. dnia....2019r miejscowość Wniosek do Urzędu Gminy Przemęt - Zespołu Komisji do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych Wnioskodawca (imię i nazwisko) :. Adres i miejsce zamieszkania wnioskodawcy :..... Adres siedziby gospodarstwa rolnego:.... Nr identyfikacyjny producenta rolnego nadany przez ARiMR... Nr tel... 8. W bieżącym roku produkcyjnym dokonano/nie dokonano 1 oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym wynikających z działania niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Zwracam się z wnioskiem o szacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego : 1) suszy x 6) powodzi 2) gradu 7) huraganu 3) deszczu nawalnego 8) pioruna 4) ujemnych skutków przezimowania 9) obsunięcia się ziemi 5) przymrozków wiosennych 10) lawiny co miało miejsce : a) w dniu ff ff ffff b) w okresie od dnia 005.2019r. do teraz Szkody powstały w 2) : 1) uprawach 2) zwierzętach 3) środkach trwałych Na terenie gmin/y:. --------------------------------- 1 niepotrzebne skreślić 2 właściwe zaznaczyć 1
Tabela 1 Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej UWAGA: - należy wykazać wszystkie uprawy znajdujące się w danym roku gospodarstwie oraz zachować zgodność danych zawartych we wniosku o przyznanie płatności obszarowych na bieżący rok składanym do ARiMR (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych) - szkody można wykazywać jedynie na uprawach położonych na terenie gminy Przemęt Lp. Nazwa uprawy Powierzchnia uprawy w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego [ha] Szacunkowy % strat Średni plon z 1 ha danej uprawy (dt/ha) 3 Średnia cena (w zł/dt) 3 Koszty nieponiesione w związku z wystąpieniem szkód (w zł) np. koszty nieponiesione za zbiór upraw których straty wynoszą 100% itp. Koszty poniesione z powodu nie zebrania plonów (np. kara za nie wywiązanie się z podpisanej kontraktacji 5. 8. I. Użytki zielone Łąki Pastwiska Trawy na gruntach ornych II. Zboża jare Pszenica Jęczmień Owies Pszenżyto 5. Mieszanka zbożowa III. Zboża ozime Pszenica Pszenżyto Jęczmień Żyto 5. Mieszanka zbożowa IV Kukurydza na zielonkę/kiszonkę na ziarno ----------------------------------- 3 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 2
V. Warzywa gruntowe Szparagi Marchew Pietruszka Burak ćwikłowy 5. Seler Por Cebula 8. Kalafior 9. Kapusta 10. Ogórki 1 Pomidory 1 1 VI. Okopowe Ziemniaki Buraki pastewne Buraki cukrowe 5. VII. Uprawy sadownicze Jabłonie Grusze Śliwy Wiśnie 5. Czereśnie Brzoskwinie 8. VIII. Plantacje owoców miękkich Truskawka Malina Agrest Porzeczka... 5. IX. 5. 8. 9. 10. Pozostałe uprawy Razem x x x 3
Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji zwierzęcej towarowej Tabela 2 UWAGA: należy podać wszystkie zwierzęta utrzymywane w gospodarstwie, które w roku szacowania szkody są przeznaczone do sprzedaży niezależnie od poziomu strat z określeniem gatunku, wieku i wagi zwierząt Lp. Nazwa gatunku zwierząt gospodarskich z uwzględnieniem wieku i wagi Średnia roczna produkcja zwierząt [szt.] Produkcja zwierzęca w roku wystąpienia szkód (z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) Produkcja od 1 szt. zwierzęcia w dt/kg/szt. 4 Cena w zł dt/kg/szt 4 I Bydło Krowy mleczne Byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze Jałówki do opasu 2-letnie i starsze Byczki od 1 do 2 lat 5. Jałówki od 1 do 2 lat Cielęta od 6 mies. do 1 roku Cielęta do opasu poniżej 6 mies. II Trzoda Tuczniki o wadze 50 kg i więcej Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg Prosięta (należy wpisać liczbę macior) III Drób Brojlery kurze 2 tyg. i starsze Gęsi młode Kaczki młode Indyki młode 5. Jaja konsumpcyjne kurze Jaja wylęgowe kurze IV Pozostałe zwierzęta ---------------------------------------- 4 wypełnienie pola nie jest obowiązkowe, należy je uzupełnić tylko w przypadku gdy producent rolny posiada i przedłoży księgi rachunkowe bądź inną ewidencję lub dokumenty potwierdzające uzyskanie podanych cen i plonów 4
