Załącznik Nr 1 d uchwały Nr XIII/68/2011 Rady Gminy Pierzchnica z dnia 28 listpada 2011r. 1. Numer Identyfikacji Pdatkwej pdatnika 2. Nr dkumentu DN-1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI 3. Rk Pdstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. pdatkach i płatach lkalnych (Dz.U. z 2010 r. Nr 95 pz. 613 z późniejszymi zmianami). Składający: Frmularz przeznaczny dla sób prawnych jednstek rganizacyjnych raz spółek niemających sbwści prawnej będących właścicielami nieruchmści lub biektów budwlanych psiadaczami samistnymi nieruchmści lub biektów budwlanych użytkwnikami wieczystymi untów psiadaczami nieruchmści lub ich części alb biektów budwlanych lub ich części stanwiących własnść Skarbu Państwa lub jednstki samrządu terytrialneg raz dla sób fizycznych będących współwłaścicielami lub współpsiadaczami z sbami prawnymi bądź z innymi jednstkami rganizacyjnymi niepsiadającymi sbwści prawnej lub ze spółkami niepsiadającymi sbwści prawnej z wyjątkiem sób fizycznych twrzących wspólntę mieszkaniwą. Termin składania: D dnia 31 stycznia każdeg rku pdatkweg lub w terminie 14 dni d zaistnienia klicznści mających wpływ na pwstanie (wygaśnięcie) bwiązku pdatkweg lub wyskść pdatkwania. Miejsce składania: Organ pdatkwy właściwy ze względu na miejsce płżenia przedmitów pdatkwania. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby rganu pdatkweg WÓJT GMINY PIERZCHNICA ul. 13 Stycznia 6 26-015 Pierzchnica B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Pdatnik ma bwiązek żenia wraz z krektą deklaracji pisemneg uzasadnienia przyczyny krekty - art.81 ustawy Ordynacja pdatkwa. 5. Oklicznści pwdujące bwiązek żenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja rczna 2. krekta deklaracji rcznej (miesiąc - rk) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rdzaj pdmitu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. właściciel użytkwnik lub psiadacz 2. współwłaściciel współużytkwnik lub współpsiadacz D. DANE PODATNIKA * - dtyczy pdatnika niebędąceg sbą fizyczną ** - dtyczy pdatnika będąceg sbą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 7. Rdzaj pdatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. sba fizyczna 2. sba prawna 3. jednstka rganizacyjna spółka niepsiadająca sbwści prawnej 8. Nazwa pełna * / Nazwisk ** 9. Nazwa skrócna * / Pierwsze imię drugie imię ** 10. Identyfikatr REGON 11. Numer PESEL ** Pla 12 13 14 wypełnia sba fizyczna w przypadku gdy numer REGON nie zstał nadany. 12. Data urdzenia (dzień - miesiąc - rk) 13. Imię jca 14. Imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 15. Kraj 16. Wjewództw 17. Pwiat 18. Gmina 19. Ulica 20. Nr dmu 21. Nr lkalu 22. Miejscwść 23. Kd pcztwy 24. Pczta Strna 1 z 7
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA NIEPODLEGAJĄCYCH ZWOLNIENIU E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW Pdstawa pdatkwania w (ha) Stawka pdatku Kwta pdatku 1. Związane z prwadzeniem działalnści gspdarczej bez względu na spsób zakwalifikwania w ewidencji untów i budynków 25. 26. 27. 2. Pd jezirami zajęte na zbirniki wdne retencyjne lub elektrwni wdnych 1) 3. Pzstałe unty zajęte na prwadzenie dpłatnej statutwej działalnści pżytku publiczneg przez rganizacje pżytku publiczneg 28. 31. ha 29. 32. 30. 33. E.2. POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Pdstawa pdatkwania w 1. Budynki mieszkalne - gółem 34. Stawka pdatku 35. 36. Kwta pdatku - d 140 d 220 m 37. wyskści: - pwyżej 220 m 38. 2. Związane z prwadzeniem działalnści 39. gspdarczej raz części budynków mieszkalnych zajęte na prwadzenie działalnści gspdarczej - gółem: 40. 41. - d 140 d 220 m 42. wyskści: - pwyżej 220 m 43. 3. Zajęte na prwadzenie działalnści 44. gspdarczej w zakresie brtu kwalifikwanym materiałem siewnym - gółem - d 140 d 220 m 47. - pwyżej 220 m 48. wyskści: 4.. Związane z udzielaniem świadczeń 49. zdrwtnych w rzumieniu przepisów działalnści leczniczej zajęte przez pdmity udzielające tych świadczeń - gółem - d 140 d 220 m w tym tym (zaliczyć wyskści: 50% pwierzchni) 52. wyskści: - pwyżej 220 m 53. 5. Pzstałe zajęte na prwadzenie 54. dpłatnej statutwej działalnści pżytku publiczneg przez rganizacje pżytku publiczneg - gółem 45. 50 55. 46. 51. 56. wyskści: - d 140 d 220 m 57. - pwyżej 220 m 58. Strna 2 z 7
