PRACE ORYGINALNE ORIGINAL PAPERS Beata Kuœnierz-Cabala Anna Gurda-Duda 2 Józefa Panek Bogdan Solnica Paulina Dumnicka 4 Jan Kulig 2 Ocena przydatnoœci diagnostycznej oznaczeñ amylazy, lipazy i elastazy trzustkowej (E) u chorych z ostrym zapaleniem trzustki Evaluation of diagnostic utility of serum amylase, lipase and pancreatic elastase (E) in patients with acute pancreatitis Zak³ad Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Kierownik Zak³adu Diagnostyki: Dr hab. n. med. Bogdan Solnica 2 I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków II Katedra i Klinika Chirurgii, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków 4 Zak³ad Diagnostyki Medycznej, Wydzia³ Farmacji, Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum S³owa kluczowe: elastaza trzustkowa ostre zapalenie trzustki enzymy trzustkowe Key words: pancreatic elastase acute pancreatitis pancreatic enzymes Autorzy nie zg³aszaj¹ konfliktu interesów. Badanie sfinansowano czêœciowo z programu badañ statutowych nr K/ZDS/59 UJ CM. Mo liwie wczesne rozpoznanie i prognozowanie rozwoju ostrego zapalenia trzustki (OZT) pozostaje wa nym problemem klinicznym. Celem badania by³a ocena u ytecznoœci diagnostycznej amylazy, lipazy i elastazy trzustkowej (E) w surowicy u chorych z OZT. Grupê badan¹ stanowi³o 4 chorych z OZT leczonych w I i II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum w Krakowie. Badania laboratoryjne obejmuj¹ce oznaczanie aktywnoœci amylazy w surowicy i moczu oraz lipazy w surowicy wykonywane by³y w Zak³adzie Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w ci¹gu pierwszych 2 godzin od przyjêcia do leczenia OZT, a nastêpnie w dobie hospitalizacji. Oznaczanie elastazy trzustkowej (E) przeprowadzono w tych samych punktach czasowych wykorzystuj¹c technikê immunoenzymatyczn¹ ELISA oraz zestaw odczynnikowy ScheBo Pancreatic Elastase ELI- SA Serum Test (Giessen, Germany). U chorych z ciê k¹ postaci¹ OZT wzrost aktywnoœci amylazy w surowicy w stosunku do chorych z ³agodniejsz¹ postaci¹ by³ o ponad,5- krotnie wiêkszy w -szej i 2,5-krotnie wiêkszy w -ciej dobie badania (p=,2); wzrost amylazy w moczu utrzymywa³ siê na poziomie 2-krotnie wy szym w obu punktach czasowych (p<,5), natomiast lipazy pozostawa³ odpowiednio,6 i 2-krotnie wiêkszy (p<,5). Wykazano wzrost stê enia E w -szej oraz -ciej dobie od momentu rozpoznania OZT, nie wykazano jednak statystycznie znamiennych ró nic stê eñ tego parametru w surowicy pomiêdzy chorymi o ³agodnym i ciê - kim przebiegu schorzenia. Oznaczanie E w surowicy u chorych z OZT cechuje ograniczona przydatnoœæ tak w rozpoznawaniu, jak w przewidywaniu ciê koœci przebiegu choroby. Early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis (AP) is still an important clinical problem. The aim of this study was to evaluate the diagnostic utility of amylase and lipase activities as well as pancreatic elastase (E) serum concentration in patients with AP. The studied group consisted of 4 patients with established diagnosis of AP, hospitalized in the I-st and II-nd Departments of General and Gastrointestinal Surgery, Jagiellonian University Medical College in Krakow. Routine laboratory tests such as amylase activities determined both in serum and in urine and lipase serum activity were performed in the Diagnostic Department of University Hospital in Krakow during the first 2 hours and subsequently on day after admission to hospital. Serum concentrations of E were determined with immunoenzymatic ELISA ScheBo Pancreatic Elastase (Gissen, Germany) in the samples taken together with the routine ones. In patients with the severe form of AP, amylase activities in serum were,5 times higher on day and 2,5 times on day then in patients with mild AP (p<.5). Urine amylase activity in severe AP was about 2 times greater on both the days studied (p<.5) and lipase activity in serum was