dnia....2019 r. miejscowość Wniosek o szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych Wnioskodawca (imię i nazwisko) : Adres zamieszkania wnioskodawcy:........ Adres siedziby gospodarstwa rolnego:.... Nr identyfikacyjny producenta rolnego nadany przez ARiMR... 7. Nr tel... 8. W bieżącym roku produkcyjnym dokonano/nie dokonano 1 oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym wynikającym z działania niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Zwracam się z wnioskiem o szacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego 2 : 1) suszy 6) powodzi 2) gradu 7) huraganu 3) deszczu nawalnego 8) pioruna 4) ujemnych skutków przezimowania 9) obsunięcia się ziemi 5) przymrozków wiosennych 10) lawiny co miało miejsce 3) : a) w dniu Celem 4) : ubiegania się o preferencyjny kredyt z dopłatą do oprocentowania ze środków ARiMR na wznowienie/odtworzenie produkcji rolnej; potwierdzenia działania siły wyższej dla potrzeb ARiMR; ubiegania się o inną formę pomocy (obowiązuje w przypadku uruchomienia Programu Rządowego). Średni plon i cena sprzedaży ustalona w gospodarstwie na podstawie: ksiąg rachunkowych innej ewidencji lub dokumentów przedłożonych przez producenta rolnego potwierdzających uzyskanie plonów (podać jakie): danych IERiGŻ 1 niepotrzebne skreślić 2, 4 właściwe zaznaczyć 3 odpowiednie uzupełnić 1
Szkody powstały w 5) : 1) uprawach 2) zwierzętach 3) środkach trwałych Na terenie gmin/y:. Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej Tabela 1 UWAGA: należy wykazać wszystkie uprawy znajdujące się w danym roku gospodarstwie oraz zachować zgodność danych zawartych we wniosku o przyznanie płatności obszarowych na bieżący rok składanym do ARiMR (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych). Lp. Nazwa uprawy Powierzchnia uprawy w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego [ha] Szacunkowy % strat Średni plon z 1 ha danej uprawy (dt/ha) 6 Średnia cena (w zł/dt) 6 Koszty nieponiesione w związku z wystąpieniem szkód (w zł) np. koszty nieponiesione za zbiór upraw których straty wynoszą 100% itp. Koszty poniesione z powodu nie zebrania plonów (np. kara za nie wywiązanie się z podpisanej kontraktacji 5. 7. 8. I. Użytki zielone Łąki Pastwiska Trawy na gruntach ornych II. Zboża jare Pszenica Jęczmień Owies Pszenżyto 5. Mieszanka zbożowa III. Zboża ozime Pszenica Pszenżyto Jęczmień Żyto 5. Mieszanka zbożowa ----------------------------------- 5 właściwe zaznaczyć 6 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 2
IV Kukurydza na zielonkę na ziarno V. Warzywa gruntowe Szparagi Marchew Pietruszka Burak ćwikłowy 5. Seler Por 7. Cebula 8. Kalafior 9. Kapusta 10. Ogórki 1 Pomidory 1 1 VI. Okopowe Ziemniaki Buraki pastewne Buraki cukrowe 5. VII. Uprawy sadownicze Jabłonie Grusze Śliwy Wiśnie 5. Czereśnie Brzoskwinie 7. 8. VII I. Plantacje owoców miękkich Truskawka Malina Agrest Porzeczka... 5. IX. Pozostałe uprawy Razem x x x 3
Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji zwierzęcej towarowej Tabela 2 UWAGA: należy podać wszystkie zwierzęta utrzymywane w gospodarstwie w roku szacowania, niezależnie od poziomu strat z określeniem gatunku, wieku i wagi zwierząt Lp. Nazwa gatunku zwierząt gospodarskich z uwzględnieniem wieku i wagi Średnia roczna liczba utrzymywanych zwierząt [szt.] Liczba zwierząt w roku wystąpienia szkód (szt.) [z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) I Bydło Krowy mleczne Byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze Jałówki do opasu 2-letnie i starsze Byczki od 1 do 2 lat 5. Jałówki od 1 do 2 lat Cielęta od 6 mies. do 1 roku Cielęta do opasu poniżej 6 7. mies. II Trzoda Tuczniki o wadze 50 kg i więcej Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg Prosięta od 1 maciory III Drób Brojlery kurze 2 tyg. i starsze Gęsi młode Kaczki młode Indyki młode 5. Mleko krowie Jaja wylęgowe kurze 7. Jaja konsumpcyjne kurze IV Pozostałe zwierzęta Produkcja od 1 szt. zwierzęcia w dt/kg/szt. 7 Cena w zł dt/kg/szt 7 --------------------------------------- 7 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 4