E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Pdstawa pdatkwania w * Stawka pdatku Kwta pdatku 1. Budwle 59. 2.Budwle służące dprwadzaniu i czyszczaniu ścieków dla gółu ludnści 62. 60. 63. % % 61. 64. F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwta pdatku (w pełnych tych*) ***) 65. G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (d niniejszej deklaracji dłączn) 66. Liczba załączników ZN-1/A 67. Załącznik ZN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak nie H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA 68. Imię 69. Nazwisk 70. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rk) 71. Pdpis (pieczęć) pdatnika / sby reprezentującej pdatnika 2) I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 72. Uwagi rganu pdatkweg 73. Data (dzień - miesiąc - rk) 74. Pdpis przyjmująceg frmularz ***) Puczenie Niniejsza deklaracja stanwi pdstawę d wystawienia tytułu wyknawczeg zgdnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. pstępwaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2002 r. Nr 110 pz.968 z późn. zm.). *Zgdnie z art. 63 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja pdatkwa (tekst jednlity: Dz.U. z 2005 r. Nr 8 pz. 60 ze zm.) pdstawy pdatkwania kwty pdatków dsetki za zwłkę płaty prlngacyjne prcentwanie nadpłat raz wynadzenia przysługujące płatnikm zakrągla się d pełnych tych w ten spsób że kńcówki kwt wynszące mniej niż 50 szy pmija się a kńcówki kwt wynszące 50 i więcej szy pdwyższa się d pełnych tych. 2) Nieptrzebne skreślić Strna 3 z 7
1. Numer Identyfikacji Pdatkwej pdatnika 2. Nr dkumentu ZN-1/A DANE O NIERUCHOMOŚCIACH Załącznik ZN-1/A przeznaczny jest dla jednej nieruchmści. W przypadku gdy pdatnik psiada na terenie gminy więcej niż jedną nieruchmść należy wypełnić drębne załączniki. 3. Nr załącznika J. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 4. Niniejszy frmularz stanwi załącznik d (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracji DN-1 2. infrmacji IN- 1 K. DANE PODATNIKA * - dtyczy pdatnika niebędąceg sbą fizyczną ** - dtyczy pdatnika będąceg sbą fizyczną K.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Rdzaj pdatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. sba fizyczna 2. sba prawna 3. jednstka rganizacyjna spółka niepsiadająca sbwści prawnej 6. Nazwa pełna * / Nazwisk ** 7. Nazwa skrócna * / Pierwsze imię drugie imię ** 8. Identyfikatr REGON 9. Numer PESEL ** L. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKOWANIU LUB ZWOLNIENIU L.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 10. Płżenie nieruchmści (adres) L.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat): 11. Rdzaj własnści 12. Rdzaj psiadania samistneg 1. własnść 2. współwłasnść 1. psiadanie 2. współpsiadanie 13. Rdzaj użytkwania 14. Rdzaj psiadania zależneg 1. użytkwanie wieczyste 2. współużytkwanie 1. psiadanie 2. współpsiadanie L.3. IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK BUDYNKÓW LOKALI 1) 15. Działki 16. Budynki 17. Lkale L.4. KSIĘGA WIECZYSTA 18. Numer księgi wieczystej (zbiru dkumentów) 19. Nazwa sądu 1) Identyfikatry wykazuje się jeżeli zstały nadane. Strna 4 z 7
