki samorządu terytorialnego, 3) kierownika jednostki. Ponadto w 2011 r. obowiązek sprawowania kontroli wynikał z następujących przepisów: ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (t. j. Dz. U z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112 poz. 654), z mocą obowiązywania od 1 lipca 2011 r., ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 1996 r. Nr 67, poz. 329), ustawy z dnia 21 listopada 1996 r. o muzeach (t. j. Dz. U. z 1997 r., Nr 5, poz. 24 z późn. zm.), ustawy z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 13, poz. 123), 2. Plan kontroli na 2011 rok i jego realizacja 2.1 Plan kontroli na 2011 rok Zadania kontrolne wykonywane są na podstawie rocznego planu, który zatwierdza Zarząd Województwa Małopolskiego. Pierwszeństwo w planowaniu przysługuje zadaniom, które powinny zostać wykonane z mocy prawa, na podstawie propozycji z departamentów merytorycznych, które zgodnie z 14 Regulaminu kontroli stanowiącego załącznik nr 1 do uchwały nr 36/11 ZWM z dnia 18.01.2011 r. przygotowują projekty planów kontroli jednostek podległych wraz z tematyką. Pozostałe planowane są na poziomie Departamentu Audytu i Kontroli z uwzględnieniem konieczności przeprowadzenia kontroli sprawdzających, jeŝeli w danej jednostce w wyniku przeprowadzonych w poprzednich latach czynności kontrolnych wykazano istotne nieprawidłowości i wydano w tym zakresie zalecenia. Zarząd Województwa Małopolskiego uchwałą nr 37/11 z dnia 18 stycznia 2011 r. z późn. zm. przyjął plan kontroli na 2011 r. Plan stanowi załącznik nr 1 do uchwały. W planie po uwzględnieniu zmian ujęto 96 podmiotów do kontroli, w tym 18 kontroli okresowych, 5 kontroli kompleksowych, 50 kontroli problemowych (z czego 12 kontroli dotyczy projektu Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego, 2 kontrole staŝy podyplomowych lekarzy i lekarzy dentystów, 18 kontroli sprawdzających oraz 3 kontrole problemowo-sprawdzające. Ponadto w dniu 8 lutego 2011 r. Zarząd Województwa Małopolskiego uchwałą nr 118/11 z dnia 8 lutego 2011 r. przyjął plan kontroli wykonywania zadań obronnych w 2011 r. przez Zespół Kontrolny składający się z pracowników Zespołu ds. kontroli zadań z zakresu ochrony zdrowia oraz kontroli wojewódzkich osób prawnych. Plan kontroli wykonywania zadań obronnych w 2011 r. stanowiący załącznik nr 1 do uchwały obejmował 6 podmiotów do kontroli. Łącznie plan kontroli na 2011 r. obejmował 102 kontrole. Strona 7 z 51

Wykres nr 1. Plan pracy Departamentu Audytu i Kontroli Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego na 2011 r. w podziale na rodzaje kontroli 2.2 Realizacja kontroli przez Zespoły ds. kontroli w Departamencie Audytu i Kontroli Plan kontroli obejmował 102 kontrole, Departament Audytu i Kontroli przeprowadził 128 postępowań kontrolnych, tj.: 102 kontrole planowe (kompleksowe/okresowe, problemowe, sprawdzające, kontrole wykonywania zadań obronnych) oraz 26 kontroli doraźnych. Kontrole doraźne wykonywane na polecenie Marszałka Województwa Małopolskiego lub Zarządu Województwa Małopolskiego w 2011 r. stanowiły aŝ 20-sto procentowy udział w strukturze rodzajowej kontroli. a) W zakresie działania Zespołu ds. kontroli zadań z zakresu ochrony zdrowia oraz kontroli wojewódzkich osób prawnych plan kontroli obejmował 43 kontrole: 18 kontroli okresowych, 8 kontroli sprawdzających, 9 kontroli problemowych, 2 kontrole staŝy podyplomowych, 6 kontroli wykonywania zadań obronnych, b) W zakresie działania Zespołu ds. kontroli zadań z zakresu instytucji kultury oraz kontroli jednostek budŝetowych plan kontroli obejmował 47 kontroli: 5 kontroli kompleksowych, 10 kontroli sprawdzających, 29 kontroli problemowych, 3 kontrole problemowo-sprawdzające, Ponadto w planie ujęto 12 kontroli problemowych w zakresie realizacji projektu Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce, naleŝących do kompetencji obu zespołów. Realizację kontroli w poszczególnych kwartałach 2011 r. przeprowadzonych przez Zespoły ds. kontroli w ujęciu procentowych ilustruje poniŝsza tabela. Strona 8 z 51