increased,6 and 2 times on day and, respectively (p<.5), comparing to the mild form. In AP patients, we observed the increase in E concentration on day and day from admission to hospital, simultaneously we did not observe any statistical significant differences between E concentrations measured in patients with severe and mild forms of AP. We may conclude that the diagnostic usefulness of serum E concentrations is limited both in the diagnosis and in the prediction of the severity of AP. Adres do korespondencji: Dr Beata Kuœnierz-Cabala Zak³ad Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Ul. Kopernika 5A, -5 Kraków Tel./fax: 2 424865; 2 424866 email: mbkusnie@cyf-kr.edu.pl Wstêp Ostre zapalenie trzustki (OZT) stanowi nadal powa ny problem terapeutyczny, w zwi¹zku z trudnym do przewidzenia kierunkiem rozwoju schorzenia, które w ciê kich postaciach klinicznych obarczone jest 2-4% œmiertelnoœci¹ [,2]. Techniki obrazowe (ultrasonografia, tomografia komputerowa) znacznie u³atwi³y diagnostykê OZT, jednak w opinii klinicystów, w wyj¹tkowych przypadkach wynik tych badañ jest niejasny i wymaga przeprowadzenia dodatkowych procedur diagnostycznych. Zgodnie z wytycznymi American College of Gastroenterology [], OZT rozpoznawane jest po stwierdzeniu dwóch spoœród trzech kryteriów, do których zaliczany jest: charakterystyczny ból w nadbrzuszu, co najmniej -krotny wzrost aktywnoœci lipazy lub amylazy oraz widocz- OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2 89
ne w badaniu tomografiii komputerowej (CT) zmiany typowe dla OZT [2-5]. Co wiêcej obraz zmian spostrzeganych w CT pozwala prognozowaæ przebieg choroby [5]. Badanie CT wykonywane wczeœnie wskazane jest szczególnie u tych chorych, u których aktywnoœæ amylazy i lipazy nie jest podwy szona. Wed³ug niektórych doniesieñ taka sytuacja mo e dotyczyæ nawet 4% chorych i najczêœciej ma miejsce przy wspó³istniej¹cej hiperlipidemi [6-9]. Oprócz lipazy i amylazy, zmieniona zapalnie trzustka uwalnia do krwioobiegu inne enzymy takie jak: fosfolipaza A2, karboksypeptydazy, trypsynogen, czy elastazê trzustkow¹ (E) [,]. Obiecuj¹ce dla wczesnego rozpoznania ciê kiej postaci schorzenia wydaje siê byæ oznaczanie TAP (Trypsinogen Activation Peptide) oraz CAPAP (Carboxypeptidase B Activation Peptide) w surowicy i trypsynogenu-2 w moczu [4,9-2]. Elastaza trzustkowa (E) jest karboksyendopeptydaz¹ zaliczan¹ do grupy proteaz serynowych o masie cz¹steczkowej 26 kda, syntetyzowan¹ w obrêbie komórek pêcherzykowych trzustki w postaci preproelastazy. Po przekszta³ceniu do proelastazy zmagazynowana zostaje w postaci zymogenu, który mo e w warunkach fizjologicznych ulegaæ aktywacji do elastazy pod wp³ywem dzia³ania trypsynogenu w dwunastnicy. E stanowi ok. 6% puli wszystkich enzymów trzustkowych []. Ponadto okres po³owicznego jej zaniku (T/2) we krwi jest d³u szy w porównaniu do amylazy i lipazy. Jednak wzrost jej poziomu w OZT pojawia siê stosunkowo póÿno, po -4 dniach od pocz¹tku choroby []. Badania Malfertheinera i wsp. [4] wskazuj¹ na % czu- ³oœæ oraz 96% swoistoœæ E w rozpoznawaniu OZT przy zastosowaniu punktu odciêcia na poziomie 2-krotnego wzrostu aktywnoœci E w porównaniu do zdrowych ochotników [4]. Celem badania by³a ocena charakterystyki diagnostycznej oznaczeñ amylazy, lipazy i elastazy trzustkowej w surowicy u chorych z OZT w i -ciej dobie od momentu rozpoznania choroby. Materia³ i metodyka Tabela I Charakterystyka badanej grupy pod wzglêdem wieku i p³ci. Grupa badana n K (n/%) M(n/% ) Wiek(lata) Œrednia ± SD 28 4 (5) 4 (5) 5,8 ± 5, 2 2 (6,6) (8,) 42, ±, 5 - ³agodna postaæ ostrego zapalenia trzustki; - ciê ka postaæ ostrego zapalenia trzustki; n - liczba chorych; K- kobiety; M - mê czyÿni - mocz Lipaza 8 5 2 9 6 5 25 2 5 5 A C doba doba doba doba - surowica 5 2 9 6 25 2 5 5 Grupê badan¹ stanowi³o 4 chorych z OZT hospitalizowanych i leczonych w I