2. Numer Identyfikacji Pdatkwej pdatnika 2. Nr dkumentu ZN-1/B DANE O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH W PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI M. PRZEZNACZENIE FORMULARZA 3. Niniejszy frmularz stanwi załącznik d (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracji DN-1 2. infrmacji IN-1 N. DANE PODATNIKA * - dtyczy pdatnika niebędąceg sbą fizyczną ** - dtyczy pdatnika będąceg sbą fizyczną N.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rdzaj pdatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. sba fizyczna 2. sba prawna 3. jednstka rganizacyjna spółka niepsiadająca sbwści prawnej 5. Nazwa pełna * / Nazwisk ** 6. Nazwa skrócna * / Pierwsze imię drugie imię ** 7. Identyfikatr REGON 8. Numer PESEL ** O. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY GMINY Tytuł prawny zwlnienia Grunty pwierzchnia w Budynki lub ich części pwierzchnia użytkwa w Budwle wartść w Art. 7 ust.1 pkt 1 - budwle wchdzące w skład infrastrukury klejwej w rzumieniu przepisów transprcie klejwym raz zajęte pd nie unty jeżeli: a) zarządca infrastruktury jest bwiązany d jej udstępniana licencjnwanym przewźnikm klejwym lub b) są przeznaczne wyłącznie d przewzu sób wyknywaneg przez przewźnika klejweg który równcześnie zarządza tą infrastrukturą bez udstępniania jej innym przewźnikm lub c) twrzą linie klejwe szerkści trów większej niż 1 435 mm. Art.7 ust.1 pkt 1a unty budynki i budwle pzstałe p likwidacji linii klejwych lub ich dcinków d czasu przeniesienia ich własnści lub prawa użytkwania wieczysteg nie dłużej jednak niż przez 3 lata d pierwszeg dnia miesiąca następująceg p miesiącum w którym stała się stateczna decyzja lub wes w życie rzprządzenie wyrażające zgdę na likwidację linii lub ich dcinków wydane w trybie przewidzianym w przepisach transprcie klejwym z wyjątkiem zajętych na działalnść inną niż działalnści której mwa w przepisach transprcie klejwym. Art.7 ust.1 pkt 2 budwle infrastruktury prtwej budwle infrastruktury zapewniającej dstęp d prtów i przystani mrskich raz zajęte pd nie unty. Art.7 ust.1 pkt 3 - budynki budwle i zajęte pd nie unty na bszarze części ltniczych ltnisk użytku publiczneg 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Strna 5 z 7
Tytuł prawny zwlnienia Art.7 ust.1 pkt 4 - budynki gspdarcze lub ich części: a) służące działalnści leśnej lub rybackiej b) płżne na untach gspdarstw rlnych służące wyłącznie działalnści rlniczej c) zajęte na prwadzenie działów specjalnych prdukcji rlnej Art.7 ust.1 pkt 5 - nieruchmści lub ich części zajęte na ptrzeby prwadzenia przez stwarzyszenia statutwej działalnści wśród dzieci i młdzieży w zakresie światy wychwania nauki i techniki kultury fizycznej i sprtu z wyjątkiem wykrzystywanych d prwadzenia działalnści gspdarczej raz unty zajęte trwale na bzwiska i bazy wypczynkwe dzieci i młdzieży Art.7 ust.1 pkt 6 - unty i budynki wpisane indywidualnie d rejestru zabytków pd warunkiem ich utrzymania i knserwacji zgdnie z przepisami chrnie zabytków z wyjątkiem części zajętych na prwadzenie działalnści gspdarczej Art.7 ust.1 pkt 7 - unty i budynki we władaniu muzeów rejestrwanych Art.7 ust.1 pkt 8 - unty płżne na bszarach bjętych chrną ścisłą czynną lub krajbrazwą a także budynki i budwle trwale związane z untem służące bezpśredni siąganiu celów z zakresu chrny przyrdy - w parkach nardwych raz w rezerwatach przyrdy Art.7 ust.1 pkt 8a - będące własnścią Skarbu Państwa: unty pkryte wdami jezir ciągłym dpływie lub dpływie wód pwierzchniwych raz unty zajęte pd sztuczne zbirniki wdne Grunty pwierzchnia w 37. 48. 59. 20. 21. 22. 23. Budynki lub ich części pwierzchnia użytkwa w 24. 25. 26. 27. Budwle wartść w Art.7 ust.1 pkt 9 - budwle wałów chrnnych unty pd wałami chrnnymi i płżne w międzywalach z wyjątkiem zajętych na prwadzenie działalnści gspdarczej przez inne pdmity niż spółki wdne ich związki raz związki wałwe 28. 