Tabela nr 1. Realizacja kontroli w ujęciu procentowym w podziale na Zespoły ds. kontroli Lp. Kwartał Rodzaj kontroli Plan Wykonanie Liczba kontroli Stosunek ilości wykonanych kontroli do ilości kontroli zaplanowanych 1 2 3 4 5 6 AK-II. Zespół ds. kontroli zadań z zakresu ochrony zdrowia oraz kontroli wojewódzkich osób prawnych 1. Kontrole planowe 9+2* 11 100% I 2. Doraźne - 4 - kwartał 3. Razem 11 15 136% 4. Kontrole planowe 12+2* 14 100% II 5. Doraźne - 2 - kwartał 6. Razem 14 16 114% 7. Kontrole planowe 11+2* 14 108% III 8. Doraźne - 6 - kwartał 9. Razem 13 20 154% 10. Kontrole planowe 11+1* 11 85% IV 11. Doraźne - - - kwartał 12. Razem 12 11 92% 13. Kontrole planowe 43+7* 50 100% 14. Łącznie Doraźne - 13-15. Razem 50 63 126% AK-III. Zespołu ds. kontroli zadań z zakresu instytucji kultury oraz kontroli jednostek budŝetowych 16. Kontrole planowe 16 18 113% I 17. Doraźne - 4 - kwartał 19. Razem 16 22 138% 20. Kontrole planowe 14+1* 14 93% II 21. Doraźne - 2 - kwartał 22. Razem 15 16 107% 23. Kontrole planowe 8+2* 12 120% III 24. Doraźne - 3 - kwartał 25. Razem 10 15 150% 26. Kontrole planowe 9+2* 8 73% IV 27. Doraźne - 4 - kwartał 28. Razem 11 12 109% 29. Kontrole planowe 47+5* 52 100% 30. Łącznie Doraźne - 13-31. Razem 52 65 125% */ - Kontrole w zakresie realizacji projektu Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce realizowane były na bieŝąco zgodnie z planem przez oba Zespoły ds. kontroli. Plan kontroli w 2011 r. został wykonany w 100%. Ponad plan Departament Kontroli przeprowadził 26 kontroli doraźnych, co stanowi 20%-owy udział tych kontroli strukturze rodzajowej i daje średnio 2 kontrole w miesiącu, oraz 6 kontroli dotacji udzielonych przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego. Kontrole doraźne realizowane poza przyjętym planem, wykonywane są na wniosek Marszałka Województwa Małopolskiego lub Zarządu Województwa Małopolskiego, dotyczą róŝnorodnych kwestii oraz niejednokrotnie duŝego obszaru badawczego. W tego rodzaju niezaplanowanych kontrolach wymagany jest dłuŝszy okres na zapoznanie się z dokumentacją i analizą stanu w ramach czynności przedkontrolnych jak i na przygotowanie dokumentów pokontrolnych. Strona 9 z 51

2.3 Główne kierunki kontroli i obszary badań kontrolnych W 7 Regulaminu kontroli wskazano, iŝ kontrole planowe i nieplanowe prowadzi się w celu sprawdzenia funkcjonowania kontroli zarządczej realizowanej w kontrolowanych jednostkach na podstawie przepisów prawa. Dlatego tematem wiodącym w 2011 r. stało się określenie stopnia wprowadzenia i funkcjonowania kontroli zarządczej w wojewódzkich samorządowych jednostkach organizacyjnych. Zagadnienie kontroli zarządczej zostało sprawdzone w 23 podmiotach. W zakresie zakładów opieki zdrowotnej główne kierunki kontroli nakłada ustawodawca, i tak na mocy art. 121 ust. 4 ustawy o działalności leczniczej kontrola i ocena obejmują w szczególności realizację zadań określonych w regulaminie organizacyjnym i statucie, dostępność i jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych, prawidłowość gospodarowania mieniem i środkami publicznymi oraz gospodarkę finansową. W ramach kontroli ww. kierunków w zakresie zakładów opieki zdrowotnej w 2011 r. zostały wyodrębnione następujące zakresy tematyczne: Kolejka oczekujących pacjentów wraz z rejestracją. Zamówienia publiczne. Umowy najmu/dzierŝawy. Funkcjonowanie kontroli zarządczej. Ocena satysfakcji pacjentów jednostki. Kontrolą objęto 18 jednostek w powyŝszym zakresie. W ramach w kontroli kompleksowych przeprowadzonych w szkołach województwa małopolskiego sprawdzeniu poddano następujące zagadnienia: Prawidłowość dysponowania przyznanymi szkole środkami budŝetowymi oraz pozyskanymi przez szkołę środkami pochodzącymi z innych źródeł, a takŝe gospodarowania mieniem (realizacja regulaminu wynagradzania funduszu nagród, gospodarowanie środkami ZFŚS, doskonalenie nauczycieli). Przestrzeganie obowiązujących przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny uczniów, pracowników. Przestrzeganie przepisów dotyczących organizacji pracy szkoły w tym zgodność realizacji procesu dydaktycznego z programami nauczania dla danego zawodu. Prawidłowość realizacji czasu pracy nauczyciela zgodnie z art. 42 oraz art. 42 c ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela. Realizacja dochodów i wydatków w ramach rachunku dochodów własnych. W powyŝszym zakresie kontrolujący sprawdzili 4 podmioty. Główne kierunki kontroli w instytucjach kultury określił departament merytoryczny, i tak w 2011 r. w ramach kontroli problemowych sprawdzeniu poddano: realizację zamówień publicznych w zakresie usług kulturalnych w kontekście nowelizacji ustawy Prawo zamówień publicznych w zakresie art. 5 oraz art. 151 a, funkcjonowanie kontroli zarządczej, (dotyczy 4 instytucji kultury) oraz zakres, formy i sposób ewidencjonowania zbiorów Muzeum, warunki, sposób i tryb przemieszczania muzealiów, zabezpieczenie zbiorów przed poŝarem, kradzieŝą oraz innymi niebezpieczeństwami skutkującymi zniszczeniem, (dotyczy 3 podmiotów). Dyrektor Departamentu Audytu i Kontroli w Poleceniu słuŝbowych nr 1/2011 z dnia 19 stycznia 2011 r. określił roczny plan kontroli obejmujący podmiot, termin, rodzaj i zakres kontroli. Główne kierunki kontroli ilustruje schemat nr 1. Strona 10 z 51

