Wytyczne Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS Anita Wnuk, Bartosz Szetela, Dorota Bander Wprowadzenie Obecnie w Polsce wykryto ponad 12 000 przypadków osób żyjących z HIV. Szacuje się jednak, że faktycznie zakażonych jest ponad 35 000. Według szacunków amerykańskich osoby nieświadome swego zakażenia stanowią przyczynę około 75% nowych zakażeń. Nowe zakażenia dotyczą przede wszystkim osób w wieku 15 30 lat, kobiet i mężczyzn heteroseksualnych (również w stałych związkach) i równie często mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami. W Polsce, w stosunku do krajów Unii Europejskiej i krajów postsowieckich, wykonywanych jest najmniej badań przesiewowych w kierunku zakażenia HIV (1/10 średniej europejskiej). Nowe zakażenia często wykrywane są już w stadium AIDS (szczególnie u kobiet i mężczyzn heteroseksualnych), co zdecydowanie pogarsza rokowanie. Wczesne zdiagnozowanie i terapia antyretrowirusowa umożliwiają zachowanie zdrowia i uniknięcie zachorowania na AIDS. wg ECDC; PZH, KC ds. AIDS Klasyfikacja wskazań według dziedziny medycznej (zalecenia PTN AIDS 2009) Należy badać każde schorzenie o niejasnej etiologii, nietypowym przebiegu, niepoddające się leczeniu lub nawracające. Choroby wewnętrzne/medycyna rodzinna 1. Gorączka o niejasnej etiologii 2. Utrata masy ciała o niejasnej etiologii 3. Zaburzenia hematologiczne: trombocytopenia i/lub leukopenia o niejasnej etiologii 4. Drożdżyca przełyku lub jamy ustnej 5. Biegunki przewlekłe o niejasnej etiologii 6. Zapalenie jelita grubego o niejasnej etiologii 7. Nawracające bakteryjne zapalenie płuc 8. Śródmiąższowe zapalenie płuc 9. Limfadenopatie 10. Zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia Ginekologia 1. Ciąża (również partnerzy ciężarnych) 2. Nawracająca drożdżyca pochwy 3. Inwazyjny i nieinwazyjny rak szyjki macicy, a także dysplazja szyjki macicy >2. stopnia 4. Zakażenie HPV i inne przenoszone drogą płciową
Pulmonologia 1. Gruźlica 2. Mykobakteriozy płucne lub rozsiane 3. Nawracające bakteryjne zapalenia płuc 4. Śródmiąższowe zapalenia płuc 5. Pneumokokowe zapalenie płuc w wieku 16 30 lat 6. Zapalenia płuc o niejasnej etiologii 7. Drożdżyca tchawicy i/lub oskrzeli 8. Aspergilloza Onkologia/Hematologia 1. Chłoniaki nieziarnicze 2. Rak odbytu/szyjki macicy i dysplazja nabłonkowa 3. Rak płuc 4. Nasieniak 5. Nowotwory okolicy głowy i szyi 6. Ziarnica złośliwa 7. Choroba Castlemana 8. Małopłytkowość, neutropenia i limfopenia niejasnego pochodzenia Stomatologia 1. Nawracająca drożdżyca jamy ustnej i przełyku 2. Zmiany dysplastyczne błony śluzowej jamy ustnej 3. Zakażenie wirusem brodawczaka 4. Nawracające opryszczkowe zapalenie jamy ustnej 5. Kiła i inne zakażenia przenoszone drogą płciową Nefrologia 1. Nefropatie kłębuszkowe i kanalikowe o niejasnej etiologii Gastroenterologia 1. Utrata masy ciała o niejasnej etiologii 2. Drożdżyca przełyku lub jamy ustnej 3. Biegunki przewlekłe o niejasnej etiologii 4. Zapalenie jelita grubego o niejasnej etiologii 5. Zespół wyniszczenia niejasnego pochodzenia 6. Zakażenie HCV lub HBV Pediatria/Neonatologia 1. Zapalenie ślinianek niejasnego pochodzenia 2. Nawracająca drożdżyca jamy ustnej 3. Pneumocystodoza 4. Gruźlica 5. Zapalenie płuc o etiologii CMV i inne śródmiąższowe zapalenia płuc 6. Nawracające bakteryjne zapalenia płuc
7. Encefalopatia niejasnego pochodzenia 8. Upośledzenie rozwoju psychofizycznego 9. Udar mózgu dziecięcy 10. Mięsak Kaposiego 11. Rozległe kłykciny i/lub mięczak zakaźny 12. Rozległy lub nawracający półpasiec 13. Przewlekłe lub nawracające zapalenie skóry niejasnego pochodzenia 14. Nawracające infekcje grzybicze 15. Zespół wyniszczenia 16. Przewlekła hepatosplenomegalia o niejasnej etiologii 17. Zakażenie HCV lub HBV 18. Kryptosporydioza 19. Chłoniaki 20. Małopłytkowość, neutropenia i limfopenia niejasnego pochodzenia 21. Zapalenie siatkówki CMV, HSV, VZV, TOXO 22. Retinopatia niejasnego pochodzenia 23. Gorączka o niejasnej etiologii 24. Nawracające infekcje bakteryjne (płuc, oskrzeli, opon mózgowo-rdzeniowych, ucha środkowego, sepsa, zapalenie kości itd.) 25. Limfadenopatie niejasnego pochodzenia Okulistyka 1. Zapalenie siatkówki CMV, HSV,VZV, TOXO 2. Retinopatia niejasnego pochodzenia 3. Półpasiec nawracający Laryngologia 1. Nawracające/rozsiane zakażenia HPV, HSV 2. Grzybica jamy ustnej (niezwiązana z antybiotykoterapią), przełyku lub krtani 3. Limfadenopatia o niejasnej etiologii 4. Zapalenie ślinianek o niejasnej etiologii 5. Nowotwory okolicy głowy i szyi Neurologia/Neurochirurgia 1. Pojedyncze ropnie/guzy mózgu 2. Neurotoksoplazmoza 3. Encefalopatia o niejasnej etiologii 4. PML (podejrzenie i/lub potwierdzenie) 5. Kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 6. Aseptyczne zapalenie mózgu/opon mózgowo-rdzeniowych 7. Postępujące otępienie u osób przed 60. rż. 8. Polineuropatia niejasnego pochodzenia 9. Chłoniak pierwotny mózgu 10. Zespół Guillaina i Barrégo 11. Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego Dermatologia