29. Art.7 ust.1 pkt 10 - unty stanwiące nieużytki użytki eklgiczne unty zadrzewine i zakrzewine z wyjątkiem zajętych na prwadzenie działalnści gspdarczej Art.7 ust.1 pkt 11 - unty stanwiące działki przyzadwe cnków rlniczych spółdzielni prdukcyjnych którzy spełniają jeden z warunków: a) siągnęli wiek emerytalny b) są inwalidami zalicznymi d I alb II upy c) są niepełnsprawnymi znacznym lub umiarkwanym stpniu niepełnsprawnści d) są sbami całkwicie niezdlnymi d pracy w gspdarstwie rlnym alb niezdlnymi d samdzielnej egzystencji Art.7 ust.1 pkt 12 - budynki płżne na terenie rdzinnych dów działkwych nieprzekraczające nrm pwierzchni ustalnych w przepisach Prawa budwlaneg dla altan i biektów gspdarczych z wyjątkiem zajętych na działalnść gspdarczą 30. 31. 32. Art.7 ust.1 pkt 13 - budynki i budwle nw wybudwane bądź zmdernizwane ddane d użytkwania wykrzystywane przez upę prducentów rlnych na działalnść statutwą p uzyskaniu wpisu d rejestru up - w kresie 5 lat d dnia uzyskania wpisu upy d rejestru Art.7 ust.1 pkt 14 - nieruchmści lub ich części zajęte na prwadzenie niedpłatnej statutwej działalnści pżytku publiczneg przez rganizacje pżytku publiczneg Art.7 ust.2 pkt 1 - uczelnie zwlnienie nie dtyczy przedmitów pdatkwania zajętych na działalnść gspdarczą 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Strna 6 z 7
Tytuł prawny zwlnienia Grunty pwierzchnia w Budynki lub ich części pwierzchnia użytkwa w Budwle wartść w Art.7 ust.2 pkt 2 - szkły placówki zakłady kształcenia i placówki dsknalenia nauczycieli - publiczne i niepubliczne raz rgany prwadzące te szkły placówki i zakłady z tytułu zarządu użytkwania lub użytkwania wieczysteg nieruchmści szklnych; zwlnienie nie dtyczy przedmitów pdatkwania zajętych na działalnść Art.7 ust.2 pkt 3 - placówki naukwe PAN; zwlnienie nie dtyczy przedmitów pdatkwania zajętych na działalnść gspdarczą Art.7 ust.2 pkt 4 - prwadzący zakłady pracy chrninej lub zakłady aktywnści zawdwej - w zakresie przedmitów pdatkwania zgłsznych wjewdzie jeżeli zgłszenie zstał ptwierdzne decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chrninej lub zakładu aktywnści zawdwej alb zaświadczeniem - zajętych na prwadzenie teg zakładu z wyjątkiem przedmitów pdatkwania znajdujących się w psiadaniu zależnym pdmitów niebędących prwadzącymi zakłady pracy chrninej lub zakłady aktywnści zawdwej Art.7 ust.2 pkt 5 - jednstki badawcz-rzwjwe z wyjątkiem przedmitów pdatkwania zajętych na działalnść gspdarczą Art.7 ust.2 pkt 5a - przedsiębircy statusie centrum badawcz-rzwjweg uzyskanym na zasadach kreślnych w ustawie z dnia 29 lipca 2005 r. niektórych frmach wspierania działalnści innwacyjnej (Dz.U. Nr 179 pz.1484) w dniesieniu d przedmitów pdatkwania zajętych na cele prwadznych badań i prac rzwjwych Art.7 ust.2 pkt 6 - Plski Związek Działkwców z wyjątkiem przedmitów pdatkwania zajętych na działalnść gspdarczą Uchwała NR XII/57/2011 Rady Gminy Pierzchnica 1 pkt 1 - unty budwle budynki lub ich części wykrzystywane na ptrzeby związane z chrną przeciwpżarwą w rzumieniu ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 rku chrnie przeciwpżarwej (Dz. U. z 2009r. Nr 178 pz. 1380 z późn. zm.) Uchwała NR XII/57/2011 Rady Gminy Pierzchnica 1 pkt 2 budynki lub ich części wykrzystywane na ptrzeby działalnści kulturalnej prwadznej w frmie klubów świetlic dmów kultury których mwa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 25 października 1991r. rganizwaniu i prwadzeniu działalnści kulturalnej ( Dz. U. z 2001 r. Nr 13 pz. 123 z późn. zm.) wraz z untami związanymi z tymi budynkami Uchwała NR XII/57/2011 Rady Gminy Pierzchnica 1 pkt 3 - biska i biekty sprtwe raz unty pd nie zajęte z wyjątkiem części na których prwadzna jest działalnść gspdarcza 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. Inne 60. 61. Strna 7 z 7