Główne kierunki kontroli Obszary badań kontrolnych Działalność statutowa - Kolejka oczekujących, - Funkcjonowanie kontroli zarządczej, - Badanie satysfakcji klientów, -Stanowisko naczelnej, przełoŝonej i oddziałowej pielęgniarki (art. 44 a ustawy o zoz), Gospodarka finansowa Gospodarowanie mieniem Organizacja pracy i czasu pracy Dotacje Środki europejskie - Zamówienia publiczne, - Prawidłowość dysponowania przyznanymi szkole środkami budŝetowymi oraz pozyskanymi przez szkołę środkami pochodzącymi z innych źródeł, - Realizacja dochodów i wydatków w ramach rachunku dochodów własnych, - Gospodarowanie środkami ZFŚS, - Realizacja regulaminu wynagradzania funduszu nagród, - Prawidłowość wykorzystania dotacji z budŝetu państwa na składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz świadczenia dla osób nieobjętych obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego, - Wykorzystanie środków finansowych przeznaczonych na doskonalenie zawodowe nauczycieli, - Umowy najmu/dzierŝawy, - Zakres, formy i sposób ewidencjonowania zbiorów Muzeum, - Warunki, sposób i tryb przemieszczania muzealiów, zabezpieczenie zbiorów przed poŝarem, kradzieŝą oraz innymi niebezpieczeństwami skutkującymi zniszczeniem, - Prawidłowość realizacji czasu pracy nauczyciela zgodnie z Kartą Nauczyciela, - Przestrzeganie przepisów dotyczących organizacji pracy szkoły w tym zgodność realizacji procesu dydaktycznego z programami nauczania dla danego zawodu. - Rozliczanie godzin pracy dydaktycznych i niedydaktycznych konsultantów Realizacja umowy dotacyjnej danego zadania. Projekt Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce finansowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego. Pozostałe - Przestrzeganie obowiązujących przepisów dotyczących bezpieczeństwa i higieny uczniów, pracowników, - Likwidacja gospodarstwa pomocniczego, - Zgodność z przepisami prawa przebiegu procesu rekrutacji w zawodach od roku szkolnego 2006/2007. Strona 11 z 51

2.3.1 Tematyka kontroli doraźnych przeprowadzonych w 2011 r. Problematyka kontroli była róŝnorodna i dotyczyła złoŝonych zagadnień z zakresu: 1) zawierania i realizacji umów cywilno-prawnych na świadczenie usług szkoleniowych (Wojewódzki Urząd Pracy); 2) delegacji słuŝbowych, ze szczególnym uwzględnieniem delegacji Dyrektora jednostki (Wojewódzki Szpital Chorób Płuc w Jaroszowcu); 3) planowania grafików dyŝurów pracowników zatrudnionych w Krakowskim Pogotowiu Ratunkowym; 4) zawarcia umowy w sprawie dokonania subrogacji wierzytelności Szpitala Specjalistycznego im. J. Śniadeckiego w Nowym Sączu 5) prawidłowości realizacji umowy dotacyjnej zawartej pomiędzy Województwem Małopolskim a Stowarzyszeniem na rzecz Osób Niepełnoprawnych oraz przewlekle chorych ULKA; 6) prowadzenia ksiąg rachunkowych ze szczególnym uwzględnieniem zobowiązań jednostki (Zakład Długoterminowej Opieki Medycznej im. św. Katarzyny w Makowie Podhalańskim); 7) prawidłowości przeprowadzenia postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na rozbudowę garaŝy (Krakowskie Pogotowie Ratunkowe); 8) ochrony danych osobowych Szpitalu Wojewódzkim im. św. Łukasza w Tarnowie; 9) kontroli inwestycji w Małopolskim Centrum Rehabilitacji Dzieci w Radziszowie, Teatrze im. Witkiewicza w Zakopanem 10) polityki kadrowej w Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu w Krzeszowicach; 11) realizacji projektu w Szpitalu Powiatowym w Zakopanem; 12) zamówień publicznych; 13) działań podejmowanych przez Departament Turystyki, Sportu i Promocji UMWM w zakresie promocji Województwa Małopolskiego; 14) prawidłowości wykonania zadania publicznego; 3. Proces kontroli Po zakończeniu kontroli kontrolujący sporządzają protokół na podstawie dokumentacji. Akta kontroli stanowią: program kontroli, upowaŝnienia imienne do przeprowadzania kontroli, dowody w postaci kserokopii dokumentów potwierdzonych za zgodność z oryginałem, wyjaśnienia i oświadczenia, protokół kontroli oraz wystąpienie pokontrolne. Protokół kontroli sporządzany jest w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla kierownika jednostki i do akt. Kierownikowi jednostki przysługuje prawo wniesienia dodatkowych wyjaśnień lub umotywowanych zastrzeŝeń do treści protokołu. Po podpisaniu protokołu przez kierownika jednostki zostaje przygotowane wystąpienie pokontrolne. W wystąpieniu zawarta jest ocena działalności jednostki w badanym zakresie na podstawie ustaleń kontroli, stwierdzone nieprawidłowości lub ich brak oraz zalecenia pokontrolne. Wystąpienie sporządzane jest w trzech jednobrzmiących egzemplarzach po jednym egzemplarzu dla kierownika jednostki, do akt oraz dla Dyrektora właściwego departamentu merytorycznego, w celu stosownego wykorzystania. Ponadto w uzasadnionych przypadkach Dyrektor Departamentu Audytu i Kontroli informuje pisemnie Dyrektora departamentu merytorycznego o naruszeniu obowiązków słuŝbowych przez kierownika kontrolowanej jednostki. W przypadku kontroli doraźnych realizowanych na wniosek Marszałka Województwa Małopolskiego lub Zarządu Województwa Małopolskiego wyniki kontroli kaŝdorazowo przekazywane są wnioskodawcy. Dyrektor jednostki zobowiązany jest przedstawić informację o sposobie i terminie realizacji zaleceń zawartych w wystąpieniu pokontrolnym. 