ZARZĄDZENIE NR 279/VII/2018 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 20 grudnia 2018 r.

Podobne dokumenty
Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku

ZARZĄDZENIE NR 72/17 Wójta Gminy Olszewo-Borki z dnia 03 października 2017 roku

ZARZĄDZENIE Nr W Wójta Gminy Łapsze Niżne z dnia 19 października 2012 roku

ZARZĄDZENIE NR 40/18 WÓJTA GMINY JAŚWIŁY. z dnia 30 sierpnia 2018 roku

Zarządzenie Nr 41/2013 Wójta Gminy Kurów z dnia 13 sierpnia 2013 roku

Zarządzenie nr 46 /2013 Wójta Gminy Wodzierady z dnia 21 sierpnia 2013 roku

Zarządzenie Nr 52/2015 Wójta Gminy Celestynów z dnia 24 kwietnia 2015 roku

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Stare Juchy z dnia 14 listopada 2017 r.

Zarządzenie Nr 59/2016 Wójta Gminy Smętowo Graniczne z dnia r.

Wykonanie zarządzenia powierzam Panu Tomaszowi Tyszka - dyrektorowi Zarządu Ekonomicznego Szkół Gminy Łomża. 15.

ZARZĄDZENIE NR 63/2018 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 21 maja 2018 r.

ZARZĄDZENIE Nr 149/2016. z dnia 4 sierpnia 2016 r.

Rozdział 2 Zwrot kosztów przejazdu ucznia środkami komunikacji własnej lub komunikacji publicznej.

ZARZĄDZENIE NR 125/12 WÓJTA GMINY SUWAŁKI Z DNIA 13 sierpnia 2012 ROKU

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 WÓJTA GMINY WARLUBIE. z dnia 21 września 2016 r.

ZARZADZENIE Nr 153/2009 Burmistrza Czchowa z dnia 30 października 2009 roku

ZARZĄDZENIE nr 85/2013. Wójta Gminy Orły. z dnia 30 sierpnia 2013

Burmistrz Radłowa. 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia:.. 3. Adres zamieszkania:..

ZARZĄDZENIE NR 163/15 WÓJTA GMINY POZEZDRZE. z dnia 30 października 2015 r.

Zarządzenie nr 61/2017 Wójta Gminy Manowo z dnia 22 sierpnia 2017 roku

Zarządzenie Nr 170/14 Wójta Gminy Mogilany z dnia 10 października 2014 roku

Zarządzenie Nr 68/2012 Wójta Gminy Parchowo z dnia 24 lipca 2012r.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 69/14 Wójta Gminy Łańcut z dnia 7 sierpnia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR SP PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 3 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 54/15 WÓJTA GMINY MIELNIK. z dnia 1 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 3805/2014 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

Zarządzenie Nr 173/2009 Wójta Gminy Suwałki z dnia 4 sierpnia 2009 roku

ZARZĄDZENIE Nr 7/2012 WÓJTA GMINY LIP NIK z dnia 23 kwietnia 2012 roku

ZARZĄDZENIE NR 207/2013/B BURMISTRZA GMINY KĘTY. z dnia 1 sierpnia 2013 r. w sprawie zasad zwrotu kosztów dowozu uczniów do szkół

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY STARA BIAŁA. z dnia 25 lipca 2018 r.

REGULAMIN. dowozu i dofinansowania dojazdu uczniów niepełnosprawnych z terenu miasta i gminy do szkół (placówek).

37/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW

Zarządzenie Nr~~/2012 Burmistrza Sokółki z dnia 11 ~.,.d roku

p o s t a n a w i a m

Zarządzenie nr 37/2015 Prezydenta Miasta Nowego Sącza z dnia 24 lutego 2015 roku

ZARZĄDZENIE NR OA BURMISTRZA SULĘCINA. z dnia 24 lipca 2015 r.

Zarządzenie nr 0050/81/2018 Wójta Gminy Bojszowy z dnia 31 sierpnia 2018 roku

ZARZĄDZENIE Nr 54/2014 Wójta Gminy Sochaczew z dnia 31 grudnia 2014 r.

