Środki miejscowo znieczulające

Środki miejscowo znieczulające Dr Anna Wiktorowska-Owczarek Pożądane cechy środka do znieczulenia miejscowego: Dobra rozpuszczalność w wodzie (i w płynach ustrojowych) Stabilność struktury mimo procesu wyjaławiania Działanie neutralne (nie drażniące w miejscu podania) Szybkie, odwracalne i wystarczająco długie działanie Pożądane cechy środka do znieczulenia miejscowego: Brak niepożądanego działania ogólnego (jedynie miejscowe) Środek i jego metabolity nie powinny wpływać alergizująco Działanie ograniczone jedynie do włókien bólowych Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 1

Powierzchniowe Nasiękowe Przewodowe Śródwięzadłowe Rodzaje znieczuleń Zewnątrzoponowe Podpajęczynówkowe Rodzaje znieczuleń Znieczulenie powierzchniowe Znieczulenie powierzchniowe porażenie wychodzących z zakończeń czuciowch włókien nerwowych. Tetrakaina 2% Lidokaina 2-10% Kokaina 1-4% Benzokaina 5-10% Emla: prylokaina 2,5% i lidokaina 2,5% Rodzaje znieczuleń znieczulenie nasiekowe Znieczulenie nasiękowe dotarcie środka do włókien nerwów czuciowych zaopatrujących znieczulaną okolicę. Lidokaina 0,25 1% Prokaina 0,5-1% Bupiwakaina 0,125-0,25% Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 2

Rodzaje znieczuleń znieczulenie przewodowe Znieczulenie przewodowe podanie środka w okolicę pnia nerwowego lub splotu nerwowego. Początek znieczulenia czuciowego po podaniu w okolicę nerwu zależy od czterech czynników: Odległośc od miejsca podania do nerwu Stężenie Objętość leku Stopień jonizacji leku Rodzaje znieczuleń znieczulenie przewodowe Lidokaina stosowana w stężeniach 0,5-1,5% Mepiwakaina 1-2% Bupiwakaina 0,25-0,375% Mogą być stosowane środki kurczące naczynia Pozostałe rodzaje znieczuleń Znieczulenie rdzeniowe podpajęczynówkowe (lędźwiowe między trzeci a czwarty wyrostek kolczysty kręgów lędźwiowych) (podoponowo) podanie środka miejscowo znieczulającego do płynu mózgowo - rdzeniowego w przestrzeni lędźwiowej, co powoduje zahamowanie przewodzenia impulsów przez włókna nerwowe czuciowe i ruchowe rdzenia kręgowego tej okolicy. Najczęściej stosuje się 5% roztwór lidokainy. Ten rodzaj znieczulenia stosowany w operacjach poniżej pępka: urologiczne, ginekologiczne, także cesarskie cięcie. Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 3

Pozostałe rodzaje znieczuleń Zewnątrzoponowe (nadoponowo) wprowadzenie środka znieczulającego miejscowo do przestrzeni zewnątrzoponowej rdzenia kręgowego. Wprowadzenie dużej objętości środka, który dyfunduje przez oponę do CSF Zazwyczaj stosowana jest 1-2% lidokaina Bupiwakaina 0,5-0,75% Mechanizm działania Blokująna błonowe, napięciozależne kanały sodowe Zależność między budową a działaniem LA działają w postaci kationów, ale muszą dotrzeć do miejsca swego działania, przenikając osłonkę neuronów i błonę aksonów w postaci niezjonizowanej, dlatego powinny one być słabymi zasadami. Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 4

Zależność między budową a działaniem Zależność między budową a działaniem LA są cząsteczkami zawierającymi hydrofobową grupę aromatyczną i zasadową grupę aminową. Związki rozpuszczalne w tłuszczach łatwiej penetrują przez błonę komórkową i łatwiej wywierają efekt. B: 0,1-0,5% L: 1-2% Właściwości LA Stała dysocjacji Rozpuszczalność w tłuszczach Wiązanie z białkami Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 5

Stała dysocjacji wpływa na początek działania LA pka Początek działania Prokaina 9.1 Slow Lidokaina 7.9 Rapid Bupiwakaina 8.1 Slow Prilokaina 7.9 Medium Artikaina 7.8 Rapid Podział LA w zależności od czasu działania: Krótko działające (20-45 min.): prokaina Średnim czasie działania (60-120 min.): lidokaina, mepiwakaina O długim czasie działania (400-450 min.): bupiwakaina, ropiwakaina, tetrakaina Zależność między budową a działaniem Czas działania leku zależy głównie od wiązania leku z białkami. Działania niepożądane zależą również od rozpuszczalności w tłuszczach Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 6