i II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum w Krakowie, w przedziale wiekowym od 2 do 87 lat (œrednia: 46,6 ±,4 lat). Wœród badanych by³o 6 kobiet (4%) w wieku od 2 do 87 lat (œrednia: 5,5 ± 6, lat) oraz 24 mê czyzn (6%) w przedziale pomiêdzy 2 i 7 rokiem ycia (œrednia: 45,8 ±,4 lat). Rozpoznanie OZT stawiano w oparciu o wystêpowanie typowych objawów klinicznych OZT (tj. ból w nadbrzuszu, nudnoœci i/lub wymioty), co najmniej -krotny wzrost aktywnoœci enzymów trzustkowych (amylazy, lipazy) we krwi i by³o uzupe³nione badaniem ultrasonograficznym, czy tomografi¹ komputerow¹. Badanie ultrasonograficzne by³o prowadzone u wszystkich chorych w ka dym dniu hospitalizacji. Stopieñ ciê koœci schorzenia definiowano zgodnie z kryteriami Atlanta zmodyfikowanymi przez Working Group Classification w 28 r. [5,6]. Ostre zapalenie trzustki o ciê kim przebiegu (Severe Acute Pancreatitis - ) rozpoznawano wtedy, gdy uogólnionemu procesowi zapalnemu SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) towarzyszy³y powik³ania miejscowe (martwica, torbiel trzustki, ropieñ trzustki) oraz i/lub systemowe w postaci rozwoju niewydolnoœci wielonarz¹dowej (MODS) [5,6]. Przypadki zachorowañ zwi¹zane z minimalnym uszkodzeniem narz¹du, ulegaj¹ce w dalszym jego etapie samoograniczeniu okreœlano jako postaæ ³agodn¹ OZT ( - Mild Acute Pancreatitis) [5,6]. W oparciu o obraz kliniczny i morfologiczny trzustki, chorych podzielono na 2 grupy: o ³agodnym przebiegu klinicznym () licz¹c¹ 28 chorych oraz 2 leczonych o ciê kim przebiegu OZT (). W grupie z klinicznie ciê kim OZT u chorych (25%) stwierdzono torbiel trzustki, u 2 (6,6%) ropieñ trzustki, doba doba doba doba Rycina Porównanie œrednich wartoœci wybranych enzymów trzustkowych: (A) amylaza w moczu; (B) amylaza w surowicy; (C) lipaza w surowicy; (D) elastaza trzustkowa E w surowicy oznaczonych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki (OZT) w i dobie obserwacji. - brak znamiennoœci statystycznej; <,5; <,; - ³agodna postaæ OZT; - ciê ka postaæ OZT Elastaza trzustkowa [ng/ml] B D 9 OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2
Tabela II Charakterystyka chorych z ostrym zapaleniem trzustki ze wzglêdu na czynniki etiologiczne. Grupa badana Kamicza Alkoholowa Czynniki etiologiczne B³¹d dietetyczny Hipercholesterolemia - ³agodna postaæ ostrego zapalenia trzustki; - ciê ka postaæ ostrego zapalenia trzustki; n - liczba przypadków Idiopatyczna M AP (46,4) 5 (7,8) 2 (7,4) 2 (7,4) 6 (2,4) 28 (7%) S AP (25,) 5 (4,6) (8,) --- (25,) 2 (%) Razem Tabela III Wstêpne wyniki badania ultrasonograficznego jamy brzusznej przeprowadzone u chorych zakwalifikowanych jako ³agodna postaæ OZT. Zmiany zarejestrowane w obrazie USG n % Brakzmian 7 25, Obrzêktrzustki 46, 4 Obrzêktrzustki plus zbiornikp³ynowy 5 7, 8 Torbiel trzustki, 6 Zbiornikp³ynowy 2 7, 2 Martwica trzustki - - n- liczba pacjentów; USG - badanie ultrasonograficzne Tabela IV Porównanie wartoœci œrednich wybranych enzymów trzustkowych u chorych z ostrych zapaleniem trzustki w -szej i -ciej dobie hospitalizacji. Parameter badany (surowica) (mocz) Lipaza Elastaza trzustkowa E [ng/ml] Doba badania Postaæ OZT Œrednia ±SD Min-max 864,6±2,67 44-4522, 9,6±546, 45,-278, 249,6±297, 2 59,-2, 62,6±4, 6,-42, 722,4±84, 5,-744, 4296,5±878, 2 2,-2494, 254,±889, 4,-255, 45,8±889, 5 98,-97, 95,8±848, 4,-69, 84,±9, 6 6,-59, 9 54,9±44, 52,-55, 7,6±248, 4 7,-22, 7,85±6,8,7-69, 9,7±,85 7,87-46,59 7,82±6,5,2-25,4 9,±,29,4-,8 - ³agodna postaæ ostrego zapalenia trzustki; - ciê ka postaæ ostrego zapalenia trzustki; brak znamiennoœci statystycznej p,2,2,,5,5,5 a w 7 przypadkach martwicê mi¹ szu gruczo³u. MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) wyst¹pi³ u 4 z nich. Charakterystykê obu grup chorych ze wzglêdu na czynniki etiologiczne OZT zamieszczono w tabeli II. Wyniki badania ultrasonograficznego jamy