4. Kontrole doraźne zakresy i nieprawidłowości Kontrole doraźne to kontrole nieplanowane wynikające z bieŝących potrzeb w jednostkowych sprawach, wykonywane poza przyjętym planem kontroli. Podejmowane są głównie wtedy, gdy zaistnieje potrzeba Strona 12 z 51

zbadania tematu czy teŝ w wyniku rozpatrzenia skargi. Kontrole te przeprowadzane są na polecenie Marszałka Województwa Małopolskiego lub Zarządu Województwa Małopolskiego. Komisje Sejmiku Województwa Małopolskiego, Dyrektorzy Departamentów UMWM oraz Sekretarz Województwa mogą wnioskować pisemnie do Marszałka lub Zarządu WM o przeprowadzenie kontroli doraźnej. W poniŝszym akapicie autor przedstawia tematykę kontroli doraźnych, a następnie wykazuje wyniki poszczególnych kontroli w ujęciu tabelarycznym w podziale na 2 Zespoły ds. kontroli funkcjonujące w departamencie. W 2011 r. Zespół ds. kontroli zadań z zakresu ochrony zdrowia oraz kontroli wojewódzkich osób prawnych przeprowadził 13 kontroli doraźnych: a) 11 kontrole na podstawie wniosków zatwierdzonych przez Marszałka Województwa Małopolskiego, b) 2 kontrole na wniosek Zarządu Województwa Małopolskiego. Tabela nr 2. Zakresy tematyczne kontroli doraźnych Lp. Nazwa jednostki Zakres (nazwa zadania) 1 2 3 1. Wojewódzki Urząd Pracy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Wojewódzki Szpital Chorób Płuc w Jaroszowcu Krakowskie Pogotowie Ratunkowe Szpital Specjalistyczny im. J. Śniadeckiego w Nowym Sączu Stowarzyszenie na rzecz Osób Niepełnoprawnych oraz przewlekle chorych ULKA Zakład Długoterminowej Opieki Medycznej im. św. Katarzyny w Makowie Podhalańskim Krakowskie Pogotowie Ratunkowe Procedury zawierania oraz realizacji umów cywilno prawnych zawieranych i obowiązujących w latach 2009 2010 przez zlikwidowane z dniem 30.12.2010 r. gospodarstwo pomocnicze Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Krakowie Małopolski Ośrodek Szkoleniowy, ze szczególnym uwzględnieniem umów zawieranych na świadczenie usług szkoleniowych. Delegacje słuŝbowe pracowników Wojewódzkiego Szpitala Chorób Płuc w Jaroszowcu ze szczególnym uwzględnieniem delegacji Pana Krzysztofa Grzesika Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Chorób Płuc w Jaroszowcu. Planowanie i wykonanie grafików dyŝurów pracowników (dot. pielęgniarek i ratowników medycznych) zatrudnionych na etatach oraz w ramach umów cywilnoprawnych w Krakowskim Pogotowiu Ratunkowym, ze szczególnym uwzględnieniem pracowników stacjonujących w Krzeszowicach. Ocena podjętych działań i zawarcia umowy w sprawie dokonania subrogacji wierzytelności Szpitala przez firmę ELECTUS S.A. Realizacja umowy zawartej z Województwem Małopolskim i prawidłowość jej rozliczenia. Prawidłowość prowadzenia ksiąg rachunkowych ze szczególnym uwzględnieniem zobowiązań jednostki. Kontrola prawidłowości postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na Rozbudowę garaŝy wielostanowiskowych, obręb 52 Śródmieście przy ul. św. Łazarza 14 w Krakowie w miejsce istniejących do częściowej rozbiórki wraz z instalacją elektryczną oraz dodatkowymi robotami budowlanymi na placu manewrowym. 8. 9. 10. 11. 12. Szpital Wojewódzki im. św. Łukasza w Tarnowie Małopolskie Centrum Rehabilitacji Dzieci "Solidarność" w Radziszowie Ośrodek Rehabilitacji Narządu Ruchu "Krzeszowice" w Krzeszowicach Szpital Powiatowy im. T. Chałubińskiego w Zakopanem Departament Środowiska, Rolnictwa i Geodezji Kontrola prawidłowości ochrony danych osobowych. Kontrola inwestycji pn. Przebudowa i rozbudowa budynku głównego szpitala Małopolskiego Centrum Rehabilitacji Dzieci Solidarność w Radziszowie w zakresie celowości i prawidłowości wydatkowania przekazanych środków, prawidłowości dokonywania rozliczeń finansowych, prawidłowości realizacji zakresu rzeczowego zadania. Polityka kadrowa w Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu Krzeszowice w zakresie zatrudniania i redukcji etatów z uwzględnieniem postanowień umów zawartych z NFZ. Realizacja projektu Budowa zintegrowanych systemów informatycznych do zarządzania i monitoringu satelitarnego w Małopolsce w szczególności w aspekcie zapewnienia bezpieczeństwa publicznego, ochrony zdrowia i Ŝycia mieszkańców. Realizacja projektu Budowa zintegrowanych systemów informatycznych do zarządzania i monitoringu satelitarnego w Małopolsce w szczególności w aspekcie zapewnienia bezpieczeństwa publicznego, ochrony zdrowia i Ŝycia mieszkańców. Strona 13 z 51