Zarządzenie Nr OR Wójta Gminy Zbrosławice z dnia 29 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 256/17 Wójta Gminy Suwałki z dnia 1 września 2017 roku

REGULAMIN dowozu i dofinansowania dowozu uczniów niepełnosprawnych z terenu Gminy Tłuszcz do szkół (przedszkoli, ośrodków)

Zarządzenie nr 77/2012 Burmistrza Miasta Duszniki-Zdrój z dnia 29 sierpnia 2012r.

Zarządzenie nr 0050/107/2015 Wójta Gminy Bojszowy z dnia 22 grudnia 2015 roku

W N I O S E K w sprawie dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły, ośrodka lub przedszkola w roku szkolnym..

Zarządzenie nr 215/2013 Burmistrza Miasta Pieszyce z dnia 20 września 2013 r.

Wggw zarządzen E NR 1/2018 WOJTA GMINY GŁOWNO

z dnia 25 lutego 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 57/2019 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 22 lipca 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY STARA BIAŁA. z dnia 9 sierpnia 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 39/2017 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 1 września 2017 r.

Wójt Gminy Malechowo /-/ Radosław Nowakowski

ZARZĄDZENIE NR 99/2018 BURMISTRZA ZAKROCZYMIA. z dnia 1 października 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR SP.PM /10 PREZYDENTA MIASTA RUDA ŚLĄSKA z dnia 5 lipca 2010 r.

URZĄD <?~INY KOŚCIELEC KoscIelec, ul. Turecka 7/3 tel.lfa~ (63) , N/P :) , R Zarządzenie Nr 48/2010

Zarządzenie nr 427/2079/13 Prezydenta Miasta Koszalina z dnia 22 listopada 2013 roku

Zarządzenie Nr

Zarządzenie Nr OR Prezydenta Miasta Chorzów z dnia 11 maja 2018 roku

ZARZĄDZENIE NR 380/2008 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 25 lutego 2008 roku

Zarządzenie nr 682/2014 Burmistrza Wołczyna z dnia 19 listopada 2014 roku. i obowiązku nauki, w przypadku zapewnienia dowozu i opieki przez opiekunów.

Zarządzenie Nr 9/2016 Wójta Gminy Stanisławów z dnia 9 marca 2016r.

ZARZĄDZENIE NR 224/13 WÓJTA GMINY SUWAŁKI z dnia 31 października 2013 roku

Burmistrz Miasta Pułtusk Wojciech Dębski. ORiN/MW/MW

ZARZĄDZENIE nr 6 /2016 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia 20 stycznia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 43/2011. Wójta Gminy Krasne. z dnia 21 października 2011 roku

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW PRZEJAZDU/DOWOZU* UCZNIA DO PRZEDSZKOLA, ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ LUB SZKOŁY

Zarządzenie Nr 70/08 Burmistrza 0zimka z dnia 16 października 2008r.

ZARZĄDZENIE NR 40/2017 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 1 września 2017 r.

RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW

Dowóz do szkół i placówek oświatowych dzieci i uczniów niepełnosprawnych

Zarządzenie Nr 349/18 Wójta Gminy Suwałki z dnia 05 lipca 2018 roku

Zarządzenie Nr 255/17 Wójta Gminy Suwałki z dnia 1 września 2017 roku

Dowóz dzieci niepełnosprawnych do szkół przez rodziców/opiekunów prawnych

Wniosek o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego

zawarta dnia r. Gminą Miasto Szczecin reprezentowaną przez Prezydenta Miasta Szczecin imię i nazwisko Panem/Panią*, imię i nazwisko

POMOC DLA DZIECI PORTAL MIESZKAŃCA :38 Edukacja POMOC DLA DZIECI PORADNIA PSCYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNA

zawarta dnia r. Prezydentem Miasta Szczecin, imię i nazwisko Panem/Panią*, imię i nazwisko

Regulamin dowozu i dofinansowania dowozu niepełnosprawnych dzieci z terenu Gminy Poraj do szkół i przedszkoli.

