......... data wpływu numer wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami). syn/córka* imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr wydany w dniu..przez... (dowód osobisty) Nr PESEL... Miejscowość.ulica..nr domu nr lokalu.. (dokładny adres) nr kodu..poczta.powiat. województwo nr tel./fax ( nr kier.).e-mail...... nazwa banku. nr rachunku bankowego... Wstawić X we właściwej rubryce. II. Stopień niepełnosprawności 1. znaczny Inwalidzi I grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy i samodzielnej egzystencji Osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny ( ważne orzeczenie wydane przed 01.01.1998 r. na stałe) 2. umiarkowany Inwalidzi II grupy Osoby całkowicie niezdolne do pracy lekki Pozostali inwalidzi III grupy Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym (ważne orzeczenie wydane przed 01.01.1998 r. na stałe) 4. osoby w wieku do lat 16 z aktualnym orzeczeniem o niepełnosprawności III. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia lub inna niż wymienione * niepotrzebne skreślić 1/5
IV. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy* 4. rencista / emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy* 5. dzieci i młodzież do lat 18 V. Sytuacja mieszkaniowa - warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) l. złe 2. przeciętne dobre 4. bardzo dobre VI. Sytuacja mieszkaniowa - opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy * 2. inne*. budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na (proszę podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy 5. opis mieszkania: pokoje..(podać liczbę), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z wc, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę* 7. inne informacje e o warunkach mieszkaniowych 8. zamieszkuje (wstawić X we właściwej rubryce) 1. samotnie 2. z rodziną z osobami niespokrewnionymi spokrewnionymi VII. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Oświadczam, że: 1. prowadzę samodzielnie gospodarstwo domowe i osiągam dochody wymienione w tabeli pod poz. Nr 1, 2. razem za mną we wspólnym ospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Stopień Dochód 1 netto uzyskany Lp. Imię i nazwisko pokrewieństwa z w ciągu ostatniego miesiąca, przed dniem wnioskodawcą złożenia wniosku 1. wnioskodawca 2. 4. 5. 6. 7. 8. Razem miesięczny dochód rodziny wynosi: Średni miesięczny dochód na członka rodziny 2 : 1 dochód - w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 228 poz. 2255 z późniejszymi zmianami) pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwotę świadczonych alimentów i powiększony o dochody z działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego oraz inne dochody nieopodatkowane wymienione w niniejszej ustawie. 2 miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. * niepotrzebne skreślić 2/5
VIII. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu (w ciągu ostatnich 3 lat): Nr umowy Data przyznania dofinansowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia ( data i kwota rozliczenia ) IX. Informacja o przedmiocie wniosku 1. Cel i miejsce realizacji likwidacji barier architektonicznych... 2. Przewidywany koszt realizacji zadania..... Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania... 4. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 5. Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier architektonicznych (likwidujących utrudnienia w budynku, które ze względu na rozwiązania techniczne konstrukcyjne lub warunki użytkowania uniemożliwiają lub utrudniają swobodę poruszania się osobie niepełnosprawnej (w kolejności od najważniejszej dla Wnioskodawcy).... 6. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków Funduszu,... 7. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i / lub z innych źródeł* 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania - ponad obowiązkowe 5 % % 2. deklarowany i udokumentowany % pokrycia kosztów realizacji zadania z innych źródeł % Dane ewentualnego sponsora Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn.zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. 3/5
Oświadczam, że: 1. Nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz nie byłem/am w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 2. Posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego. Jestem kombatantem/kombatantką, wdowcem/wdową po kombatancie*: TAK NIE.. Podpis Wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego / pełnomocnika* Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik. syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko seria...nr wydany w dniu.przez... (dowód osobisty)..nr PESEL.nr NIP miejscowość.ulica..nr domu nr lokalu (dokładny adres) nr kodu..poczta.powiat województwo nr tel./fax ( nr kier.)... ustanowiony opiekunem/pełnomocnikiem* postanowieniem Sądu Rejonowego dn. sygn. akt. / na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza*..z dn....repet. nr * Niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: Nazwa załącznika Kopia orzeczenia, lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (o ile dotyczy) Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu (na załączonym formularzu) Dokument potwierdzający własność lub użytkowanie wieczyste nieruchomości, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych oraz pisemna zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (w koniecznych przypadkach) Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania Inne: załączono do wniosku tak/nie uzupełniono tak/nie data uzupełnienia Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informujemy, że Administratorem zbieranych i przetwarzanych danych osobowych podanych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kolnie z siedzibą przy ul. Wojska Polskiego 69, 18-500 Kolno, nr telefonu (86) 278 13 34, adres email: pcpr@powiatkolno.pl Pełen obowiązek informacyjny dostępny pod linkiem: http://www.pcprkolno.pl/klauzula-informacyjna-o-przetwarzaniu-danych-osobowych 4/5
Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej... dn... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko... Dala urodzenia... Adres zamieszkania... PESEL... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej* : 2. Przebieg schorzenia podstawowego: stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, stadium zaawansowania choroby: Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące: 4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym zakresie: * Wypełnić czytelnie w języku polskim.. (stempel i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenia) 5/5