13. Obwód Lecznictwa Kolejowego w Nowym Sączu Zamówienie publiczne na archiwizację dokumentacji medycznej oraz pozostałej znajdującej się w siedzibie Zamawiającego z wykorzystaniem systemu informatycznego. W wyniku przeprowadzonych kontroli doraźnych Zespół sformułował i wydał 51 zaleceń pokontrolnych, podmiotom wnioskującym o przeprowadzenie kontroli przedstawiono 63 wniosków. W 2011 r. Zespół ds. kontroli zadań z zakresu instytucji kultury oraz kontroli jednostek budŝetowych przeprowadził 13 kontroli doraźnych: a) 9 kontroli na podstawie wniosków zatwierdzonych przez Marszałka Województwa Małopolskiego, b) 4 kontrole na wniosek Zarządu Województwa Małopolskiego. Tabela nr 3. Zakresy tematyczne kontroli doraźnych Lp. Nazwa jednostki Zakres (nazwa zadania) 1. 2. 3. 4. 5. 1 2 3 Zarząd Dróg Wojewódzkich w Krakowie Małopolskie Centrum Kultury "Sokół" w Nowym Sączu Departament Turystyki, Sportu i Promocji Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego Departament Turystyki, Sportu i Promocji UMWM Postępowanie przetargowe, realizacja oraz rozliczenie zadania pn. Przebudowa mostu na potoku Stryszawka w m. Stryszawa zaprojektuj i wybuduj. Skontrolowanie przygotowania i wykonania planu finansowego jednostki za 2010 r. Informacje zawarte w piśmie p. Henryka Czechowskiego z dnia 17.12.2010 r., ze szczególnym uwzględnieniem: a) działań podejmowanych przez Departament w zakresie promocji Województwa Małopolskiego za okres 2009 2010; b) wniosków o dofinansowanie złoŝonych przez zainteresowanego za lata 2008 2010; c) dotacji przyznanych na rzecz Małopolskiej Organizacji Turystycznej (MOT) za lata 2006 2010; d) nie przyznania zainteresowanemu odznaki za zasługi dla turystyki. Kontrola procesu przekazywania zwrotu części niewykorzystanej dotacji otrzymanej przez ROPS w ramach projektu pn. Szkolenie i doskonalenie zawodowe kadr pomocy społecznej (Dz. 7.1 PO KL) do BGK. Organizacja i przebieg procesu egzaminacyjnego dla przewodników turystycznych i pilotów wycieczek. 6. 7. 8. 9. 10. Tarnowska Artystyczna Konfraternia Teatr im. Witkiewicza w Zakopanem Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych - Małopolska Szkoła Gościnności im. Tytusa Chałubińskiego w Myślenicach Małopolski Zarząd Melioracji i Urządzeń Wodnych Małopolski Zarząd Melioracji i Urządzeń Wodnych 11. Wojewódzki Urząd Pracy Prawidłowość wykonania zadania publicznego pn. Uwaga Człowiek edycja 2, w tym wydatkowania przekazanych środków finansowych. Realizacja zadania inwestycyjnego pn. Rewitalizacja w Zakopanem przebudowa Teatru im. Stanisława Ignacego Witkiewicza w zakresie realizacji umowy z dnia 08.06.2010 r. zawartej pomiędzy Teatrem im. Stanisława Ignacego Witkiewicza a Konsorcjum PxM ELMA pełniącym funkcję InŜyniera Kontraktu nad przedmiotową inwestycją w szczególności: - zakres rzeczowo-finansowy objęty w/w umową, - prawidłowość przygotowania wniosków o płatność, rozliczeń kierowanych do Władzy WdrąŜającej Programy Europejskie (Instytucja Pośrednicząca II stopnia), - kwestia podziału prac budowlanych na III etapy oraz wynagrodzenia dla InŜyniera Kontraktu w kontekście zawartej umowy, - kwestia kontynuacji umowy z InŜynierem Kontraktu w roku 2012 (wynagrodzenie, zakres rzeczowy). Poprawność przeprowadzenia postępowań o udzielenie zamówienia publicznego na wyłonienie Wykonawcy prac remontowo budowlanych wraz z robotami towarzyszącymi w ramach zadania inwestycyjnego pn. Modernizacja budynków Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych Małopolska Szkoła Gościnności w Myślenicach, ze szczególnym uwzględnieniem ostatniego postępowania. Zawieranie umów i zaciąganie zobowiązań finansowych przez Małopolski Zarząd Melioracji i Urządzeń Wodnych w Krakowie, ze szczególnym uwzględnieniem umów dotacyjnych. Remont prawego wału potoku Ulga Borowej Strugi w m. Kwików, Zaborów, Szczurowa oraz pozostałe kwestie poruszone w piśmie Wójta Gminy Szczurowa z dnia 14.10.2011 r. znak UG.IV.5556.48.2011.KL. Ocena podstawy prawnej i merytorycznej (faktycznej) działań kontrolnych Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Krakowie oraz uznania za niekwalifikowane kosztów w wysokości 46 320 zł w ramach realizacji zadania pn. Portal Społecznościowy www.korker.pl (projekt Małopolski Biznesmen w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości Strona 14 z 51

