WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Podobne dokumenty
WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie drukowanymi literami)

WNIOSEK. ... Nr sprawy data wpływu kompletnego wniosku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA DO ZAOPTRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK. o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Adres stały:...

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON na likwidację barier technicznych

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA LIKWIDACJĘ BARIER TECHNICZNYCH DLA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH (wypełnić czytelnie)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Wnioskodawca ( proszę wypełnić czytelnie )... syn/córka... imię ( imiona ) i nazwisko nr PESEL... dowód osobisty seria... nr...wydany w dniu...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Pieczęć PCPR... nr wniosku

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

Imię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...

Część A: dane informacyjne o Wnioskodawcy DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

W N I O S E K. Imię i nazwisko:... Imię ojca: Data i miejsce urodzenia:... PESEL:... NIP:... Dowód osobisty; seria: nr:... wydany w dniu:.

2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Nr sprawy: pieczątka PCPR

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Gołdapska 23, Olecko

Data wpływu wniosku numer wniosku, rok złożenia wniosku WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

W N I O S E K. Dane wnioskodawcy/dziecka (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) ...syn / córka... (imię (imiona) i nazwisko)

W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

numer sprawy / data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

1. Dane dotyczące Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej, której wniosek dotyczy)

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

1. Dane wnioskodawcy osoby niepełnosprawnej (pełnoletniej osoby niepełnosprawnej, dziecka) Nazwa banku uwagi...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny w 2019 roku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK DOTYCZY WYŁĄCZNIE MIESZKAŃCÓW POWIATU PŁOŃSKIEGO WNIOSEK

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier (zaznacz właściwe)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osobistego... Wydany przez...

WNIOSEK o dofinansowanie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

imię i nazwisko dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Informacje o wnioskodawcy (proszę wstawić X we właściwej rubryce)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.. kontakt tel.

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER (zaznacz właściwe)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na likwidację barier

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

Imię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

... (pieczęć PCPR i podpis pracownika) Nr SPRAWY: PCPR. WYPEŁNIA PCPR

8. Oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: pokrewieństwa

Data wpływu wniosku numer wniosku/rok złożenia WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 30.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika

Do wniosku należy załączyć: (oryginały do wglądu)

ADRES ZAMIESZKANIA DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE OPIEKUNA ADRES ZAMIESZKANIA OPIEKUNA. Numer wniosku r. (data wpływu wniosku )

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

seria...nr wydany w dniu..przez... (dowód osobisty)

W N I O S E K. O dofinansowanie zakupu urządzeń z zakresu likwidacji barier technicznych.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K

WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika: 1. Imię i nazwisko...

Transkrypt:

Nr sprawy... Data wpływu... (wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. DANE OSOBOWE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ: Nazwisko i imię... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania... Nr telefonu... Dowód osobisty: seria... Nr... Wydany przez... Dnia... II. DANE OSOBOWE OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA: Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... PESEL... Nr telefonu... Dowód osobisty: seria... Nr... Wydany przez... Dnia... II. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: Znaczny/ I grupa Umiarkowany/ II grupa Lekki/ III grupa Osoby niepełnosprawne w wieku do lat 16 1

IV. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (wymienić schorzenia): V. SYTUACJA ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (proszę wstawić znak X we właściwej rubryce): Zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* Bezrobotny* poszukująca pracy/ rencista poszukujący pracy* Rencista*/ emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy* Dzieci i młodzież do 18 roku życia Młodzież od 18 do 25 roku życia ucząca się * niepotrzebne skreślić VI. RODZAJ (NAZWA) SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO VII. UZASADNIEIE ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO: VIII. PRZEWIDYWANY KOSZT REALIZACJI ZADANIA: Przewidywany koszt realizacji zadania (100% ceny brutto) Kwota wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 80% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia) Udział własny (nie mniej niż 20%) 2

IX. FORMA PRZEKAZANIA PRZYZNANEGO DOFINANSOWANIA: przelew na konto Wnioskodawcy... (nr konta) przelew na konto opiekuna prawnego lub pełnomocnika:... (nr konta) przelew na konto osoby wskazanej przez Wnioskodawcę: Nazwisko... Imię... Adres zamieszkania...... Nr konta... na konto realizatora zlecenia podane na dowodzie zakupu; wypłata w formie gotówki. Upoważniam do odbioru gotówki w moim imieniu Panią/Pana: Nazwisko... Imię... Nr PESEL... OŚWIADCZENIE Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosi: Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym... 3

1. Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204 z późń. zm.) oświadczam, że dane umieszczone we wniosku oraz załącznikach są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że nie mam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i powiatu kwidzyńskiego oraz, że nie byłam/byłem w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze zgodnie z art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE. 4. Zobowiązuję się do pisemnego poinformowania Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kwidzynie o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku w terminie 14 dni od zmiany. 5. Zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany, że złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania. Wniosek złożony w bieżącym roku kalendarzowym nie przechodzi na rok następny. 6. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o zasadach dofinansowania i rozliczenia środków Funduszu przyznanych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny, i że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy. 7. Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe w kwocie co najmniej 20% kosztów przedsięwzięcia.... (podpis Wnioskodawcy, opiekuna prawnego lub pełnomocnika) 4

Załączniki do wniosku (wypełnia PCPR): Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, orzeczenia o niepełnosprawności (dzieci do lat 16) lub orzeczenia równoważnego. Dowód osobisty do wglądu. Oferta cenowa dotycząca zakupu wnioskowanego sprzętu rehabilitacyjnego. Aktualne zaświadczenie lekarskie uzasadniające konieczność zakupu wnioskowanego sprzętu oraz konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych (załącznik do wniosku). Kopię dokumentu potwierdzającego pełnienie funkcji opiekuna prawnego (oryginał do wglądu). W przypadku reprezentowania Wnioskodawcy przez pełnomocnika pełnomocnictwo notarialne (kopia, oryginał do wglądu). W przypadku osób pomiędzy 18 a 25 rokiem życia i uczących się, zaświadczenie o kontynuowaniu nauki. DECYZJA POWIATOWEGO CENTRUM POMOCY RODZINIE Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kwidzynie po rozpatrzeniu wniosku i załączonych dokumentów stwierdza zgodność z wymogami programu i podejmuje decyzję: pozytywną i przyznaje Pani/Panu dofinansowanie ze środków PFRON w kwocie:... zł (słownie:... negatywną (z powodu)......... data (dzień, miesiąc, rok) (pieczęć i podpis kierownika PCPR) 5

Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny... (pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kwidzynie (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... PESEL... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej: 2. Uszkodzenie narządów i układów oraz choroby współistniejące: 3. Rodzaj niepełnosprawności (zaznaczyć właściwe i opisać): dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak lub amputacja kończyn: jednej kończyny górnej, jednej kończyny dolnej, obu kończyn górnych, obu kończyn dolnych; osoba z dysfunkcją kończyn: jednej kończyny górnej, jednej kończyny dolnej, obu kończyn górnych, obu kończyn dolnych; znaczny niedowład: jednej kończyny górnej, jednej kończyny dolnej, obu kończyn górnych, obu kończyn dolnych; inna dysfunkcja narządu ruchu w zakresie... inne schorzenia (jakie?)... 6

4. Istnieje konieczność zakupu sprzętu rehabilitacyjnego w postaci: 5. Istnieje konieczność prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych ze względu na:...... (data) (pieczątka i podpis lekarza) 7