UMOWA Nr.. /20. Zawarta w Krasiczynie dnia.. pomiędzy Gminą Krasiczyn reprezentowaną przez Wójta Gminy

w sprawie dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych uczniom niepełnosprawnym uczęszczającym do szkół na terenie Miasta Ruda Śląska

Zarządzenie Nr 213 /14 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 111/2018 BURMISTRZA ZAKROCZYMIA. z dnia 13 listopada 2018 r.

USTAWA z dnia 29 grudnia 2015 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw. (Dz. U. 2016r., poz. 35)

zawarta dnia r. Prezydentem Miasta Szczecin, imię i nazwisko Panem/Panią*, imię i nazwisko

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLEGO

ORZECZENIE NR o potrzebie kształcenia specjalnego

Zarządzenie Nr 347/18 Wójta Gminy Suwałki z dnia 03 lipca 2018 roku

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W MIELCU. z dnia... r.

Kształcenie przedszkolne i szkolne

Warszawa, dnia 6 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LVIII/643/2018 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 26 lutego 2018 r.

Zarządzenie nr 021/14/2013. Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Radlinie

Rzeszów, dnia wtorek, 9 stycznia 2018 r. Poz. 110 UCHWAŁA NR XLI/413/2017 RADY MIEJSKIEJ W MIELCU. z dnia 19 grudnia 2017 r.

ORZECZENIE NR o potrzebie kształcenia specjalnego. na wniosek.., (imię i nazwisko wnioskodawcy)

Z dn r Procedura kierowania wniosków do Zespołu Orzekającego w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Środzie Wlkp.

UCHWAŁA NR XXXII/335/2016 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA z dnia 6 grudnia 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

System oświaty. Ustawa z komentarzem do zmian

Wrocław, dnia 4 stycznia 2019 r. Poz. 69 UCHWAŁA NR III/25/18 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 20 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/230/2016 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 28 grudnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 102 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 30 czerwca 2011 roku

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE NR 279/VII/2018 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW z dnia 20 grudnia 2018 r. w sprawie określenia zasad zwrotu kosztów przejazdu uczniów niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Pleszew w przypadku zapewnienia dowozu i opieki przez rodziców, opiekunów lub opiekunów prawnych. Na podstawie art. 30 ust.1, ust. 2 pkt 4 i art. 31 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. 2018 r. poz. 994 ze zm.) oraz art. 32, art. 39 ust. 4,art. 36 ust. 17, art. 127 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2018 poz. 996 ze zm.) zarządzam, co następuje: 1. 1. Ustalam zasady zwrotu kosztów przejazdu uczniów niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Miasta i Gminy Pleszew oraz ich rodziców, opiekunów lub opiekunów prawnych z miejsca zamieszkania do szkoły, przedszkola lub ośrodka umożliwiającego realizację wychowania przedszkolnego, obowiązku szkolnego i obowiązku nauki, gdy dowożenie i opiekę zapewniają rodzice, opiekunowie lub opiekunowie prawni. 2. Zadanie o którym mowa w ust.1, polega na zapewnieniu transportu i opieki nad dziećmi i uczniami niepełnosprawnymi objętymi obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki (w tym uczęszczającymi na zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze) oraz niepełnosprawnymi dziećmi pięcio i sześcioletnimi na trasie dom - szkoła, przedszkole, ośrodek - dom, który mogą wykonywać ich rodzice, opiekunowie lub opiekunowie prawni. 2. 1. Zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego oraz jego opiekuna odbywa się na zasadach określonych w umowie zawartej pomiędzy Burmistrzem Miasta i Gminy Pleszew i rodzicami, opiekunami, opiekunami prawnymi ucznia. 2. Umowa zawierana jest na czas określony tj. okres nauki w danym roku szkolnym. 3. Odległość pomiędzy miejscem zamieszkania ucznia a szkołą, przedszkolem lub ośrodkiem jest rozumiana jako odległość najkrótszej trasy łączącej te dwa miejsca. 3. Zwrot kosztów przejazdu przysługuje niżej wymienionym uczniom i dzieciom oraz ich opiekunom: 1) niepełnosprawnym dzieciom pięcioletnim i sześcioletnim oraz dzieciom objętym wychowaniem przedszkolnym na podstawie art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2018 poz. 996 ze zm.) do najbliższego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego, przedszkola integracyjnego lub ośrodka rewalidacyjnowychowawczego; 2) niepełnosprawnym uczniom, których kształcenie i wychowanie odbywa się na podstawie art. 127 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2018 poz. 996 ze zm) do najbliższej szkoły podstawowej, a uczniom z niepełnosprawnością ruchową, intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym także do najbliższej szkoły ponadpodstawowej, do końca roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym uczeń kończy 21 rok życia; 3) dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 36 ust. 17, a także dzieciom i młodzieży z niepełnosprawnościami sprzężonymi, z których jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna do ośrodka rewalidacyjno-wychowawczego, do końca roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym kończą: a) 24 rok życia w przypadku uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, z których jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna; b) 25 rok życia w przypadku uczestników zajęć rewalidacyjno-wychowawczych. 4. 1. Podstawą zawarcia umowy o zwrot kosztów dowozu uczniów niepełnosprawnych jest złożenie w Urzędzie Miasta i Gminy Pleszew w Pleszewie wniosku, którego wzór stanowi Załącznik nr 1. Id: 1CAF1709-C0FE-4F9E-9F77-40808B9C2B83. Przyjęty Strona 1

2. Wniosek o którym mowa w ust. 1 należy złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy w Pleszewie do dnia 10 czerwca każdego roku na przyszły rok szkolny. 3. W uzasadnionych przypadkach wniosek może być złożony po upływie terminu określonego w ust. 2 5. Podstawę obliczenia kwoty zwrotu kosztów dowozu uczniów niepełnosprawnych stanowi: 1) w przypadku przejazdu ucznia i opiekuna środkami komunikacji publicznej/prywatnej po uwzględnieniu ulgi wynikającej z ustawy z dnia 20 czerwca 1992 r. o uprawnieniach do ulgowych przejazdów środkami publicznego transportu zbiorowego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 295 ze zm.) w wysokości faktycznie poniesionych kosztów na podstawie przedstawionych biletów; 2) w przypadku dowożenia ucznia prywatnym samochodem osobowym wysokość miesięcznej kwoty zwrotu kosztów dowozu jest obliczana jako iloczyn: czterokrotnej odległości z miejsca zamieszkania ucznia do szkoły, przedszkola lub ośrodka, stawki 0,45zł za kilometr przebiegu i liczby dni obecności ucznia w szkole, przedszkolu lub ośrodku w miesiącu rozliczeniowym. 6. Liczba dni obecności dziecka w szkole lub ośrodku musi być poświadczona zaświadczeniem wystawionym przez dyrektora szkoły, przedszkola lub ośrodka. 7. Za dni nieobecności ucznia w szkole, przedszkolu lub ośrodku zwrot kosztów nie przysługuje. 8. Rodzic, opiekun lub opiekun prawny, który podpisał umowę, o której mowa w 2, aby otrzymać zwrot kosztów przejazdu składa w Urzędzie Miasta i Gminy w Pleszewie, rachunek o zwrot kosztów przejazdu ucznia i jego rodzica, opiekuna lub opiekuna prawnego, którego wzór stanowi Załącznik nr 2 lub nr 3. 9. Rachunek, o którym mowa w 9 należy złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy w Pleszewie, nie później niż do 10 dnia następującego po miesiącu w którym zrealizowano dowóz ucznia. 10. Wypłata środków finansowych z tytułu zwrotu kosztów przejazdu następuje do 14 dni od dnia złożenia rachunku. 11. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Id: 1CAF1709-C0FE-4F9E-9F77-40808B9C2B83. Przyjęty Strona 2

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 279/VII/2018 Burmistrza Miasta i Gminy Pleszew z dnia 20 grudnia 2018 r....., dnia. (imię i nazwisko wnioskodawcy)... (adres)... (telefon kontaktowy) BURMISTRZ MIASTA I GMINY PLESZEW WNIOSEK o zwrot kosztów dowożenia ucznia do szkoły/przedszkola/ośrodka* DOWÓZ INDYWIDUALNY 1. Zwracam się z wnioskiem o: (zakreślić punkt 1 lub 2) 1) zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego i jego opiekuna do szkoły/przedszkola/ ośrodka* - środkami komunikacji publicznej/prywatnej* (wypełnić tabelę nr 1), 2) zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego do szkoł/przedszkola/ośrodka* - samochodem osobowym prywatnym przez rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego* (wypełnić tabelę nr 2), Tabela nr 1 Imię i nazwisko ucznia Data i miejsce urodzenia ucznia Adres zamieszkania ucznia Adres szkoły/przedszkola/ ośrodka*, do którego będzie uczęszczał uczeń Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego* numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania rodzica/ opiekuna prawnego* Okres dowożenia do szkoły/przedszkola/ośrodka* ( od do ) Wskazanie środka komunikacji publicznej/prywatnej* Id: 1CAF1709-C0FE-4F9E-9F77-40808B9C2B83. Przyjęty Strona 1

Tabela nr 2 Marka, model, typ pojazdu, Numer rejestracyjny pojazdu Nr polisy ubezpieczeniowej OC, NW Nr dowodu rejestracyjnego Imię i nazwisko ucznia Imię i nazwisko rodzica, opiekuna*, który będzie dowoził ucznia Ustalona odległość z miejsca zamieszkania do szkoły/przedszkola/ośrodka* w km. Rodzaj używanego paliwa Pojemność silnika FORMA REALIZACJI PRZYZNANEGO ŚWIADCZENIA 1. W przypadku refundowania kosztów przejazdu ucznia i opiekuna środkami komunikacji publicznej/prywatnej*, podstawą zwrotu kosztów będzie: 1) rachunek, 2) bilety przedłożone do 10. dnia miesiąca następujacego po miesiącu nauki, 3) zaświadczenie dyrektora szkoły/przedszkola/ośrodka* o ilości dni obecności ucznia w jednostce, za każdy okres wymieniony w umowie. 2. W przypadku refundowania kosztów przejazdu ucznia i opiekuna samochodem prywatnym, podstawą zwrotu kosztów będzie: 1) rachunek, 2) zaświadczenie dyrektora szkoły o ilości dni obecności ucznia w szkole/przedszkolu/ośrodku*, za każdy okres wymieniony w umowie. 3. Wypłata zwrotu kosztów dowozu dziecka niepełnosprawnego zrealizowana zostanie przelewem na wskazany przez wnioskodawcę rachunek bankowy. *niepotrzebne skreślić; Załączniki do wniosku: /podpis wnioskodawcy/ 1) kopia - potwierdzona za zgodność z oryginałem przez rodzica - aktualnego orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej o potrzebie kształcenia specjalnego lub zajęć rewalidacyjnowychowawczych, 2) zaświadczenie dyrektora o uczęszczaniu ucznia do szkoły/przedszkola/ośrodka*. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie powyższych danych osobowych przez Urząd Miasta i Gminy Pleszew z siedzibą w Pleszewie, Rynek 1, 63-300 Pleszew, zawartych we wniosku i umowie dotyczących dowożenia dziecka do szkoły/przedszkola, w celu i zakresie niezbędnym do realizacji świadczenia... /podpis wnioskodawcy/ Id: 1CAF1709-C0FE-4F9E-9F77-40808B9C2B83. Przyjęty Strona 2

Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 279/VII/2018 Burmistrza Miasta i Gminy Pleszew z dnia 20 grudnia 2018 r......., dnia... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna)... (adres zamieszkania rodzica/opiekuna) RACHUNEK MIASTO I GMINA PLESZEW dotyczący zwrotu kosztów przejazdu samochodem osobowym rodzica/opiekuna* do szkoły/przedszkola/ośrodka* Rynek 1 63-300 Pleszew Przedkładam rachunek wystawiony zgodnie z umową nr... z dnia... r. za przejazdy ucznia:... /imię i nazwisko ucznia/ w okresie od... do... z miejsca zamieszkania, tj. z miejscowości... /miejsce zamieszkania ucznia/ do.... /nazwa szkoły/przedszkola lub ośrodka*/ Wyliczenie (wypełnia rodzic/opiekun*) 1) Odległość z miejsca zamieszkania do szkoły/przedszkola/ośrodka* wynosi... km 2) Stawka za 1km przebiegu: zł 3) Liczba dni obecnosci dziecka w szkole/przedszkolu/ośrodku* w ww. okresie:. 4) Wyliczenie: 4 x.. km x zł/km x dni =., zł Do wypłaty:.zł (słownie:... zł) Proszę o przekazanie należności na konto w banku:... *niepotrzebne skreślić;... /data i podpis rodzica/opiekuna/ Id: 1CAF1709-C0FE-4F9E-9F77-40808B9C2B83. Przyjęty Strona 1

Zaświadczenie dyrektora szkoły/przedszkola/ośrodka* do którego uczęszcza w/w uczeń w miesiącu...r. Potwierdzam łączną ilość... dni obecności ucznia w szkole/przedszkolu/ośrodku*...w okresie od... do...... (data, podpis i pieczęć dyrektora szkoły /przedszkola/ośrodka lub osoby upoważnionej) Id: 1CAF1709-C0FE-4F9E-9F77-40808B9C2B83. Przyjęty Strona 2

Załącznik Nr 3 do zarządzenia Nr 279/VII/2018 Burmistrza Miasta i Gminy Pleszew z dnia 20 grudnia 2018 r......., dnia... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna)... (adres zamieszkania rodzica/opiekuna) RACHUNEK MIASTO I GMINA PLESZEW Rynek 1 63-300 Pleszew dotyczący zwrotu kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego oraz jego rodzica/ opiekuna/opiekuna prawnego* do szkoły/przedszkola/ośrodka* - środkami komunikacji publicznej/prywatnej* Przedkładam rachunek wystawiony zgodnie z umową nr... z dnia... r. dotyczący zwrotu kosztów przejazdu środkami komunikacji publicznej/prywatnej* ucznia... oraz opiekuna... (imię i nazwisko ucznia niepełnosprawnego) niepełnosprawnego) (imię i nazwisko opiekuna dziecka w okresie od...r. do...r. z miejsca zamieszkania, tj. z miejscowości... do... (nazwa szkoły/przedszkola/ośrodka) Liczba dni obecności dziecka w szkole/przedszkolu/ośrodku*... Wyliczenie (wypełnia rodzic/opiekun*) Należność wynikająca z zakupu biletów miesięcznych wynosi*:...zł (słownie:...) Należność wynikająca z zakupu biletów jednorazowych wynosi*:...zł (słownie:...) Do wypłaty:.zł (słownie:... zł) Proszę o przekazanie należności na konto w banku :... *niepotrzebne skreślić; Załączniki do rachunku: 1) bilety za przejazd szt....,... /data i podpis rodzica/opiekuna/ Id: 1CAF1709-C0FE-4F9E-9F77-40808B9C2B83. Przyjęty Strona 1

Zaświadczenie dyrektora szkoły/przedszkola/ośrodka* do którego uczęszcza w/w uczeń w miesiącu...r. Potwierdzam łączną ilość... dni obecności ucznia w szkole/przedszkolu/ośrodku*...w okresie od... do...... (data, podpis i pieczęć dyrektora szkoły/przedszkola/ośrodka* lub osoby upoważnionej) Id: 1CAF1709-C0FE-4F9E-9F77-40808B9C2B83. Przyjęty Strona 2