i samozatrudnienia współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego). 12. 13. Teatr im. J. Słowackiego w Krakowie Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego Realizacja inwestycji rewitalizacji budynku przy ul. Radziwiłłowskiej 3. Prawidłowość dokonywania zamówień i ponoszenia wydatków w ramach zakupu benzyny i oleju napędowego oraz kosztów napraw samochodów słuŝbowych UMWM. W wyniku przeprowadzonych kontroli doraźnych Zespół sformułował i wydał 26 zaleceń pokontrolnych, podmiotom wnioskującym o przeprowadzenie kontroli przedstawiono 55 wniosków. Wnioski z kontroli doraźnych znajdują się w rozszerzonej wersji sprawozdania oraz w dokumentacji Departamentu Audytu i Kontroli. 5. Zakresy tematyczne 5.1 Funkcjonowanie kontroli zarządczej Zgodnie definicji ustawowej kontrolę zarządczą stanowi ogół działań podejmowanych dla zapewnienia realizacji celów i zadań w sposób zgodny z prawem, efektywny, oszczędny i terminowy. Cele kontroli zarządczej określa art. 68 ust. 2 ustawy /cyt/: Celem kontroli zarządczej jest zapewnienie w szczególności: 1) zgodności działalności z przepisami prawa oraz procedurami wewnętrznymi; 2) skuteczności i efektywności działania; 3) wiarygodności sprawozdań; 4) ochrony zasobów; 5) przestrzegania i promowania zasad etycznego postępowania; 6) efektywności i skuteczności przepływu informacji; 7) zarządzania ryzykiem. W art. 69 ust. 1 w/w ustawy wskazano, Ŝe /cyt/: Zapewnienie funkcjonowania adekwatnej, skutecznej i efektywnej kontroli zarządczej naleŝy do obowiązków ( ) kierownika jednostki. 16 grudnia 2009 r. Minister Finansów w komunikacie nr 23 wskazał standardy kontroli zarządczej dla sektora finansów publicznych, które mają być podstawą do tworzenia lub opisywania bardziej szczegółowych rozwiązań i dokumentów, jakie poszczególne jednostki sektora finansów publicznych opracują adekwatnie do własnych potrzeb. Rozdział 6 ustawy o finansach publicznych wprowadził obowiązek prowadzenia kontroli zarządczej oraz koordynowania kontroli zarządczej w jednostkach sektora finansów publicznych. Na poziomie Urzędu Marszałkowskiego Województwa Małopolskiego oraz wojewódzkich jednostek organizacyjnych system kontroli zarządczej opracowano w Zarządzeniu Nr 99/2010 Marszałka Województwa Małopolskiego z dnia 26 sierpnia 2010 r. Funkcjonowanie systemu kontroli zarządczej w wojewódzkich samorządowych jednostkach organizacyjnych zbadano w odniesieniu do ogłoszonych standardów. Wymienione wytyczne określają podstawowe wymagania wobec systemu kontroli zarządczej oraz wpisują się swoją treścią w aktualnie obowiązujące przepisy prawa. Kontrolujący w kaŝdym przypadku dokonali przeglądu funkcjonujących w jednostkach wewnętrznych procedur oraz dokumentów prawa wewnętrznego pod kątem zapewnienia realizacji celów i zadań kontroli zarządczej zdefiniowanej w ustawie o finansach publicznych. Skuteczność i efektywność działania kontroli zostały sprawdzone w taki sposób, czy załoŝone procedury kontroli zarządczej będą rzeczywiście stosowane. Celem kontroli było określenie sposobu wdroŝenia kontroli zarządczej w wojewódzkich samorządowych jednostkach organizacyjnych oraz w jaki sposób kierownicy wywiązali się z obowiązku przeprowadzenia audytu wewnętrznego, a w szczególności: czy kontrola zarządcza została ustanowiona przez dyrektorów jednostek na podstawie przepisów prawa przy uwzględnieniu zasad wynikających ze standardów kontroli, Strona 15 z 51

czy kontrola zarządcza była adekwatna, skuteczna, zapewniająca oszczędną i efektywną realizację zadań? Kierownicy wojewódzkich jednostek organizacyjnych podjęli działania, w celu wdroŝenia systemu kontroli w szczególności poprzez wprowadzenie wewnętrznych uregulowań normatywnych. Standard kontroli zarządczej C.10 - Dokumentowanie systemu kontroli zarządczej 1, nałoŝył na kierowników obowiązek udokumentowania kontroli zarządczej. Celem kontroli jest zapewnienie zgodności z przepisami prawa i procedurami wewnętrznymi (art. 68 ust. 2 pkt 1 ufp). Zatem źródłem informacji pozwalającym na ocenę stopnia wprowadzenia systemu kontroli zarządczej jest jego dokumentacja i jej poprawność. W ciągu 2010 r. 19 jednostek spośród 23 poddanych kontroli wprowadziło wewnętrzny akt normatywny dotyczący organizacji kontroli zarządczej w jednostce, niemniej jednak wszystkie aktualizacje nastąpiły w ciągu 2010 r. W przypadku braku unormowania organizacji kontroli zarządczej kontrolujący dokonali przeglądu funkcjonujących wewnętrznych procedur pod kątem zapewnienia realizacji celów i zadań kontroli zarządczej zdefiniowanych w ustawie o finansach publicznych oraz w standardach kontroli zarządczej ogłoszonych przez Ministra Finansów. 