Wykaz uszkodzonych środków trwałych 8 Lp. Rodzaj środka trwałego, w którym wystąpiły straty opis szkody Liczba uszkodzonych środków trwałych [szt.] Wysokość szkód w zł 5. 7. Razem x Tabela 3 Oświadczam, że: 1) Podane powyżej dane dotyczące wykazów prowadzonej produkcji roślinnej i zwierzęcej oraz uszkodzonych środków trwałych są zgodne ze stanem faktycznym. 2) Całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, o ile został złożony) wynosi w tym powierzchnia:. ha - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk).. ha, - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód z wyłączeniem użytków zielonych (UZ).. ha, Powierzchnia gospodarstwa rolnego 3) Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia 9 NIE TAK Jeżeli tak to w jakim zakresie: uprawy zwierzęta budynki maszyny.. ha. Nazwa upraw Powierzchnia upraw ubezpieczonych 8 należy wymienić uszkodzone środki trwałe spośród: sady i plantacje wieloletnie, stado podstawowe zwierząt, budynki i budowle służące do produkcji rolnej, maszyny i narzędziach służące do produkcji rolnej. W przypadku drzew i krzewów należy podać wiek nasadzeń. 9 umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50% powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich 5
Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych / zwierząt gospodarskich / ryb / środków trwałych 9 wynosi:. zł Posiadam/ TAK / NIE 9 grunty w innych gminach Jeżeli TAK wymienić w jakich i podać powierzchnie w danej gminie : -... -. -..... 5. Wniosek o szacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego złoże na terenie innej gminy TAK / NIE 9 Jeżeli TAK wymienić w jakich: - -..... -. W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK należy dostarczyć protokół z szacowania, sporządzony przez właściwą dla danej gminy Komisję. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tj. Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 ze zm.) data i czytelny podpis rolnika ----------------------------- 9 niepotrzebne skreślić 6
INFORMACJA O PRYWATNOŚCI Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informujemy, że: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewoda Wielkopolski z siedzibą w Poznaniu przy al. Niepodległości 16/18, 61-713 Poznao, tel. 61 854 10 00, mail: wuw@poznan.uw.gov.pl oraz Komisja do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, w których wystąpiły szkody spowodowane przez suszę, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktowad się z inspektorem ochrony danych w Wielkopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Poznaniu pod adresem: iod@poznan.uw.gov.pl Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej zgłoszonej szkody, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadao Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz. U. z 2015 r. poz. 187 z późn. zm.) W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą byd udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą byd: 1/ podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa; 2/ podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające). 5. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do paostw trzecich. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. 7. W związku z przetwarzaniem przez Administratora danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści danych, do sprostowania danych, do usunięcia danych, do ograniczenia przetwarzania danych, do przenoszenia danych, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. (Uwaga: realizacja powyższych praw musi byd zgodna z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych oraz RODO, a także m. in. z zasadami wynikającymi z kodeksu postępowania administracyjnego czy archiwizacji). 8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest: 1/ warunkiem zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 3, i wynika z przepisów prawa; 2/ dobrowolne, jednak niezbędne do zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 10. Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu... data i czytelny podpis rolnika 7