Adres korespondencyjny: Campter Odszkodowania ul. Oświęcimska 7, 42-700 Lubliniec tel. 34 344 86 30, fax. 34 389 50 91 www.campter.pl, biuro@campter.pl UMOWA DOCHODZENIA ROSZCZEŃ Z OBSŁUGĄ SĄDOWĄ BEZ RYZYKA Zawarta dnia data zawarcia umowy w pomiędzy: imię i nazwisko Klienta zamieszkałą/ym w: telefon e-mail numer konta bankowego w imieniu własnym / małoletniego / ubezwłasnowolnionego (niepotrzebne skreślić): imię i nazwisko małoletniego / ubezwłasnowolnionego rodzaj pokrewieństwa np. syn, córka zwanym dalej KLIENTEM, a Tomaszem Sochą, prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą Campter Tomasz Socha, zarejestrowaną pod adresem 42-286 Koszęcin, ul. Zamkowa 5, NIP: 575-177-44-95, Regon 240576062, zwanym dalej CAMPTER. 1. PRZEDMIOT ZLECENIA KLIENT zleca, a CAMPTER zobowiązuje się do prowadzenia sprawy KLIENTA dotyczącej zdarzenia z dnia roku o świadczenie odszkodowawcze (wszelkie kwoty uzyskane od Dłużnika związane z rekompensatą za szkodę, w tym odszkodowania, zadośćuczynienia i renty, a także odsetki od tych kwot oraz inne świadczenia uboczne) od sprawcy zdarzenia lub od właściwego organu odszkodowawczego (ubezpieczyciela) zwanego dalej Dłużnikiem na drodze postępowania przedsądowego (likwidacyjnego), sądowego i egzekucyjnego. CAMPTER będzie dokonywał czynności przed osobami fizycznymi oraz prawnymi, w tym w szczególności Towarzystwami Ubezpieczeń, kancelariami adwokackimi i radcowskimi, instytucjami państwowymi (sądami, urzędami, policją, prokuraturą), w celu realizacji interesów KLIENTA. 2. WYNAGRODZENIE I WYDATKI 1. Za wykonanie czynności określonych w 1 CAMPTER otrzyma wynagrodzenie stanowiące równowartość % brutto kwoty uzyskanego świadczenia odszkodowawczego (należności głównych i ubocznych, w tym w szczególności odsetek) płatne po wyegzekwowaniu świadczenia lub jakiejkolwiek jego części. 2. W przypadku wypłaty świadczeń odszkodowawczych przez DŁUŻNIKA, CAMPTEROWI przysługuje zwrot udokumentowanych wydatków związanych z przedmiotem zlecenia. 3. CAMPTER nie pobiera wynagrodzenia od uzyskanych dla KLIENTA rent, chyba że DŁUŻNIK wypłaca je w wysokości skapitalizowanej za okres dłuższy niż jeden miesiąc. 4. CAMPTER nie pobiera wynagrodzenia od kwot uzyskanych tytułem zwrotu kosztów pochówku, ceremonii pogrzebowej, zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji, dojazdów do lekarzy i specjalistów, zniszczonych rzeczy i ubrań. 5. CAMPTER zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić KLIENTA o wysokości kwoty świadczeń otrzymanych od Dłużnika i w terminie 7 dni roboczych od dnia wpływu środków na rachunek bankowy CAMPTERA zrealizuje przelew kwoty uzyskanego świadczenia pomniejszonej o swoje wynagrodzenie i wydatki na rachunek bankowy KLIENTA. 6. W przypadku zrealizowania przez Dłużnika świadczeń bezpośrednio na rzecz KLIENTA, KLIENT zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić CAMPTERA o wysokości kwoty otrzymanego od Dłużnika świadczenia z tytułu określonego w 1 umowy oraz zapłacić wynagrodzenie określonego w 2 ust. 1 w ciągu 7 dni roboczych od daty otrzymania rozliczenia od CAMPTERA, na konto nr 66 1140 2004 0000 3702 4560 0310 należące do CAMPTERA. 7. CAMPTER wystawi KLIENTOWI rachunek po wpływie lub naliczeniu wynagrodzenia. PARAFA KLIENTA 1
3. OBOWIĄZKI I OŚWIADCZENIA STRON 1. KLIENT oświadcza, że roszczenia, które są objęte niniejszą umową są dochodzone tylko na podstawie niniejszej umowy. KLIENT oświadcza, że nie zawarł i przez okres obowiązywania niniejszej umowy zobowiązuje się nie zawierać z żadnymi podmiotami trzecimi umów o przedmiocie zbieżnym z niniejszą umową oraz samodzielnie podejmować jakichkolwiek rozmów czy negocjacji z Dłużnikiem. 2. KLIENT zobowiązany jest udostępnić CAMPTEROWI wszystkie dokumenty, niezbędne do wykonania niniejszej umowy. Campter nie ponosi odpowiedzialności za szkody spowodowane niedostarczeniem w terminie lub dostarczeniem niekompletnych dokumentów przez KLIENTA. 3. KLIENT oświadcza, że wyraża dobrowolną zgodę na przetwarzanie jego danych osobowych w celu realizacji niniejszej umowy. 