5.1.1 Zarządzanie ryzykiem 2 Aspektem kontroli zarządczej zgodnie art. 68 ust. 2 pkt 7 ustawy o finansach publicznych jest zarządzanie ryzykiem. W poniŝszej tabeli wskazano poziom realizacji standardu kontroli z grupy B, tj. identyfikacja ryzyka, analiza ryzyka oraz reakcja na ryzyko w odniesieniu do skontrolowanych jednostek. W celu zorganizowania kontroli zarządczej zgodnie ze standardem nr 7 Dyrektorzy jednostek w przewaŝającej liczbie wprowadzili zarządzenia, w których opracowane zostały zagadnienia związane z identyfikacją i szacowaniem ryzyka oraz zagroŝenia wpływające na wykonanie celów i zadań jednostki. I tak np. w zarządzeniu określono zamknięty katalog czynników ryzykogennych w liczbie 12 i nie zawarto zapisu pozwalającego na rozszerzenie listy czynników adekwatnych dla danego zadania jednostki. W przypadku Krakowskiego Pogotowia Ratunkowego kontroli poddano losowo wybrane zadanie, tj. zakup ambulansów. Zadanie zostało ocenione przez pryzmat trzech czynników stwarzających potencjalne ryzyko. 2 z 3 wskazanych czynników nie zostały przewidziane w katalogu czynników ryzykogennych, co stoi w sprzeczności z postanowieniami zarządzenia tworzącego zamknięty wykaz takich czynników. Z przykładu wynika, Ŝe Dyrektor niewłaściwie przeprowadził analizę ryzyka. Niemniej jednak w większości przypadków nie została sporządzona dokumentacja, potwierdzająca dokonanie identyfikacji i analizy ryzyka w 2010 roku. Jedynie w 5-ciu przypadkach jednostki przeprowadziły analizy ryzyka, w wyniku, których zidentyfikowane zostały zagroŝenia, i określiły prawdopodobieństwo wystąpienia kaŝdego z zagroŝeń wraz ze skutkami ich oddziaływania. Równocześnie w Zakładzie Długoterminowej Opieki Medycznej w Makowie Podhalańskim, Wojewódzkiej Przychodni Stomatologicznej, Szpitalu Specjalistycznym im. dr J. Babińskiego w Krakowie, Ośrodku Rehabilitacji Narządu Ruchu Krzeszowice w Krzeszowicach, Krakowskim 1 Procedury wewnętrzne, instrukcje, wytyczne, dokumenty określające zakres obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności pracowników i inne dokumenty wewnętrzne stanowią dokumentację systemu kontroli zarządczej. Dokumentacja powinna być spójna i dostępna dla wszystkich osób, dla których jest niezbędna 2 Standardy kontroli B. Cele i zarządzanie ryzykiem: Zarządzanie ryzykiem ma na celu zwiększenie prawdopodobieństwa osiągnięcia celów i realizacji zadań. Proces zarządzania ryzykiem powinien być dokumentowany. Nie rzadziej niŝ raz w roku naleŝy dokonać identyfikacji ryzyka w odniesieniu do celów i zadań. Analiza ryzyka - Zidentyfikowane ryzyka naleŝy poddać analizie mającej na celu określenie prawdopodobieństwa wystąpienia danego ryzyka i moŝliwych jego skutków. NaleŜy określić akceptowany poziom ryzyka. Reakcja na ryzyko - W stosunku do kaŝdego istotnego ryzyka powinno się określić rodzaj reakcji (tolerowanie, przeniesienie, wycofanie się, działanie). NaleŜy określić działania, które naleŝy podjąć w celu zmniejszenia danego ryzyka do akceptowanego poziomu. Strona 16 z 51

Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II w Krakowie, Filharmonii im. K. Szymanowskiego w Krakowie nie wprowadzono pisemnych procedur zarządzania ryzykiem oraz nie przeprowadzono szacowania ryzyka. 5.2 Kolejka oczekujących, dostępność świadczonych usług Zakres kolejka oczekujących został sprawdzony w 17 podmiotach. Kontroli poddano dostępność pacjentów do rejestracji, prawidłowość prowadzenia list oczekujących, sprawozdawczość oraz pracę zespołów ocen przyjęć. Zgodnie z 13 ust. 1 załącznika do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. 3 to świadczeniodawca zapewnia rejestrację świadczeniobiorców na podstawie zgłoszenia: osobistego, telefonicznego lub za pośrednictwem osoby trzeciej. W jednostkach zasady rejestracji i organizację przyjęcia pacjenta określają wewnętrzne zarządzenia i regulaminy. 5.2.1 Prawidłowość prowadzenia list oczekujących Prowadzenie list oczekujących na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej regulują następujące przepisy: 1) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. 4, 2) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. 5, 3) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. 6. Zgodnie z art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniodawca ustala kolejność udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy; informuje pisemnie świadczeniobiorcę o terminie udzielenia świadczenia oraz uzasadnia przyczyny wyboru tego terminu; wpisuje za zgodą świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego: numer kolejny, datę i godzinę wpisu, imię i nazwisko świadczeniobiorcy, numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego toŝsamość świadczeniobiorcy, rozpoznanie lub powód przyjęcia, adres świadczeniobiorcy, numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu komunikacji ze świadczeniobiorcą lub jego opiekunem, termin udzielenia świadczenia, imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu; wpisuje datę i przyczynę skreślenia świadczeniobiorcy z prowadzonej przez siebie listy oczekujących na udzielenie świadczenia. Świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorców na listach oczekujących na podstawie kryteriów medycznych, opartych o aktualną wiedzę medyczną: stanu zdrowia świadczeniobiorcy, rokowań, co do dalszego przebiegu choroby, chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu, której ma być udzielone świadczenie, zagroŝenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności. 