Wykaz uszkodzonych środków trwałych 5 Lp. Rodzaj środka trwałego, w którym wystąpiły straty opis szkody Liczba uszkodzonych środków trwałych [szt.] Tabela 3 Wysokość szkód w zł Oświadczam, że: Razem 1) Podane powyżej dane dotyczące wykazów prowadzonej produkcji roślinnej i zwierzęcej oraz uszkodzonych środków trwałych są zgodne ze stanem faktycznym. 2) Całkowita powierzchnia upraw rolnych w danym sezonie wegetacyjnym, z których w danym roku przewidziany jest zbiór plonu w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, o ile został złożony) wynosi ha, w tym powierzchnia: - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk).... ha, - powierzchnia upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód z wyłączeniem użytków zielonych (UZ) x..... ha, - powierzchnia gospodarstwa rolnego.. ha. 3) Zawarłam/em umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia 6 : TAK NIE L.p. Jeżeli TAK to w jakim zakresie 6 uprawy zwierzęta budynki maszyny Nazwa uprawy Powierzchnia upraw ubezpieczonych 1 1 2 2 3 3 4 4 L.p. Nazwa zwierząt Liczba zwierząt ubezpieczonych ----------------------------- 5 należy wymienić uszkodzone środki trwałe spośród: sady i plantacje wieloletnie, stado podstawowe zwierząt, budynki i budowle służące do produkcji rolnej, maszyny i narzędziach służące do produkcji rolnej. W przypadku drzew i krzewów należy podać wiek nasadzeń. 6 właściwe zaznaczyć 5
4) Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych, zwierząt gospodarskich, ryb, środków trwałych wynosi: uprawy rolne. zł, zwierzęta gospodarskie.... zł ryby środki trwałe.. zł..... zł 5) Posiadam/ TAK / NIE 7 grunty w innych gminach. Jeżeli TAK wymienić w jakich.. 6) Informuję, że zamierzam złożyć wniosek o szacowanie szkód przez komisję do gmin, poza gminą której znajduje się siedziba gospodarstwa TAK / NIE 7 Jeżeli TAK wymienić w jakich 7) Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn. Dz. U. z 2018r., poz. 1600, ze zm.) data i podpis rolnika INFORMACJA O PRYWATNOŚCI Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych Osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) informujemy, że: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewoda Wielkopolski z siedzibą w Poznaniu przy al. Niepodległości 16/18, 61-713 Poznań, tel. 61 854 10 00, mail: wuw@poznan.uw.gov.pl oraz właściwa Komisja do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej, w których wystąpiły szkody spowodowane przez suszę, grad, deszcz nawalny, ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź, huragan, piorun, obsunięcie się ziemi lub lawinę ----------------------------- 7 właściwe zaznaczyć 6
W sprawach związanych z danymi osobowymi można kontaktować się z inspektorem ochrony danych w Wielkopolskim Urzędzie Wojewódzkim w Poznaniu pod adresem: iod@poznan.uw.gov.pl Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu oszacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej zgłoszonej szkody, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 27 stycznia 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu i sposobów realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (Dz. U. z 2015 r. poz. 187 z późn. zm.). W związku z przetwarzaniem danych w celu wskazanym powyżej, Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym podmiotom, którymi mogą być: 1/ podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa; 2/ podmioty, które przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w imieniu Administratora na podstawie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych (tzw. podmioty przetwarzające). 5. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanego powyżej celu przetwarzania, w tym również obowiązku archiwizacyjnego wynikającego z przepisów prawa. Zgodnie z przepisami prawa, na podstawie których odbywa się przetwarzanie danych oraz RODO, przysługuje Pani/Panu prawo: dostępu do treści danych, do sprostowania danych, do usunięcia danych, do ograniczenia przetwarzania danych, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędnym warunkiem zrealizowania celu, o którym mowa w pkt 3, i wynika z przepisów prawa. 8. Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich. 9. Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu. 10. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. data i podpis rolnika 7