4. KLIENT wyraża zgodę na otrzymywanie od CAMPTERA informacji o prowadzonej sprawie drogą elektroniczną i uznaje ją za wiążącą i prawnie skuteczną. 4. SZCZEGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA NA ETAPIE SĄDOWYM 1. Po zakończeniu postępowania na etapie pozasądowym (polubownym) CAMPTER przedstawi KLIENTOWI informację odnośnie dalszej sądowej możliwości dochodzenia odszkodowania, wskazując przybliżone koszty z tym związane, bądź też przedstawi propozycję zamknięcia sprawy. KLIENT poinformuje CAMPTERA o swojej decyzji odnośnie woli dalszej kontynuacji sprawy na drodze sądowej bądź jej zamknięciu. 2. W przypadku wyrażenia przez KLIENTA woli skierowania sprawy na drogę sądową, CAMPTER zobowiązuje się do zapewnienia KLIENTOWI sądowej obsługi prawnej. CAMPTER może wykonywać czynności wchodzące w zakres niniejszej umowy poprzez podmioty współpracujące, w szczególności adwokatów lub radców prawnych, przy czym za działanie tych podmiotów CAMPTER odpowiada wobec KLIENTA jak za działania własne. 3. CAMPTER ponosi za KLIENTA wydatki związane z kosztami procesu i kosztami strony przeciwnej: a. opłata od pozwu 5% wartości przedmiotu sporu, b. zaliczka na poczet biegłych sądowych, c. opłata skarbowa od pełnomocnictwa lub jej wielokrotność w razie konieczności ustanowienia pełnomocnika substytucyjnego, d. inne koszty sądowe wynikłe w toku procesu, w tym koszty zastępstwa procesowego pełnomocnika strony przeciwnej w przypadku przegrania sprawy, e. koszty zastępstwa procesowego i koszty stawiennictwa pełnomocnika reprezentującego KLIENTA. 4. CAMPTEROWI przysługuje zwrot całości wydatków wymienionych w ust. 3 w przypadku uzyskania dla KLIENTA świadczeń odszkodowawczych. 5. W przypadku zasądzenia przez Sąd (lub zawarcia w ugodzie sądowej) kosztów zastępstwa procesowego, w całości przypadają one CAMPTEROWI jako zwrot poniesionych za KLIENTA wydatków związanych z wynagrodzeniem pełnomocnika procesowego. W przypadku wzajemnego - całościowego bądź częściowego - zniesienia tych kosztów między stronami procesu CAMPTEROWI przysługują koszty zastępstwa procesowego w wysokości stosunkowej do wielkości wygranego powództwa, w kwocie zgodnej z normami przepisanymi. 6. CAMPTER oświadcza, że w razie prawomocnego oddalenia przez Sąd powództwa nie będzie dochodził od KLIENTA wynagrodzenia, o którym mowa w 2 ust. 1 umowy oraz zwrotu poniesionych wydatków określonych w 2 ust. 2 oraz 4 ust. 3 umowy. 5. ODSTĄPIENIE OD UMOWY W przypadku zawarcia umowy poza siedzibą CAMPTERA, KLIENT ma prawo odstąpić od umowy bez jakichkolwiek konsekwencji finansowych w terminie 14 dni od dnia jej podpisania. Odstąpienie następuje poprzez oświadczenie złożone na piśmie. Formularz oświadczenia o odstąpieniu od umowy stanowi załącznik będący integralną częścią niniejszej umowy. Do zachowania tego terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem. 6. OBOWIĄZEK INFORMACYJNY 1. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. CAMPTER informuje, że Administratorem danych osobowych KLIENTA jest Tomasz Socha prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą Tomasz Socha CAMPTER z siedzibą w Koszęcinie (42-286), ul. Zamkowa 5, Oddział Lubliniec, 42-700 Lubliniec, ul. Oświęcimska 7, NIP: 575-177-44-95, Regon 240576062. 2. CAMPTER informuje, że dane osobowe KLIENTA przetwarzane będą zgodnie obowiązującymi przepisami prawa oraz zgodnie z treścią art. 6 ust. 1 ogólnego rozporządzenia Parlamentu Europejskiego z dnia 27.04.2016 r., w szczególności na podstawie dobrowolnej i wyraźnej zgody KLIENTA do celów niezbędnych do wykonania niniejszej umowy w zakresie m.in. dochodzenia roszczeń KLIENTA związanych z przedmiotem niniejszej umowy. 3. Dane osobowe Klienta będą przekazywane w szczególności do Towarzystw Ubezpieczeniowych, podmiotów publicznych i prywatnych, sądów powszechnych i administracyjnych, organów ścigania, jednostek samorządu terytorialnego, jak również do podmiotów współpracujących (np. kancelarii adwokackich i radcowskich oraz przedstawicieli handlowych) z CAMPTEREM w celu realizacji umowy. 