3 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz. 484), 4 ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t. j. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), 5 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 września 2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 200, poz.1661), 6 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 123, poz. 801), Strona 17 z 51

Stanowi to podstawę kwalifikacji świadczeniobiorcy do kategorii medycznych: przypadek pilny - jeŝeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i moŝliwości szybkiego pogorszenia stanu zdrowia i przypadek stabilny. Zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. /cyt./: ust. 1. Świadczeniodawca udzielający świadczeń wysokospecjalistycznych prowadzi listę oczekujących na te świadczenia zgodnie z zasadami, o których mowa w art. 20 i 21.( ). Nieprawidłowości w zakresie prowadzenia list oczekujących w podziale na jednostki przedstawiono w poniŝszej tabeli. Tabela nr 4. Stwierdzone nieprawidłowości w ramach kontroli zakresu kolejka oczekujących. Lp. Jednostka kontrolowana 1. Wojewódzki Szpital Okulistyczny 2. Zakład Długoterminowej Opieki Medycznej im. św. Katarzyny Sieneńskiej w Makowie Podhalańskim 3. Wojewódzki Szpital Rehabilitacyjny im. dr S. Jasińskiego w Zakopanem 4. Wojewódzka Przychodnia Stomatologiczna w Krakowie 5. Szpital Specjalistyczny im. dr J. Babińskiego w Krakowie Nieprawidłowości Rejestr: - Wpisy dokonane w rejestrze oczekujących nie zawierały godziny dokonania wpisu do rejestru oczekujących. Kolejka: - Nieprawidłowo wpisano do elektronicznej wersji kolejki oczekujących datę rzeczywistego przyjęcia oraz rzeczywisty czas oczekiwania. - Na skierowaniach wystawianych pacjentom jednostki znajdowały się daty późniejsze niŝ daty wpisu do kolejki oczekujących. Natomiast w przypadku posiadania przez pacjenta skierowania z zewnątrz na skierowaniach widniała data wcześniejsza niŝ data wpisu do kolejki. Zespoły oceny przyjęć: - Zespół oceny przyjęć nie dokonał oceny list oczekujących w miesiącu lipcu i sierpniu. W pozostałych miesiącach Zespół dokonał oceny list oczekujących. Sprawozdawczość: - Szpital w 4 miesiącach przesłał sprawozdania do oddziału wojewódzkiego funduszu po terminie określonym w rozporządzeniu 7. Rejestr: Z racji specyfiki Zakładu nie ma przyjęć w trybie nagłym, nie moŝna pacjenta zarejestrować przez telefon. Kolejka: - Brak numeru PESEL w 5 na 78 wpisów w księdze oczekujących na przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego oraz w 11 na 103 wpisach w księdze oczekujących na przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego. - Księgi oczekujących nie zawierały godziny wpisu. - Zakład nie informuje pisemnie świadczeniobiorców o terminie udzielenia świadczenia. - Kolejność udzielania świadczeń nie była zachowana. - Osoby ujęte w Księdze oczekujących pacjentów na udzielenie świadczeń w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym były przyjmowane do Zakładu Pielęgnacyjno-Opiekuńczego oraz osoby ujęte w Księdze oczekujących pacjentów na udzielenie świadczeń w Zakładzie Pielęgnacyjno- Opiekuńczym były przyjmowane do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego. Zespoły oceny przyjęć: W Zakładzie nie został powołany zespół oceny przyjęć, co stanowiło naruszenie art. 21 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Rejestr: - Szpital nie wymagał od pacjentów wyraŝenia zgody na umieszczanie ich danych w Księdze Oczekujących. Sprawozdawczość: Sprawozdania dotyczące list oczekujących za 7 miesięcy 2010 r. zostały przesłane do NFZ nieterminowo. Bez uwag. 6. Wojewódzki Rejestr: Rejestr: - W 5 na 20 zbadanych przypadków, jako przyczynę skreślenia z listy oczekujących wpisano, Ŝe pacjent nie zgłosił się do Szpitala, natomiast z przedłoŝonych wyjaśnień wynika, Ŝe pacjenci zostali przyjęci na oddział. - W 2 na 20 zbadanych przypadków pacjent został wpisany do kolejki na dalszej pozycji, pomimo, iŝ zgłosił się wcześniej od pacjentów wpisanych do kolejki przed nim. Sprawozdawczość: - Szpital w 3 miesiącach przekazał sprawozdania do oddziału wojewódzkiego funduszu po terminie określonym w rozporządzeniu Strona 18 z 51