brzusznej przeprowadzone u chorych zakwalifikowanych retrospektywnie do grupy o ³agodnym przebiegu OZT przedstawiono w tabeli III. Chorym z etiologi¹ ó³ciopochodn¹ OZT w pierwszych 24 h leczenia wykonywano ERCP (cholangiopankreatografia wsteczna endoskopowa) ze sfinkterotomi¹. Operowano 4 (,%) leczonych z grupy o ciê kim przebiegu schorzenia, z czego u (25%) wykonano nekrektomiê i open abdomen, a u pacjenta (8,%) drena przep³ywowy. Badania laboratoryjne wykonywane by³y w Zak³adzie Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w ci¹gu pierwszych 2 godzin od przyjêcia do leczenia OZT, a nastêpnie w dobie hospitalizacji. Materia³ wykorzystywany do badania pozyskiwano od pacjentów w ramach rutynowej kontroli stanu chorego, tak aby prowadzone obserwacje nie poci¹ga³y za sob¹ niedogodnoœci i obci¹- eñ, jakie mog³yby wynikaæ z dodatkowego pobierania krwi. Krew pobierana by³a przez nak³ucie y³y ³okciowej z wykorzystaniem systemu pró niowego do pobrañ firmy Sarstead, a nastêpnie po minutach, krew wirowano przez co najmniej minut z prêdkoœci¹ 4 obr./ min. Uzyskana w ten sposób surowica by³a nastêpnie wykorzystywana do badañ zleconych przez lekarza prowadz¹cego (w tym amylaza i lipaza), natomiast czêœæ surowicy by³a porcjowana i zamro ona w temp. -7 C do czasu zebrania pe³nej serii próbek (oznaczanie E). Oznaczanie elastazy trzustkowej (E) przeprowadzono wykorzystuj¹c technikê immunoenzymatyczn¹ ELISA oraz zestaw odczynnikowy ScheBo Pancreatic Elastase ELISA Serum Test (Giessen, Germany). Iloœciowe oznaczenie elastazy trzustkowej w surowicy oparte jest na metodzie kanapkowej z zastosowaniem przeciwcia³ monoklonalnych skierowanych przeciwko ludzkiej elastazie trzustkowej. Zakres wartoœci stê eñ standardów mieœci³ siê od,5 ng/ ml do 2, ng/ml, stê enia poni ej najni szego standardu okreœlano jako <,5 ng/ml. Wspó³czynniki zmiennoœci dla precyzji wewn¹trz serii i miêdzy seriami wynosi³y odpowiednio: 7,% oraz 7,2%. Absorbancjê mierzono przy d³ugoœci fali 45 nm (wzglêdem fali referencyjnej 492 nm), z zastosowaniem czytnika do mikrop³ytek ELX 88, firmy BIOTEK Instruments, Inc., Vermont, USA. Wartoœci stê- eñ E wyliczano z krzywej kalibracyjnej sporz¹dzonej w oparciu o analizê stê- eñ 4 standardów. Zakres wartoœci referencyjnych dla E mieœci³ siê w zakresie od,5 do,5 ng/ml. W ramach rutynowych badañ oznaczano aktywnoœæ amylazy w surowicy i w moczu oraz lipazy w surowicy, wykorzystuj¹c w przypadku amylazy automatyczny analizator biochemiczny Modular P Clinical Analyzer (Roche Diagnostics, OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2 9
Mannheim, Niemcy). Aktywnoœæ amylazy oznaczano przy u yciu metody EPS (temp. 7 C), zakres wartoœci prawid³owych w surowicy wynosi³ od 62 do 22 U/L, natomiast w moczu do U/L. Do pomiaru aktywnoœci lipazy wykorzystano metodê kinetyczn¹ z diacetynaz¹/ kinaz¹ glicerolow¹/oksydaz¹ glicerofosforanow¹, zakres wartoœci referencyjnych mieœci³ siê od 2- U/L, natomiast pomiar przeprowadzono na aparacie Vitros Fusion FS 5. firmy Ortho Clinical Diagnostics Johnson&Johnson (USA). Przeprowadzone badania posiada³y wymagan¹ zgodê Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagielloñskiego. Wyniki uzyskane u poszczególnych chorych do realizacji celów niniejszej pracy zosta³y przyporz¹dkowane przypadkowym numerom i nie mog¹ stanowiæ podstawy do identyfikacji osób. Analiza statystyczna Analizê statystyczn¹ rozpoczêto od oceny normalnoœci rozk³adów wszystkich parametrów i przeprowadzono j¹ przy pomocy testu Kormogo³owa-Smirnowa. Ze wzglêdu na niesymetryczny rozk³ad danych, do porównania dwóch grup pacjentów (³agodna i ciê ka postaæ) wykorzystano test U Manna-Whitney'a, natomiast do oceny zale noœci pomiêdzy wybranymi parametrami wyliczono wspó³czynnik R Spearmana. Za znamienne statystycznie uznawano ró nice na poziomie istotnoœci p<,5. Do oszacowania wartoœci diagnostycznej