Leczenie schizofrenii Neuroleptyki D. Wołyńczyk-Gmaj S. Niemcewicz
Rozmieszczenie receptorów dopaminergicznych w OUN: Układ limbiczny - zakręt obręczy, hipokamp, ciało migdałowate, kora przedczołowa, jądro półleżące, przegroda, jądro przednie wzgórza Układ guzkowo-lejkowy przysadki Prążkowie
Neuroleptyki leki przeciwpsychotyczne Chlorpromazyna (Fenactil) pierwszy neuroleptyk, wprowadzona do leczenia w 1952r. Mechanizm działanie związany jest głównie z hamowaniem transmisji dopaminergicznej Siła działania neuroleptycznego zależy od powinowactwa leku do receptorów D2
Podział neuroleptyków: ze względu na siłę działania: na silne, średnio silnie działające i słabo działające (w zależności od stosowanej dawki leku) ze względu na właściwości: tłumiące (sedatywne), aktywizujące, p/depresyjne, antyautystyczne, depresjogenne, cholinolityczne w zależności od sposobu podawania: tabletki, iniekcje: postaci o krótkim i przedłużonym działaniu depot na klasyczne i atypowe
Klasyczne neuroleptyki Nazwa Preparat Zakres dawek Uwagi Chlorpromazyna Lewomepromazyna Promazyna Pochodne fenotiazyn z łańcuchem alifatycznym Fenactil Tisercin Promazin 300-600 mg/die 300-450 mg/die 300-450 mg/die Pochodne fenotiazyn z grupą piperazynową Max 1000mg Max 600 mg Max 1000 mg Flufenazyna Perfenazyna Perazyna Trifluoroperazyna Mirenil Trilafon Pernazin Trifluoroperazine 5-10 mg/die 24-64 mg/die 300-450 mg/die 15-20 mg/die Max 20 mg Max 72 mg Max 800 mg Max 40 mg Pochodne fenotiazyn z grupą piperydynową Tioridazyna Thioridazin 300-450 mg/die 1000 (2500)mg
Stare neuroleptyki cd. Nazwa Preparat Zakres dawek Uwagi (Kostowski) Chlorprotiksen Flupentixol Zuklopentiksol Haloperidol Pochodne tioksantenu Chlorprotixen Fluanxol Clopixol Pochodne butyrofenonu Haloperidol 300-450 mg/die 3-10 mg/die 10-50 mg/die 5-10 mg/die Max 600mg Max 40mg Max 120-150 mg Max 30 mg Leki stosowane w schizofrenii lekoopornej Pochodna dibenzepiny Klozapina Klozapol 300-450 mg/die 600-800mg
Olanzapina Postaci Wskazania Dawkowanie Działanie poprzez Interakcje Profil Działania niepożądane Inne wskazania tabl., tabl. rozpuszczalne, injekcje i.m., tabl. fluoksetyna+olanzapina schizofrenia, mania, profilaktyka CHAD 5-20mg, zespoły otępienne: 2,5-10mg blokada D2, D, 5HT2A 2A,, 5HT2C z lekami hipotensyjnymi (większy RR), z fluwoksaminą ( stężęnia), z karbamazepiną ( stężenia) sedatywny, nasenny sedacja, przyrost m. ciała, spadek RR, wzrost poziomu glukozy i lipidów we krwi depresja lekooporna, bezsenność, zab. zachowania w z. otępiennych, majaczenia
Risperidon Postaci Wskazania Dawkowanie Działanie poprzez Interakcje tabl., roztwór do stosowania per os 1ml=1mg), injekcje depot schizofrenia, mania 2-8mg, z. otępienne-0,5-2mg blokada D2, 5HT2A leki hipotensyjne (większy RR), fluoksetyna i paroksetyna( stężęnia), karbamazepina ( stężenia) Działania niepożądane Inne wskazania hiperprolaktynemia, zawroty głowy, ciśnienia, z. parkinsonowski zab. zachowania w z.otępiennych, majaczenia
Kwetiapina Postaci Wskazania Dawkowanie Działanie poprzez Interakcje Profil Działania niepożądane Inne wskazania tabl. schizofrenia, mania, profilaktyka CHAD 200-800mg, z. otępienne 25-200mg blokada D2, D, 5HT2A 2A,, 5HT1A z lekami hipotensyjnymi (większy RR) sedatywny, nasenny sedacja, przyrost m. ciała, zawroty głowy, spadek RR, wzrost poziomu glukozy i lipidów we krwi, dz. cholinolityczne bezsenność, zab. zachowania w z. otępiennych, majaczenia
Amisulpiryd Postaci Wskazania Dawkowanie Działanie poprzez Interakcje Profil Działania niepożądane tabl schizofrenia, dystymia 50-800mg blokada presynaptycznych, a w dużych dawkach także postsynaptycznych rec.d2, blokada D3D z lekami hipotensyjnymi (większy RR), z lekami QT aktywizujący, p/depresyjny objawy pozapiramidowe, hiperprolaktynemia (mlekotok, utrata miesiączki), bezsenność, niepokój
Aripiprazol Postaci Wskazania Dawkowanie Działanie poprzez Interakcje Profil Działania niepożądane Inne wskazania tabl., roztwór do stos. per os- nie ma w Polsce schizofrenia, mania 10-30mg częściowy agonista D2, blokada 5HT2A, częściowy agonista 5HT1, działanie na D3 z l. l hipotensyjnymi (większy RR), z ketokonazolem, nefazodonem, fluoksetyną, fluwoksaminą ( stężęnia), z karbamazepiną ( stężenia) aktywizujący zawroty głowy, pobudzenie, bezsenność, akatyzja, z parkinsonowski, RR, Uwaga czas półtrwania z aktywnymi metabolitami- ponad 10h profilaktyka CHAD, depresja w przebiegu CHAD, zab. zachowania w z. otępiennych.