1. Zakażenia przenoszone drogą płciową (kiła, rzeżączka, chlamydioza, rzęsistkowica, kłykciny kończyste, mięczak zakaźny) 2. Łojotokowe zapalenie skóry 3. Nawracająca drożdżyca jamy ustnej 4. Łuszczyca bez wywiadu rodzinnego 5. Półpasiec (nawracający, rozległy) 6. Mięsak Kaposiego (podejrzenie lub potwierdzony) Endokrynologia 1. Zaburzenia endokrynologiczne lub metaboliczne o niejasnej etiologii Zasady postępowania (zalecenia PTN AIDS, WHO) Testy przesiewowe: III generacji wykrycie przeciwciał anty-hiv po 4 12 tygodniach od zakażenia IV generacji wykrycie antygenu p24 HIV już po 2 3 tygodniach od zakażenia i przeciwciał anty-hiv po 4 12 tygodniach. Zakażenie wyklucza ujemny wynik po upływie 12 tygodni od ekspozycji. Prawdopodobieństwo uzyskania fałszywie dodatnich wyników testów przesiewowych: 3 7%. W przypadku dwukrotnego nieujemnego wyniku testu przesiewowego (drugie badanie należy wykonać z nowego pobrania krwi) należy wykonać badanie Western blot anty- HIV, tzw. test potwierdzenia. Jedynie na podstawie jego wyniku można potwierdzić zakażenie. Wydać można jedynie wynik ostateczny (ujemny testu przesiewowego i dodatni testu Western blot). Rozmowa przed testem Wyjaśnij przyczyny badania i omów obawy pacjenta. Uzyskaj zgodę pacjenta na badanie. Podpis pacjenta nie jest wymagany, lecz pacjent ma prawo odmówić poddania się badaniu. Nie może być z tego powodu dyskryminowany ani pociągnięty do jakiejkolwiek odpowiedzialności. Poinformuj pacjenta o możliwości wykonania badania anonimowo. Wówczas na skierowaniu należy podać jedynie inicjały pacjenta, wiek, płeć, województwo i powiat zamieszkania, a także potencjalną drogę zakażenia (IDU dożylne stosowanie narkotyków, HTX kontakty heteroseksualne, BI kontakty biseksualne, MSM kontakty seksualne między mężczyznami, ekspozycja zawodowa, matka dziecko, inne). Zgłoszenie zakażenia do Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych również powinno być wówczas wykonane anonimowo. Wyjaśnij procedurę testowania. Poinformuj pacjenta o konieczności unikania sytuacji, w których może dochodzić do
zakażenia. Wymień je (kontakty seksualne bez używania prezerwatywy, korzystanie ze wspólnych igieł i strzykawek, kontakt z krwią, nasieniem i śluzem pochwowym). Przypomnij o pełnej skuteczności prezerwatyw i skieruj pacjenta do ośrodka terapii uzależnień, jeśli tego wymaga. Przedstaw dobre rokowanie dla osób żyjących z HIV. Rozmowa między testami wizyta związana z niejednoznacznym (nieujemnym) wynikiem testu przesiewowego. Poinformuj o braku ostatecznego wyniku. Otrzymany wynik jest niejednoznaczny i na jego podstawie nie można wyciągnąć jakichkolwiek wniosków. Przygotuj pacjenta na możliwość uzyskania wyniku dodatniego: analiza ewentualnych zmian w życiu w przypadku potwierdzenia zakażenia, analiza rokowania i odniesienie się do obaw pacjenta. Przypomnij o konieczności unikania ryzykownych kontaktów i odpowiedz na pytania pacjenta. Rozmowa po teście wynik dodatni Wydaj wynik bez zbędnej zwłoki i daj pacjentowi chwilę na oswojenie się z nim. Zweryfikuj dane pacjenta i wyjaśnij informacje zawarte w wyniku badania. Odpowiedz na pytania pacjenta. Skieruj pacjenta do Poradni Nabytych Niedoborów Odporności: powinien otrzymać dokładny adres, numer telefonu, a także informację o dniach i godzinach pracy Poradni. Skierowanie do Poradni dla osób dorosłych nie jest konieczne. Przypomnij o obowiązku poinformowania aktualnego partnera seksualnego o fakcie zakażenia HIV i zaleć wykonanie badania w kierunku zakażenia HIV również u niego. Nikogo innego pacjent nie musi informować! Rozmowa po teście wynik ujemny Wydaj wynik bez zbędnej zwłoki. Omów interpretację wyniku i ewentualnie przypomnij o konieczności powtórzenia badania. Odpowiedz na pytania pacjenta i przypomnij zasady bezpieczniejszego seksu lub bezpieczniejszego wstrzykiwania narkotyków. Rozważ konieczność wykonania badań w kierunku innych zakażeń przenoszonych drogą płciową (we współpracy z dermatologiem, urologiem i ginekologiem). źródło: infekcje.mp.pl