wybranych enzymów trzustkowych wykorzystano analizê krzywych ROC, natomiast punkty odciêcia wyznaczono w oparciu o za³o enie, o co najmniej -krotnym wzroœcie aktywnoœci enzymów w chwili rozpoznania OZT (amylaza, lipaza) oraz ustaleniu optymalnych wartoœci czu³oœci i swoistoœci diagnostycznej. W celu uzupe³nienia charakterystyki diagnostycznej ocenianych enzymów wyliczono ilorazy prawdopodobieñstwa (LR+, LR-), okreœlane równie wskaÿnikami wiarygodnoœci oraz wartoœæ NND (number needed to diagnose) - liczby pacjentów, u których nale y przeprowadziæ dany test, aby na jego podstawie móc rozpoznaæ OZT u jednego. Za istotny statystycznie przyjmowano poziom p<,5. Analizê statystyczn¹ przeprowadzono przy u yciu pakietu statystycznego Statistica 9. (Statsoft Inc. Tulsa, USA) oraz StatsDirect.7. (Stats- Direct Ltd., Cambridge, England). Wyniki Œredni czas hospitalizacji chorych z Tabela V Wartoœæ diagnostyczna wybranych enzymów trzustkowych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki. Parametr badany (surowica) (mocz) Lipaza Parametr badany Elastaza trzustkowa E [ng/ml] (surowica) (mocz) Lipaza Doba badania Punkt odciêcia Czu³oœæ diagnostyczna % Swoistoœæ diagnostyczna % liczono czu³oœæ i swoistoœæ diagnostyczn¹ oraz wartoœci LR+ i LR-. Z zachowaniem kryterium, o co najmniej -krotnym wzroœcie aktywnoœci enzymów trzustkowych w chwili rozpoznania ( doba) oraz w oparciu o ocenê morfologiczn¹ trzustki, punkty odciêcia wynosi³y odpowiednio: 86, U/L (amylaza w surowicy), 92, U/L (amylaza w moczu) oraz 9, U/L (lipaza) potwierdzaj¹c istnienie ciê kiej postaci OZT z czu³oœci¹ diagnostyczn¹ 75% (tabela V). Najwy sz¹ czu³oœæ oraz swoistoœæ diagnostyczn¹ w -ciej dobie obserwacji wykazywa³a aktywnoœæ amylazy w moczu, odpowiednio 8% oraz 78,6% (tabela V). W -ciej dobie obserwowano wyraÿne obni enie wartoœci diagnostycznej oznaczeñ amylazy i lipazy w surowicy; czu³oœæ diagnostyczna nie przekracza³a 7%; wartoœci LR+ utrzymywa³y siê w granicach 2, natomiast wartoœæ LR- oko³o,5 (tabela V). W celu oceny wartoœci predykcyjnej E dla rozpoznania OZT w dobie badania, wyznaczono punkt odciêcia na poziomie 7,87 ng/ml, dla którego czu- ³oœæ diagnostyczna wynosi³a 9% zaœ swoistoœæ diagnostyczna,%. Dla testów maj¹cych statystycznie znamienn¹ wartoœæ dla rozpoznawania OZT (tj. amy- L R(+) LR(-) NND 86, 75 65 2,4,8 2,5 24, 66, 7 68, 8 2,,48 2,8 92, 75 65 2,,9 2,5 4, 8 78, 6,7,25,7 9, 75 5,5,5 4, 779, 6 72, 7 2,2,55, LR(+) - likelihood ratio positive; LR(-) - likelihood ratio negative; NND - number needed to diagnose Tabela VI Œrednie wartoœci pomiarów wybranych enzymów trzustkowych u chorych z kamicz¹ i niekamicz¹ etiologi¹ OZT w i dobie hospitalizacji. Doba badania kamicza Œrednia ± SD niekamicza kamicza min- max niekamicza 4,5 ± 9, 9 2,8 ± 9,,8-9, 5,7-69, 5,9 ± 5,24, ± 8,72,2-6, 2,4-,8 p<, 262,2 ±, 6 757, ± 69, 8 77,-4522, 44,-278, p<,5 292,6 ± 42, 2 4, ± 274, 6 59,-2, 6,-97, 2648,2 ± 468 6564,7 ± 627,,-744, 4,-789, p<,5 278,4 ± 8, 4 286,4 ± 2976, 68,-862, 4,-97, 8,8 ± 74, 4 675,4 ± 2257, 7,-59, 5, - 87, p<,5 578, ± 528, 7 88,6 ± 957, 6 52,-55, 7,-22, - brak znamiennoœci statystycznej; ³agodn¹ postaci¹ OZT wynosi³ 6,8 ±,7 dni (5,-,), natomiast u chorych z ciê - k¹ form¹ by³ on znacznie d³u szy i wynosi³ 6,6 ± 47, dni (,-76,). Porównano œrednie wartoœci stê eñ E w surowicy chorych w zale noœci od etiologii schorzenia (kamicza i niekamicza) oraz klinicznej postaci choroby (³agodna i ciê ka). Stê enia E zarówno w -szej (2,8±9, vs 4,5±9,9; ), jak i -ciej (,±8,72 vs 5,9±5,24; p<,) dobie od przyjêcia do leczenia schorzenia, by³y one ni sze u chorych z ó³ciopochodnym OZT (tabela VI). Œrednie stê- enia E ulega³y systematycznemu, chocia nieistotnemu statystycznie spadkowi w kolejnych dobach badania zarówno u chorych z ciê k¹, jak i ³agodn¹ postaci¹ choroby (tabela IV, rycina ). U chorych z wzrost aktywnoœci amylazy w surowicy w stosunku do by³ o ponad,5-krotnie wiêkszy w -szej i 2,5-krotnie wiêkszy w -ciej dobie badania (p=,2); wzrost amylazy w moczu utrzymywa³ siê na poziomie 2-krotnie wy szym w obu punktach czasowych (p<,5), natomiast lipazy pozostawa³ odpowiednio,6 i 2-krotnie wiêkszy (p<,5) (tabela IV). Wyznaczono wartoœci odciêcia, wy- p 92 OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2