Środki miejscowo znieczulające LA hamują zatem przewodzenie w następującej kolejności Aksony bez osłonki mielinowej Małe aksony zmielinizowane Duże aksony zmielinizowane Środki miejscowo znieczulające Siła działania środków miejscowo znieczulających maleje wraz ze wzrostem średnicy włókien nerwowych, zablokowane zostają przede wszystkim cienkie włókna C i Aδ przewodzące ból oraz włókna przedzwojowe typu B. Większe dawki powodują początkowo obniżenie przewodzenia czucia dotyku i ucisku (Aβ), w końcu wpływają także na czynności motoryczne. Środki miejscowo znieczulające Środki miejscowo znieczulające w zwykłych dawkach nie zaburzają czynności motorycznych, gdyż włókna motoryczne mają większą średnicę niż włókna czuciowe ważne dla przewodzenia bólu Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 7

Środki miejscowo znieczulające W pierwszej kolejności blokowane jest przewodzenie we włóknach czuciowych i współczulnych pka Początek działania Rozp w tłusz. Tox. Prok 8,9 Wolno 1 b. niska Siła działania Wiązanie z białkami Czas działania Śred 6 Krótki Tetrak 8,5 Wolno 200 Wysok Wysok 75 Długi Lidok 7,7 Szybko 150 Śred Śred 65 Średni Prilok 7,7 Szybko 50 Niska Śred 55 Średni Ropiw 8,1 Wolno 400 Śred Wysok 94 Długi Bupiw 8,1 wolno 1000 Wysok Wysok 95 Długi Stężenie w surowicy LA jest zależne od: Dawki stosowanej Stopnia absorpcji Dystrybucji Szybkości metabolizmu Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 8

Preparaty zawierające LA Przygotowywane jako sole chlorowodorowe Zawierają substancje konserwujące Zawierają wodorowęglan sodu dla zwiększenia phśrodowiska zewnątrzkomórkowego Zawierają glukozę, podawane podpajęczynówkowo dla zwiększenia ciśnienia osmotycznego Classification of LA Amidy Lidokaina Bupiwakaina Mepiwakaina Prilokaina Artykaina Estry Benzokaina Kokaina Prokaina Tetrakaina Artykaina Amide Ester Esters group Amide group Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 9

Przewaga amidów nad estrami polega na: Łatwy rozkład estrów Niższe pka amidów Rzadziej wywołują odczyny alergiczne Farmakokinetyka LA Metabolizm LA Estry rozkładane przez esterazy osoczowe Amidy metabolizowane w wątrobie Działania niepożądane Reakcje alergiczne Układ krążenia hamują przewodzenie pobudzenia (działanie inotropowe, dromotropowe i batmotropowe ujemne) Zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego Rozszerzenie naczyń krwionośnych Ośrodkowe objawy zatrucia Związane są z zablokowaniem kanałów sodowych w neuronach hamujących, a następnie z porażeniem dużej części oun, dezorientację, drżenie przechodzące w drgawki i depresja oddychania Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 10

Nasilenie działań niepożądanych w zależności od stężenia LA Bezdech Śpiączka Uogólnione drgawki Utrata przytomności Kurcze mięśniowe Zaburzenia mowy Szum w uszach Zawroty głowy Drętwienie języka i warg Wstrząs kardiogenny Depresja układu krążenia Rozszerzenie naczyń obwodowych spadek ciśnienia tętniczego Zaburzenia rytmu serca Pogorszenie kurczliwości mięśnia sercowego Inne działania LA Prilokaina może wywołać methemoglobinemię Prilokaina nie powoduje rozszerzenia naczyń krwionośnych Odmienne działania kokainy Leczenie zatrucia LA Podanie tlenu Zewnętrzny masaż serca, w przypadku zatrzymania akcji serca z jednoczesnym sztucznym oddychaniem brak reakcji podanie i.v. adrenaliny (0,5-1mg) Sukcynylocholina i.v. w dawce 0,1-0,5 mg (powtarzane podawanie w przypadku drgawek) W przypadku wystąpienia drgawek można podać benzodiazepinę: diazepam, lorazepam, midazolam (gdy drgawki nie są wywołane zatrzymaniem serca i następczym niedokrwieniem) Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 11

Związki naczyniokurczące Vasoconstrictors Zwiększają głębokość znieczulenia Wydłużają czas działania LA Zmniejszają działania niepożądane wynikające z ogólnoustrojowego wpływu Zapewniają homeostazę Dawki środków miejscowo znieczulających Dorośli Lek Dzieci - + NA lub A Lidokaina 3 mg/kg m.c. 200 mg 7 mg/kg m.c. 500 mg 1,5-2 mg/kg m.c. Artykaina 4 mg/kg m.c. 7 mg/kg m.c. 500 mg - Mepiwakaina 4 mg/kg m.c. 300 mg 500 mg Do 20 kg: 88 mg 20-40 kg: 176 mg Bupiwakaina 150 mg - - LA w ciąży LA Kategoria FDA Ciąża Karmienie Lidokaina B T T Mepiwakaina C Ostrożnie T Artykaina C Ostrożnie T Prylokaina B T T Bupiwakaina C Ostrożnie T Medycyna po Dyplomie marzec 2014. Opieka Stomatologiczna w ciąży Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 12

Interakcje LA Związki naczyniokurczące: epinefryna, norepinefryna Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Nieselektywne beta-blokery Leki alfa-adrenolityczne Opracowała dr Anna Wiktorowska-Owczarek 13