Ziprazidon Postaci Wskazania Dawkowanie Działanie poprzez Interakcje Działania niepożądane Inne wskazania kaps, injekcje i.m., schizofrenia, mania 40-200 mg blokada D2, D, 5HT2A 2A,, działanie na i 5HT1A i 5HT2C z lekami hipotensyjnymi (większy RR), zlekami wydłużającymi QT małe dawki- pobudzenie, duże- sedacja,z.parkinsonowski, dystonie, atenia, wysypka, nudnosci depresja w przebiegu CHAD, profilaktyka CHAD, bezsenność, zab. zachowania w z. Otępiennych
Neuroleptyki - działania niepożądane: Wynikające z blokady receptorów D2 prążkowia objawy pozapiramidowe: zespół parkinsonowski, dystonie, późne dyskinezy, akatyzja, złośliwy zespół neuroleptyczny Wynikające z blokady receptorów D2 przysadki hiperprolaktynemia ( amisulpiryd, sulpiryd, risperidon) Cholinolityczne: zaparcia, suchość w jamie ustnej, zatrzymanie moczu, zaburzenia widzenia, zaburzenia rytmu serca Depresjogenne (haloperydol) Spadki RR
Neuroleptyki - działania niepożądane cd: Wydłużenie QT (głównie sertindol, ziprazidon i stare neuroleptyki Agranulocytoza (najczęściej po klozapinie) Zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej ( szczególnie po olazapinie) Przyrost masy ciała (największy po olazapinie) Drgawki (najrzadziej po risperidonie) Sedacja
Złośliwy zespół neuroleptyczny Występuje u 1% leczonych neuroleptykami Nieleczony w 5-20% kończy się śmiercią Patofizjologia: Blokada aktywności dopaminergicznej podwzgórza i prążkowia Predysponowani: młodzi mężczyźni, osoby z uszkodzeniem OUN, osoby odwodnione, osoby z zaburzeniami afektywnymi, częściej po silnych neuroleptykach
Złośliwy zespół neuroleptyczny c.d. Objawy: zaburzenia świadomości, wzmożony tonus mięśniowy, hipertermia, zaburzenia rytmu serca, wzrost RR, zaburzenia czynności wątroby i nerek W badaniach laboratoryjnych: leukocytoza, wzrost CPK-MM najczęściej ponad 1000jm/l, wzrost AspAT i ALAT, mioglobinuria.
Złośliwy zespół neuroleptyczny c.d. Leczenie: odstawić neuroleptyk, monitoring RR, HR, temp, leukocytozy, CPK-MM, enzymów wątrobowych płyny dożylnie leki: Benzodiazepiny, Akineton, Bromokryptyna, Dantrolen Jeżeli pacjent wymaga dalszego leczenia p/psychotycznego po okresie ok. 2 tygodni włączamy klozapinę, olanzapinę lub kwetiapinę
Schemat leczenia schizofrenii (WHO 2001) Farmakoterapia w celu opanowania objawów i zapobiegania nawrotom Psychoedukacja pacjentów i rodzin Rehabilitacja w celu ułatwienia powrotu do samodzielnego życia
Zasady leczenia przeciwpsychotycznego: Pierwszy ostry epizod psychotyczny - rozpocząć leczenie jak najwcześniej, preferowane są neuroleptyki atypowe (olanzapina, risperidon, kwetiapina), podawane doustnie w najmniejszej skutecznej dawce Po ustąpieniu objawów psychotycznych leczenie profilaktyczne przez 12-24 miesiące
Zasady leczenia przeciwpsychotycznego c.d. Po kolejnym epizodzie psychotycznym profilaktyka powinna być kontynuowana przez min. 2 lata, a po trzecim epizodzie do końca życia Ostra interwencja- pacjent pobudzony, w silnym lęku, agresywny neuroleptyk atypowy lub haloperydol h + benzodiazepiny i.m. Schizofrenia lekooporna klozapina (konieczne jest wykonywanie morfologii raz na tydzień przez pierwsze 18tyg. ze względu na możliwość wystąpienia agranulocytozy!), ew. łączenie neuroleptyków