laza w surowicy i w moczu, lipaza w surowicy) wyliczono wartoœci NND. Najlepsz¹ wartoœæ NND =,7 dla rozpoznania OZT posiada³a ocena aktywnoœci amylazy w moczu w -ciej dobie, najs³absz¹ natomiast pomiar lipazy (NND = 4) w -szej dobie (tabela V). W -szej dobie obserwacji wykazano korelacjê pomiêdzy wzrostem E i amylazy w surowicy (R=,48; p<,5) oraz pomiêdzy wzrostem E oraz aktywnoœci¹ amylazy w moczu (R=,486; p<,5). U wszystkich chorych na OZT wyliczono wskaÿnik lipaza/amylaza (L/A), który nie ró ni³ siê istotnie pod wzglêdem statystycznym dla grup z i i wynosi³ odpowiednio 2,2 vs 2, ( doba) oraz 2,4 vs,8 ( doba hospitalizacji). U chorych z ó³ciopochodn¹ etiologi¹ OZT, wskaÿnik L/A by³ nieznamiennie wy szy w -szej dobie obserwacji (2,5 vs 2,2), natomiast wartoœci w -ciej dobie dla obu grup by³y jednakowe i wynosi³y 2,. U chorych z alkoholow¹ etiologi¹ OZT, L/A wynosi³ odpowiednio: 2,84 w -szej dobie i spada³ do,2 w -ciej dobie hospitalizacji. Dyskusja Najwa niejsze cele jakie stawiamy testom wykorzystywanym w diagnostyce OZT to wysoka czu³oœæ i swoistoœæ testu pozwalaj¹ce na mo liwie najwczeœniejsze rozpoznanie schorzenia, jak i ró nicowanie klinicznie ³agodnej postaci i ciê - kiej, w której istnieje mo liwoœæ wyst¹pienia zagra aj¹cych yciu powik³añ. Zupe³nie odmienn¹, ale równie istotn¹ dziedzinê stanowi¹ kwestie analityczne, czyli wysoka powtarzalnoœæ pomiarów, prostota wykonania, krótki czas do uzyskania wyniku i niski koszt badania. Pomimo wielu rozbie nych ocen na temat znaczenia badañ laboratoryjnych w rozpoznawaniu OZT, ocena aktywnoœci enzymów trzustkowych (amylaza i lipaza) uznawana jest za z³oty standard w diagnostyce tego schorzenia [9,7,8]. Enzymy te posiadaj¹ podobne maksimum wydzielnicze przypadaj¹ce na pierwsze 24 godziny od wyst¹pienia symptomów choroby, jednak krótszy okres po³owicznego zaniku amylazy, wyd³u enie czasu od pocz¹tku choroby do chwili przyjêcia do leczenia, jak i towarzysz¹ca hipertriglicerydemia, czy alkoholowa etologia choroby powoduj¹, e to ocena aktywnoœci lipazy uznana zosta³a wg. Santorini Consensus Conference Report za pierwszoplanowe badanie biochemiczne w rozpoznawaniu OZT [4,9]. Pomiar aktywnoœci lipazy, chocia znacznie bardziej swoistej narz¹dowo dla trzustki, jak wynika z badañ w³asnych autorów pracy, nie zawsze adekwatnie odzwierciedla objawy kliniczne OZT. Kokozdidis i wsp. [7] przyczynê tego zjawiska t³umacz¹ zbyt du ym odsetkiem fa³szywie dodatnich wyników oznaczeñ lipazy, na które mo e wp³ywaæ np. translokacja bakteryjna, refluks enzymów do przewodu trzustkowego, aktywacja trypsynogenu w przebiegu schorzeñ w¹troby wynikaj¹ca z nadmiernej sekrecji a-antytrypsyny, uremia, schorzenia naczyniowe, przyjmowanie niektórych leków (furosemid), czy hipowolemia [4,7,9]. Wyznaczenie punktów odciêcia na poziomie -krotnego wzrostu aktywnoœci enzymów, zalecane w obowi¹zuj¹cych wytycznych wp³ywa na podniesienie czu- ³oœci diagnostycznej dla rozpoznawania OZT, odbywa siê jednak kosztem obni enia ich swoistoœci diagnostycznej. Obserwacje te s¹ zgodne z uzyskanymi w tym badaniu wynikami, gdzie swoistoœæ diagnostyczna nie przekracza³a 7% w -szej dobie choroby, nieznacznie poprawiaj¹c siê w kolejnych dniach przebiegu OZT (tabela V). Kokozidis i wsp. [7] wskazuj¹ równie na szczególnie nisk¹ swoistoœæ diagnostyczn¹ pomiaru amylazy w surowicy u chorych z OZT, zale n¹ od jej etiologii, (np. mierzone po ERCP), jak równie na sam¹ hiperamylazemiê, która nawet w 7% przypadków mo e