Imię i nazwisko producenta rolnego:.... Adres:.... Tel.... NIP PESEL REGON.. Nr identyfikacyjny gospodarstwa (nadany przez ARiMR)...... (miejscowość, data) Zwracam się z uprzejmą prośbą o Wójt Gminy Ostrów Wielkopolski komisyjne oszacowanie strat w uprawach polowych spowodowanych wystąpieniem zjawiska suszy na terenie Gminy Ostrów Wielkopolski w 2019 r. Dotyczy:.. 1. Rodzaj uprawy (wymienić wszystkie uprawy, w tym użytki zielone w całym gospodarstwie rolnym w roku szacowania strat niezależnie od poziomu szkód, a więc również uprawy, w których straty nie wystąpiły) Nr działki Powierzchnia uprawy w [ha] % zniszczeń (w przypadku gdy szkoda nie wystąpiła w danej uprawie wpisujemy 0) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. RAZEM*: * W przypadku dużej liczby upraw tabela znajduje się w Załączniku nr 1 1
Informacja o powierzchni gruntów: Powierzchnia wszystkich użytków rolnych w moim gospodarstwie wynosi, zgodnie z wnioskiem o płatności obszarowe składanym do ARiMR : ha. w tym grunty pod zasiewami: grunty orne (R). ha użytki zielone**..ha **(trawy w uprawie polowej na zielonkę; motylkowe drobnonasienne na zielonkę; mieszanki motylkowych z trawami; rośliny pastewne objętościowe z użytków zielonych uprawa i zielonka, rośliny pastewne objętościowe z łąk zielonka, rośliny pastewne objętościowe z pastwisk pielęgnowanych i niepielęgnowanych.) uprawy trwałe ha w tym grunty dzierżawione ha Informacja dotycząca użytków rolnych posiadanych w innych gminach: (wymienić nazwę gminy wraz z powierzchnią posiadanych na jej terenie użytków rolnych) Nazwa gminy: Powierzchnia użytków rolnych w [ha] (zgodnie z wnioskiem do ARiMR) Czy w gospodarstwie jest prowadzona towarowa produkcja zwierzęca: Tabelę wypełnia tylko producent rolny prowadzący produkcję zwierzęcą: 1 Krowy mleczne Nazwa gatunku Produkcja towarowa: Liczba zwierząt do sprzedaży w 2019 roku [szt.] 2. Cielęta do opasu poniżej 6 miesięcy 3. Cielęta od 6 miesięcy do 1 roku 4. Jałówki od 1 do 2 lat 5. Byczki od 1 do 2 lat 6. Byczki do opasu, wolce 2-letnie i starsze 2
7. Owce 1- roczne i starsze 8. Jagnięta 9. Kozy 1-roczne i starsze 10. Koźlęta 11. Tuczniki o wadze 50 kg i więcej 12. Warchlaki 20-50 kg. 13. Prosięta od 1 maciory (szt) Informacja o rodzaju budynków i budowli w gospodarstwie: L.p. Rodzaj budynków i budowli w gospodarstwie 1. 2. 3. 4. Opis szkody Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia? Informacja o zakresie ubezpieczenia upraw na dzień wystąpienia szkody: Rodzaj uprawy Powierzchnia objęta ubezpieczeniem [ha] 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. RAZEM: 3
Informacja o ubezpieczeniach: Zwierzęta : Budynki: Maszyny: Czy producent rolny otrzymał już odszkodowanie? Jeśli tak, to w jakiej wysokości?... Oświadczam, że zamierzam skorzystać z kredytu na wznowienie produkcji: Jeśli tak, to w jakim banku:.. Załączniki: - Załącznik nr 1 Rodzaje upraw ciąg dalszy tabeli: - załącznik - załącznik Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że powyższe dane padałem/am* zgodnie ze stanem faktycznym. *niepotrzebne skreślić.. czytelny podpis rolnika 4
. Data i podpis rolnika 5
Załącznik nr 1: Rodzaje upraw ciąg dalszy tabeli. 11. Rodzaj uprawy (wymienić wszystkie uprawy, w tym użytki zielone w całym gospodarstwie rolnym w roku szacowania strat niezależnie od poziomu szkód, a więc również uprawy, w których straty nie wystąpiły) Nr działki Powierzchnia uprawy w [ha] % zniszczeń (w przypadku gdy szkoda nie wystąpiła w danej uprawie wpisujemy 0) 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. RAZEM: Data i podpis rolnika:. 6