4. CAMPTER informuje, że dane osobowe KLIENTA będą przechowywane przez okres trwania umowy oraz przez 10 lat od dnia zakończenia trwania umowy, co jest uzasadnione ochroną prawną CAMPTERA, w szczególności treścią art. 118 k.c. KLIENT ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. 5. CAMPTER informuje, że KLIENT ma prawo wniesienia skargi do GIODO, gdy uzna, iż przetwarzanie danych osobowych KLIENTA narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. 6. KLIENT oświadcza, że podaje dane osobowe dobrowolnie, świadomie i wyraźnie oraz zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa oraz wymogiem prawidłowego świadczenia usług zgodnie z zawartą umową. Klient zobowiązany jest do ich podania, a konsekwencją niepodania danych będzie niemożność realizacji umowy. Jednocześnie konsekwencją podania niezgodnym z prawdą danych osobowych będzie odpowiedzialność odszkodowawcza oraz karna. 7. Dane osobowe KLIENTA, będą przetwarzane zgodnie i na podstawie obowiązujących przepisów prawa. Dane osobowe KLIENTA są niezbędne do prawidłowego wykonania świadczonych usług objętych niniejszą umową. Jednocześnie zasadność przetwarzania i gromadzenia danych osobowych KLIENTA jest związana z dopasowywaniem treści usług do potrzeb i oczekiwań Klienta. Co więcej zasadność przetwarzania i gromadzenia danych osobowych KLIENTA jest związana z zapewnieniem bezpieczeństwa, udoskonalaniem i pomiarem danych osobowych, jak również marketingiem, w tym marketingiem bezpośrednim własnych usług CAMPTERA, który jest uzasadniony szeroko rozumianym interesem Administratora. 2
8. Wyrażona zgoda na przetwarzanie danych osobowych jest dobrowolna i w każdym dowolnym momencie może zostać wycofana. Wycofanie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem w zakresie przetwarzania danych KLIENTA, na podstawie wcześniej wyrażonej zgody, przed jej wycofaniem. Zgodnie z zapisami 3 i 6 umowy KLIENT dobrowolnie i świadomie wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych, w celach prawidłowego świadczenia usług, prawidłowego wykonania zawartej umowy oraz w celach marketingu CAMPTERA, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w zakresie ochrony danych osobowych, w szczególności Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), które weszło w życie 25 maja 2018 roku. 7. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Umowa została zawarta na czas wykonania umowy i wchodzi w życie z dniem podpisania. 2. Do spraw nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego. 3. Wszelkie zmiany w umowie wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Integralną częścią niniejszej umowy są: a. Załącznik nr 1 - pełnomocnictwo ogólne, b. Załącznik nr 2 - pełnomocnictwo procesowe, c. Załącznik nr 3 formularz oświadczenia o odstąpieniu od umowy. 5. Umowa została zawarta w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. 6. Wszelkie spory związane z niniejszą umową Strony poddają pod rozstrzygnięcie sądu właściwego dla strony pozwanej. CAMPTER Oświadczenie Oświadczam, iż żądam od CAMPTERA rozpoczęcia czynności zmierzających do uzyskania odszkodowania przed upływem terminu do odstąpienia od Umowy. Wypełnia Partner CAMPTERA Numer ID Partnera Imię i nazwisko Partnera 3
Załącznik nr 1 pełnomocnictwo ogólne MIEJSCOWOŚĆ, DATA Ja, niżej podpisany/a PEŁNOMOCNICTWO zamieszkały działający/a w imieniu własnym / małoletniego / ubezwłasnowolnionego (niepotrzebne skreślić): upoważniam: Tomasza Sochę, właściciela CAMPTER ODSZKODOWANIA, do reprezentowania przed: sądami powszechnymi wszystkich instancji, wszelkimi właściwymi w sprawie organami oraz instytucjami publicznymi i prywatnymi (w szczególności ubezpieczycielami), a także wobec osób fizycznych w sprawie roszczeń odszkodowawczych oraz innych majątkowych powstałych na skutek wypadku z dnia: dzień-miesiąć-rok zdarzenia/wypadku Pełnomocnictwo niniejsze jest także pełnomocnictwem dla doręczeń oraz umocowuje pełnomocnika do udzielenia dalszych pełnomocnictw. Pełnomocnictwo umocowuje do dokonywania wszelkich czynności sądowych i pozasądowych, niezbędnych według uznania pełnomocnika, w tym zawierania ugód, akceptacji decyzji ubezpieczycieli, podejmowania wszelkich działań prawnych mających na celu sądową realizację roszczeń, zaskarżania orzeczeń sądowych oraz odbioru na swój rachunek bankowy należnych Mocodawcy świadczeń. Pełnomocnictwo obejmuje występowanie w imieniu mocodawcy do organów administracji publicznej sprawującej nadzór nad towarzystwami ubezpieczeniowymi. Upoważnienie do uzyskania i odbioru dokumentacji medycznej Ja, niżej podpisana/y, zgodnie z art. 40 ust 2. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2011.277.1634 z późn. zm.) wyrażam zgodę na ujawnienie tajemnicy lekarskiej w związku z moim leczeniem powstałym w wyniku w/w wypadku i na podstawie art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2012.159 z późn. zm.) upoważniam pełnomocnika do uzyskania i odbioru w moim imieniu wszelkich dokumentów dotyczących mojego leczenia w związku z w/w wypadkiem a także dokumentacji medycznej przedstawiającej mój stan zdrowia przed wypadkiem, takich jak: kopie, odpisy protokołów, zaświadczenia, opinie lekarskie itp. oraz udzielenie wszelkich informacji dotyczących moich obrażeń ciała. 4
Załącznik nr 2 pełnomocnictwo procesowe MIEJSCOWOŚĆ, DATA Ja, niżej podpisany/a PEŁNOMOCNICTWO PROCESOWE zamieszkały działający/a w imieniu własnym / małoletniego / ubezwłasnowolnionego (niepotrzebne skreślić): upoważnia adwokata / radcę prawnego imię i nazwisko adwokata/radcy prawnego do prowadzenia we wszystkich instancjach sprawy cywilnej, w tym również do reprezentacji przed organami ścigania i sądami karnymi w celu zasięgnięcia informacji o sprawie oraz pozyskania kopii lub odpisów z akt, jak również do prowadzenia we wszystkich instancjach sprawy karnej pokrzywdzonego działającego w charakterze oskarżyciela posiłkowego bądź oskarżyciela subsydiarnego w sprawie dotyczącej zdarzenia z dnia: dzień-miesiąć-rok zdarzenia/wypadku Pełnomocnictwo obejmuje prawo do: wszystkich łączących się ze sprawą czynności pozaprocesowych (polubownych); wszystkich łączących się ze sprawą czynności procesowych; wszelkich czynności dotyczących zabezpieczenia i egzekucji; udzielenia substytucji; zawarcia ugody, zrzeczenia się roszczenia albo uznania powództwa; wskazania numeru rachunku bankowego, na który ma być uiszczona kwota roszczenia głównego wraz z należnościami ubocznymi; odbioru kosztów procesu od strony przeciwnej; odbioru wszelkiej korespondencji w sprawie; występowania w imieniu Mocodawcy do organów administracji publicznej sprawującej nadzór nad towarzystwami ubezpieczeniowymi. Upoważnienie do uzyskania i odbioru dokumentacji medycznej Ja, niżej podpisana/y, zgodnie z art. 40 ust 2. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2011.277.1634 z późn. zm.) wyrażam zgodę na ujawnienie tajemnicy lekarskiej w związku z moim leczeniem/leczeniem małoletniego/ubezwłasnowolnionego, powstałym w wyniku w/w wypadku i na podstawie art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2012.159 z późn. zm.) upoważniam pełnomocnika do uzyskania i odbioru w moim imieniu wszelkich dokumentów dotyczących leczenia w związku z w/w wypadkiem a także dokumentacji medycznej przedstawiającej stan zdrowia przed wypadkiem, takich jak: kopie, odpisy protokołów, zaświadczenia, opinie lekarskie itp. oraz udzielenie wszelkich informacji dotyczących moich obrażeń ciała. 5
Załącznik nr 3 - formularz oświadczenia o odstąpieniu od umowy MIEJSCOWOŚĆ, DATA imię i nazwisko Klienta Campter Odszkodowania ul. Oświęcimska 7 42-700 Lubliniec WZÓR OŚWIADCZENIA O ODSTĄPIENIU OD UMOWY ZAWARTEJ POZA LOKALEM PRZEDSIĘBIORSTWA Oświadczenie Oświadczam, iż z dniem dzisiejszym odstępuję od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa. Umowa zawarta została w dniu r. w miejscowości z Tomaszem Sochą, prowadzącym działalność gospodarczą pod nazwą Campter Tomasz Socha, zarejestrowaną pod adresem 42-286 Koszęcin, ul. Zamkowa 5, NIP: 575-177-44-95, Regon 240576062, zwanym dalej CAMPTER. Przedmiotem umowy było dochodzenie roszczeń majątkowych powstałych na skutek zdarzenia z dnia r. 6