towarzyszyæ schorzeniom innym ni OZT [7,9]. W ujêciu epidemiologicznym o niezadowalaj¹cej swoistoœci diagnostycznej pomiarów aktywnoœci amylazy i lipazy mo e œwiadczyæ wartoœæ NND (number needed to diagnose). WskaŸnik NND, analogicznie do NNT (number needed to treat) okreœla liczbê chorych, u których nale a³oby zastosowaæ okreœlon¹ procedurê diagnostyczn¹, aby wykryæ chorobê u jednego z nich. Najlepszy efekt osi¹gany jest wówczas, gdy wartoœæ NND wynosi, co daje pewnoœæ, e u ka dego, u kogo przeprowadzono dany test diagnostyczny mo liwe jest na jego podstawie postawienie pewnego rozpoznania OZT. Analiza statystyczna wykaza³a jednak, e wartoœci NND dla wybranych enzymów trzustkowych przekraczaj¹. WyraŸnie potwierdza to ograniczenia danego testu w procesie diagnostycznym tzn., e aktywnoœæ enzymu przekraczaj¹ca punkt odciêcia 86, U/L (amylaza w surowicy), 92, u/l (amylaza w moczu) oraz 9, U/L (lipaza) nie dla ka dego chorego mo e byæ w istocie progiem decyzyjnym dla rozpoznania OZT (tabela V). Badania Wilson i wsp. [] wykaza³y, e w przypadku E wyznaczaj¹c punkt odciêcia na poziomie,5 ng/ml w ci¹gu 48 h od przyjêcia do leczenia, test pozwala³ na rozpoznanie OZT z czu³oœci¹ diagnostyczn¹ 75% oraz swoistoœci¹ 97%. Po tym czasie wartoœci te ulega³y zdecydowanej poprawie i mog³y wzrosn¹æ nawet do % []. Badania w³asne autorów potwierdzi³y najwiêksz¹ przydatnoœæ oznaczeñ E w surowicy ok. doby od momentu przyjêcia chorego na oddzia³. Pomiar E w tym okresie choroby mo e jednak nie spe³niaæ oczekiwañ klinicystów poszukuj¹cych testów pomocnych we wczesnym rozpoznaniu choroby, tym bardziej, e pozosta³e enzymy trzustkowe ulegaj¹ po tym czasie znacznemu obni eniu, a u ok. 6% chorych z OZT aktywnoœæ amylazy osi¹ga ju zwykle zakres wartoœci prawid³owych [4]. Drug¹ powa n¹ grup¹ czynników ograniczaj¹cych dostêpnoœæ oznaczeñ E w codziennej praktyce klinicznej pozostaje technika jej pomiaru. Do chwili obecnej na rynku europejskim dostêpne s¹ zaledwie dwa rodzaje testów tj. radioimmunologiczny (RIA, Abbott Diagnostics) oraz immunochemiczny (ELISA; ScheboTech). Przy u yciu tego ostatniego mo liwe jest oznaczanie stê enia E zarówno w surowicy krwi, jak i w kale. Wzrosty stê enia E w surowicy pozostaj¹ zale ne od stopnia nasilenia zmian zapalnych mi¹ szu trzustki, co mo e uzasadniaæ zastosowanie jej oznaczeñ w diagnostyce OZT. Natomiast pomiar E w kale ma ju ugruntowane znaczenie w diagnostyce zaburzeñ funkcji zewn¹trzwydzielnicznej trzustki, maj¹c praktyczne znaczenie w jej ocenie po przebyciu ciê kiej postaci OZT. Wynika to st¹d, e E ulega degradacji jedynie w niewielkim stopniu podczas pasa u jelitowego, zaœ jej stê enie w kale pozostaje prawie 6-krotnie wy sze od stê enia w surowicy [4]. Oznaczenia z wykorzystaniem techniki ELISA nie spe³niaj¹ wymogów uzyskiwania wyników w trybie pracy laboratorium badañ pilnych, a ich koszt jednostkowy w odniesieniu do potencjalnych korzyœci diagnostyczno-klinicznych pozostaje niewspó³miernie wysoki. Te uwarunkowania oraz maksymalny wzrost osi¹gany zwykle przez E pomiêdzy a 4 dob¹ zmusza do postawienia pytania o zasadnoœæ i ewentualn¹ ocenê korzyœci, jakie mo na osi¹gn¹æ z jej oznaczania na etapie wstêpnego rozpoznania OZT. Niestety, równie wiele danych prze- OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2 9
