Załącznik nr 2 do PAKIETU I Formularz cenowy oferty szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa (biochemia) L.p. Parametr Warunki graniczne dla poszczególnych oznaczeń Nr katalogowy brutto oznaczanego parametru Wielkość opakowania oznaczeń AHDL 20000 ETOH 1600 ALDL 21000 ALPI 4000 5. ALTI 32000 6. AMY 12000 7. AST 27000 8. BUN 40000 9. CA 9000 10. CHOL 31000 1 CKI 2500 1 CREA 54000 1 CRP 35000 1 FT4 12000 15. GGT 5000 16. GLUC 80000 17. HBA1C 3000 18. IRON 11000 19. LDI 1700 20. MG 7000 2 LNTP /LOCI/ 7500 2 LMMB 6000 2 PHOS 3000 Potrzebna ilość opakowań do podanej liczby jednostkowa netto (w PLN) za 1 opakowanie Wartość netto (w PLN) VAT oznaczeń % Wartość Wartość brutto (w PLN)
2 TBI 28000 25. TGL 24000 26. TNI 700 27. TP 11000 28. PSA Total 33000 29. TSHL 31000 30. FT3 9000 3 UCFP 9000 3 URCA 13000 3 NA,K,CL 162000 3 PSA Free 9000 35. ACP 900 36. IBCT 2000 37. DBI 400 Materiały zużywalne (kalibratory, kontrole, kuwety, płyny płuczące, myjące oraz wszelkie materiały potrzebne do wykonania oznaczenia wraz z dzierżawą aparatu i stacji uzdatniania wody oraz kosztami eksploatacji i utrzymania stacji uzdatniania wody). UWAGA! W tabeli należy podać ilość opakowań materiałów zużywalnych przewidywaną do zużycia dla podanych wyżej ilości oznaczeń. KALIBRATORY KONTROLE MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE
POZOSTAŁE MATERIAŁY Kwota dzierżawy Wartość (netto) miesięcznie (netto) - 24 mies. DZIERŻAWA - - - - wartość zamówienia netto wartość brutto Wartość (brutto) - 24 mies.. Miejscowość i data Pieczęć i podpis Wykonawcy
Formularz ofertowo-cenowy (koagulologia) Załącznik nr 2 do PAKIETU II Lp. Nazwa oznaczenia Nazwa odczynnika Szacunkowa ilość oznaczeń testów z opakowania potrzebnych opakowań odczynnika jednostkowa netto Wartość netto VAT % Wartość Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Czas protrombinowy (PT) 36 000 Czas kaolinowo-kefalinowy 18 000 (APTT) Fibrynogen 15 000 D-Dimery 9 000 5. Białko C 70 6. Białko S 70 Orientacyjne ilości odczynników dodatkowych oraz kalibratorów, kontroli i materiałów zużywalnych Osocze kontrolne normalne Osocze kontrolne patologiczne 5. Czynsz dzierżawny miesięczny 24 Wielkość opakowania netto: brutto:.... Miejscowość i data Pieczęć i podpis Wykonawcy
Właściwości odczynników do wykonywania oznaczeń: PT trwałość minimum 5 dni po rozpuszczeniu w temp. 2 8 stopni C APTT gotowy do użycia trwałość min. 14 dni po otwarciu 2-15 stopni C Fibrynogen trwałość min. 5 dni po rozpuszczeniu w temp. 2-8 stopni C metoda wstępnego manualnego rozcieńczania osocza, zakres pomiarowy 70-950 mg/dl D-D trwałość min. 5 dni na pokładzie aparatu
FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY (immunochemia) Załącznik nr 2 do PAKIETU III L.p. Parametr Nr katalogowy Wielkość opakowania oznaczeń Potrzebna ilość opakowań do podanej liczby jednostkowa netto (w PLN) za 1 opakowanie Wartość netto (w PLN) VAT oznaczeń % Wartość Wartość brutto (w PLN) Kompletne zestawy odczynnikowe zawierające : odczynniki, kalibratory, kontrole oraz inne akcesoria potrzebne do wykonania niżej wymienionych oznaczeń: 1 Abs Ag 1700 2 PCT 5000 3 Toxo IgG 900 4 Toxo IgM 900 5 Troponina T 14000 6 CA 125 1000 7 HE 4 900 8 Vit.D3 3500 9 Free Beta HCG 1000 10 PAPP-a 1000 UWAGA! W tabeli należy podać ilość opakowań materiałów zużywalnych (jeżeli takie występują) i kontroli przewidywanych do zużycia w okresie 2 lat. POZOSTAŁE MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE DO APARATU DZIERŻAWA - - - - wartość zamówienia netto Kwota dzierżawy Wartość dwumiesięcznie (netto) letnia (netto) wartość brutto Wartość dwuletnia (brutto).. Miejscowość i data Pieczęć i podpis Wykonawcy
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY (hematologia) Załącznik nr 2 do PAKIETU IV L.p. Parametr Nr katalogowy Wielkość opakowa nia brutto 1 oznaczenia oznaczeń Potrzebna ilość opakowań do podanej liczby jednostkowa netto (w PLN) za Wartość netto (w PLN) VAT 1 opakowanie oznaczeń % Wartość Wartość brutto (w PLN) W tabeli należy podać wszystkie odczynniki, kalibratory, materiały kontrolne oraz inne niezbędne akcesoria potrzebne do wykonania 140 000 oznaczeń: 1 140 000 2 3 UWAGA! W tabeli należy podać ilość opakowań materiałów zużywalnych (jeżeli takie występują) przewidywanych do zużycia w okresie 2 lat. POZOSTAŁE MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE DO APARATU I DO DRUKARKI (bez papieru do drukarki) Kwota dzierżawy miesięcznie (netto) DZIERŻAWA - - - - wartość netto Wartość dwuletnia (netto) wartość brutto Wartość dwuletnia (brutto)... Miejscowość i data Pieczęć i podpis Wykonawcy
Załącznik Nr 2 do PAKIETU V Formularz asortymentowo-cenowy (rkz) Lp. Wyszczególnienie J.m VAT jednostkowa netto Wartość netto % Wartość Wartość brutto brutto oznaczanego parametru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Odczynniki do oznaczania równowagi szt. 26000 kwasowo-zasadowej Roczny koszt materiałów zużywalnych - należy określić rodzaj i ilość Czynsz dzierżawny za aparat miesięczny - 24 netto : brutto: