WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Podobne dokumenty
Data wpływu. Nr sprawy...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Data wpływu. Nr sprawy...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika

Miejscowość Kod pocztowy Powiat Województwo. ulica Nr domu E -mail

... WNIOSEK. (Prosimy wypełnić drukowanymi literami wszystkie rubryki) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 1

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Filipowska 20, Suwałki /tel /

Termin składania wniosku: do 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Adres do korespondencji Wnioskodawcy: ...

WNIOSEK. Regon Siedziba i adres Kod pocztowy Miejscowość Adres Telefon / Fax. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie:

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Nr sprawy: DRS /Wypełnia MOPR/

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

I Dane podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON 1. Nazwa NIP... REGON Nazwa banku. Numer rachunku bankowego

... Data wpływu kompletnego wniosku Wypełnia pracownik PCPR

... pełna nazwa Wnioskodawcy nr ... Nr KRS:... Data wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego:. Nr konta bankowego oraz nazwa banku:...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy:

W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)

WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny/instytucje/

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. 2. Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych w imieniu Wnioskodawcy

1.Nazwa Wnioskodawcy : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr. Nr tel. :... fax. : Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. J. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

4. Informacje o zatrudnianiu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: 1

Data wpływu... (wypełnia PCPR) /pieczęć Wnioskodawcy/

Data wpływu: Nr sprawy:...

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do sprzętu rehabilitacyjnego

Nazwa i adres Wnioskodawcy : ( proszę wypełnić drukowanymi literami) Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

imię i nazwisko przez... II. Dane dotyczące NIEPEŁNOSPRAWNEGO DZIECKA/PODOPIECZNEGO (osoby ubezwłasnowolnionej)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Hrubieszowie. Pełna nazwa Data wpisu do rejestru sądowego

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, Suwałki /tel / Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu,

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

W N I O S E K o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

Nazwa i adres Wnioskodawcy: (proszę wypełnić drukowanymi literami) Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat województwo. Nr tel. Kierunkowy:...tel.:... Nr fax:...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

WNIOSEK. termin składania wniosku: do dnia 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania

data wpływu wniosku PCPR.

Nr sprawy: DRS Nazwa, siedziba i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Część A: Informacje o Wnioskodawcy. /Wypełnia MOPR/

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

data wpływu wniosku PCPR.

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W POZNANIU Poznań ul. Cześnikowska 18 tel.(0-61) , fax (0-61)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO dla instytucji działających na rzecz osób niepełnosprawnych

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Gmina

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Część A: Dane i informacje o wnioskodawcy. 1) Imię... Nazwisko... Nr sprawy:.. Data wpływu: Nazwa i adres siedziby wnioskodawcy: Pełna nazwa:

Część A. Dane i informacje o Wnioskodawcy. Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. Powiat Województwo Nr telefonu Nr faksu

Wniosek Nr 6 do Załącznika Nr 1 Zarządzenia Nr 16/2015 z dnia r. Dyrektora PCPR w Toruniu WNIOSEK. Pełna nazwa:...

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Pełna nazwa... nr tel: nr rachunku bankowego:. Nazwa banku: 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych podmiotu.

... nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON NIP... REGON...

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel. : Nr faxu:

Część A : Informacje o Wnioskodawcy : Nr sprawy : /wypełnia MOPR/ Kompletny Wniosek przyjęto w MOPR w Piotrkowie Trybunalskim w dniu... Nr...

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych. Data wpływu: Nr sprawy:

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka Nowe Miasto Lubawskie tel , Nr sprawy - wypełnia pracownik PCPR

... Część A: Dane i informacje o Wnioskodawcy. Pełna nazwa:. Miejscowość: Kod pocztowy:.- Ulica.Nr posesji. Gmina..Powiat..Województwo...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Filipowska 20, Suwałki /tel /

część A: Informacje o Wnioskodawcy

Kwota przyznanego dofinansowania

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

Data wpływu do PCPR...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GORLICACH WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

W N I O S E K. pieczątka Wnioskodawcy. Wniosek przyjęto dnia: Nr rejestru

Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:... Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy: tel.

Data wpływu: Nr sprawy: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr: I. 2. Dane osób upoważnionej do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie:

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny.

... pieczęć wnioskodawcy. (Pieczątka imienna)

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Nr wniosku: Data wpływu:.

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Pieczątka wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim

Miejscowość Kod pocztowy ulica nr budynku nr lokalu. 2. Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel: kierunkowy: tel.: Nr faxu:

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie

... Data wpływu kompletnego wniosku

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

I. Informacje o Wnioskodawcy

Transkrypt:

Data wpływu. Nr sprawy... (wypełnia PCPR) (wypełnia PCPR) dla: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej Część A: Informacje o Wnioskodawcy 1. Pełna nazwa podmiotu:... 2.Siedziba:...... 3. Adres: 4.Tel/fax: 5. Osoby uprawnione do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie: (pieczątka imienna) (pieczątka imienna (podpis)... (podpis)... Dane osoby/osób uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy w sprawie : Imię... Nazwisko... Seria i nr dowodu osobistego...wydany w dniu... przez... PESEL:... Adres zamieszkania: pobyt stały:... pobyt czasowy:...

6. Status prawny i podstawa działania: 7. Nr NIP: 8. REGON.. 9. Nazwa banku..... 10. Nr rachunku bankowego: 11. Nr rejestru sądowego:.... 12. Data wpisu do rejestru sądowego: 13 Organ założycielski: 14. Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON: Tak Nie 15.Podstawa ewentualnego zwolnienia: 16. Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON: Tak:.Nie: 17. Kwota zaległości: 18. Czy wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT: Tak Nie 19. Czy Wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm): Tak Nie 20. Czy wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej: Tak.. Nie 21. Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy:...... 22. Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy:........ 23. Charakterystyka działalności Wnioskodawcy:....

24. Informacja o zatrudnieniu osób niepełnosprawnych: a) liczba zatrudnionych osób ogółem:.... etatów b) liczba zatrudnionych osób niepełnosprawnych.. etatów c) wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych % 25. Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie rehabilitacji: zawodowej leczniczej społecznej 26. Informacje o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie ze środków PFRON Tak Nie Cel /nazwa zadania ustawowego lub nazwa programu Nr umowy Data przyznania dofinansowania Kwota przyznana Stan rozliczenia* * rozwiązanie umowy z przyczyn leżących po stronie podmiotu / w trakcie rozliczania / rozliczona / nie rozliczona

Część B: Informacja o przedmiocie dofinansowania: 1. Przedmiot dofinansowania:..... 2. Przewidywany koszt realizacji zadania: Lp. Szczegółowy wykaz wnioskowanego sprzętu Ilość sztuk Cena jednostkowa Wartość ogółem 3. Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON: Koszt realizacji zadania ogółem: cyframi:...słownie:...zł co stanowi...% ceny brutto. ( maksymalne dofinansowanie ze środków PFRON wynosi 80% wartości wnioskowanego sprzętu, nie więcej jednak niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia). Uwaga: Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 4. Deklarowane środki własne: cyframi: słownie:... zł 5. Inne źródła finansowania zadania ogółem: cyframi: słownie:... zł w tym: a)... b)... 6. Miejsce realizacji zadania:..... 7. Cel dofinansowania:.........

8.Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania:... 9. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizacje zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:.. 10. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych:...... 9. Załączniki wymagane do wniosku: Nazwa załącznika 1. Aktualny wypis z rejestry sądowego (ważny 3 miesiące) 2. Statut 3. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo) 4. Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach 5. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku 6. Udokumentowana informacja o środkach własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków PFRON 7. Minimum trzy oferty cenowe (zakup sprzętu powinien uwzględniać zasady określone w przepisach o zamówieniach publicznych) 8. Inne dokumenty: Załączono do wniosku tak / nie Uzupełniono Data tak / nie uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR)

W przypadku podmiotów prowadzących działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 672 z późn. zm): Nazwa załącznika 1. zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzającego lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie 2. informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymano w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związaną pomoc de minimis Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR) W przypadku pracodawcy prowadzącego zakład pracy chronionej: Nazwa załącznika 1. potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej 2. informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku 3. zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzającego lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie 4. informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymano w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związaną pomoc de minimis Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono Data tak/nie uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR) Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny jest: - prowadzenie działalności związanej z rehabilitacją osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku, - udokumentowanie posiadania środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nie objętej dofinansowaniem ze środków PFRON

OŚWIADCZENIA: I. Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot ma / nie ma zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. II. Oświadczam, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku reprezentowany przeze mnie podmiot był / nie był stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, która została rozwiązana z przyczyn leżących po jego stronie. III. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. IV. KLAUZULA INFORMACYJNA OBOWIĄZUJĄCA W POWIATOWYM CENTRUM POMOCY RODZINIE W STRZYŻOWIE Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119/1 z 4.5.2016r.), informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Strzyżowie, mające swoją siedzibę przy ul. Parkowa 7, 38-100 Strzyżów (nr telefonu kontaktowego: (17) 22-11-440, fax. (17) 27-61-040, adres poczty elektronicznej email: pcpr@strzyzow.un.pl, Inspektor Ochrony Danych - iod@pcprstrzyzow.pl); 2. Pozyskane dane osobowe przetwarzane będą na podstawie przepisów prawa wynikającego z art. 6 ust.1 lit c RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. b RODO (tj. rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny - na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych oraz przepisów wykonawczych do ww. ustawy); 3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (tj. realizacji zadań wynikających z zakresu działalności instytucji); 4. Podanie danych osobowych do spełnienia w/w celu jest wymagane, ponieważ wynika z przepisów prawa, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości wszczęcia postępowania administracyjnego i realizacji ustawowych zadań ciążących na administratorze; 5. Pani/Pana dane będą przechowywane nie dłużej niż jest to konieczne, wynikające z przepisów prawa zawartych w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt obowiązującym w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Strzyżowie, przez okres wymagany w związku z kategorią archiwalną. Ponadto okres przechowywania może się wydłużyć np. z uwagi na sytuację dochodzenia roszczeń; 6. Administrator może przekazać Pani/Pana dane innym odbiorcom. Odbiorcą danych mogą być podmioty uzyskujące dostęp do Pani/Pana danych na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa; 7. Administrator nie przekazuje Pani/Pana danych do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowych w rozumieniu RODO; 8. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, przenoszenia i usunięcia, a także prawo do ograniczenia przetwarzania danych lub do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, jeżeli nie jest to ograniczone poprzez inne przepisy prawne; 9. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (tj. Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych), gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;

10. W oparciu o Pani/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował wobec Pani/Pana zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania. Podanie przez Panią/Pana swoich danych osobowych jest dobrowolne, jednakże w przypadku nie udzielenia zgody na ich przetwarzanie nie będzie mogła/mógł Pani/Pan realizować swoich praw wynikających z trybu postępowania przy rozpatrywaniu wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Oświadczam, że zrozumiałem wszystkie informacje wyżej podane i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści niniejszego wniosku oraz w zakresie niezbędnych potrzeb wynikających z trybu postępowania przy rozpatrywaniu wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Miejscowość data... (podpisy osób uprawnionych do reprezentacji wnioskodawcy)