mawia za tym, e pomiar E ma swoje ograniczenia jako czynnik niepomyœlnego rokowania w OZT. Yadev i wsp. [8] wykazali, e E nie koreluje z ciê koœci¹ schorzenia oraz mo liwym rozwojem powik³añ. Autorom pracy równie nie uda- ³o siê potwierdziæ roli E jako czynnika rokowniczego - nie stwierdzono znamiennych statystycznie ró nic pomiêdzy chorymi o ró nym stopniu ciê koœci OZT przy przyjêciu do leczenia. Jedyn¹ cech¹ zbie n¹ z badaniami Pezzilli i wsp. [2] by³o obserwowane w niniejszym badaniu mniejsze tempo wzrostu E u chorych z ó³ciopochodn¹ etiologi¹ OZT. Pomiar E mo na jednak w tej sytuacji zast¹piæ prostym wyliczeniem wskaÿnika L/A, który jak podaje Devanath i wsp. [9] po przekroczeniu wartoœci pozwala na ró nicowanie pomiêdzy kamicz¹ i niekamicz¹ etiologi¹ OZT, aktywnoœæ amylazy posiada bowiem znacznie wolniejsze tempo wzrostu u osób z niekamicz¹ (np. alkoholow¹) etologi¹ choroby. Podsumowuj¹c, tradycyjnie stosowane w diagnostyce OZT oznaczenia aktywnoœci amylazy i lipazy cechuj¹ siê ograniczon¹ trafnoœci¹ diagnostyczn¹ okreœlan¹ przez czu³oœæ i swoistoœæ w pierwszych trzech dniach obserwacji poni ej 8%, wartoœæ LR+:,5-,7 (optymalna >) i NND w zakresie,7 do 4. Stwierdzenie wzrostu aktywnoœci tych enzymów powy- ej przyjêtych punktów odciêcia, a tak e wyniki ujemne nie mog¹ byæ jedyn¹ podstaw¹ rozpoznania lub wykluczenia OZT. Uzyskane wyniki mog¹ wskazywaæ na przydatnoœæ oznaczeñ elastazy trzustkowej w diagnostyce OZT jedynie w póÿniejszym okresie choroby. Piœmiennictwo. Wilson RB, Warusavitarne J, Crameri DM et al. Serum elastase in the diagnosis of acute pancreatitis: a prospective study. ANZ J Surg 25; 75: 52-56. 2. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 25; 54: -9.. Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 26; : 279-24. 4. Matull WR, Pereira SP, O'Donohue JW. Biochemical markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol 26; 59: 4-44. 5. Yegneswaran B, Pitchumoni CS. When should serum amylase and lipase levels be repeated in a patients with acute pancreatitis. Cleveland Clin J Med 2; 77: 2-2. 6. Anghelacopoulos SE, Uhl W, Buchler MW. Variables predicting the severity in acute pancreatitis. Surg Chronicles (Suppl.) 2: 9-27. 7. Shah AM, Eddi R, Kothari ST et al.: Acute pancreatitis with normal serum lipase: a case report. JOP J Pancreas 2; : 69-72. 8. He-bin F, An-shen C, Xiao-fei Z. et al. Severe acute pancreatitis with normal lipase serum level complicating leukemoid reaction. J Chinese Clin Med 29; 4: 47-475. 9. Dervenis C. Assessments of severity and management of acute pancreatitis based on the Santorini Consensus Conference Report. JOP 2; : 78-82.. Regner S, Manjer J, Appelros S. et al. Protease activation, pancreatic leakage, and inflammation in acute pancreatitis: differences between mild and severe cases and changes over the first three days. Pancreatology 27; 8: 6-67.. Al-Bahrani AZ, Ammori BJ. Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis. Clin Chem Acta 25; 62: 26-48. 2. Sandberg AA, Borgstrom A. Early prediction of severity in acute pancreatitis. Is this possible? JOP J Pancreas 22; : 6-25.. Panteghini M, Bais R. Enzymes. In: Burtis C.A., Ashwood E.R., Bruns D.E. (eds.) Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, 6th ed. Saunders Elsevier 28: 7-6. 4. Malfertheiner P, Buchler M, Stanescu A, Uhl W, Ditschuneit H. Serum elastase in inflammatory pancreatic and gastrointestinal disease and in renal insufficiency. A comparison with other serum pancreatic enzymes. Internat J Pancreatology 987; 2: 59-7. 5. Acute Pancreatitis Classification Working Group: Revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. 28, H:/MGSarr/Documents/Atlanta Classification.doc 6. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 28; 95: 6-2. 7. Kokozidis G, Kinigopoulou P, Kapetanos D et al. The value of elastase evaluation in comparison with amylase and lipase in prediction and diagnosis of post-ercp pancreatitis. Ann Gaastroenterol 2; : 5-7. 8. Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 22; 97: 9-8. 9. Devanath A, Kumari J, Joe J. et al. Usefulness of lipase/amylase ratio in acute pancreatitis in South Indian population. Indian J Clin Biochem 29; 24: 6-65. 2. Pezzilli R, Simoni P, Casadei R et al. Exocrine pancreatic function during the early recovery phase of acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 29; 8: 6-9. 94 OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2