. dnia....2019 r miejscowość Wniosek do Urzędu Gminy Wolsztyn - Zespołu Gminnej Komisji do szacowania zakresu i wysokości szkód w gospodarstwach rolnych Wnioskodawca (imię i nazwisko) : Adres zamieszkania wnioskodawcy:........ Adres siedziby gospodarstwa rolnego:.... Nr identyfikacyjny producenta rolnego nadany przez ARiMR... 7. Nr tel... 8. W bieżącym roku produkcyjnym dokonano/nie dokonano oszacowania szkód w gospodarstwie rolnym wynikającym z działania niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Zwracam się z wnioskiem o szacowanie szkód powstałych w moim gospodarstwie rolnym w wyniku niekorzystnego zjawiska atmosferycznego 2 : 1) suszy 6) powodzi 2) gradu 7) huraganu 3) deszczu nawalnego 8) pioruna 4) ujemnych skutków przezimowania 9) obsunięcia się ziemi 5) przymrozków wiosennych 10) lawiny co miało miejsce: a) w dniu Celem: ubiegania się o preferencyjny kredyt z dopłatą do oprocentowania ze środków ARiMR na wznowienie/odtworzenie produkcji rolnej; potwierdzenia działania siły wyższej dla potrzeb ARiMR; ubiegania się o inną formę pomocy (obowiązuje w przypadku uruchomienia Programu Rządowego). Szkody powstały w: 1) uprawach 2) zwierzętach 3) środkach trwałych Na terenie gmin/y:. Tabela 1 1
Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej UWAGA: należy wykazać wszystkie uprawy znajdujące się w danym roku gospodarstwie oraz zachować zgodność danych zawartych we wniosku o przyznanie płatności obszarowych na bieżący rok składanym do ARiMR (dot. producentów rolnych korzystających z płatności obszarowych). Lp. Nazwa uprawy Powierzchnia uprawy w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego [ha] Szacunkow y % strat Nr działki gdzie wystąpiła szkoda Obręb ewidencyjny działki gdzie wystąpiła szkoda I. Użytki zielone Łąki Pastwiska II. Trawy na gruntach ornych Zboża jare Pszenica Jęczmień Owies Pszenżyto III. Mieszanka zbożowa Zboża ozime Pszenica Pszenżyto Jęczmień Żyto Mieszanka zbożowa IV Kukurydza na zielonkę na ziarno 2
V. Warzywa gruntowe Szparagi Marchew Pietruszka Burak ćwikłowy Seler Por 7. Cebula 8. Kalafior 9. Kapusta 10. Ogórki 1 Pomidory 1 1 VI. Okopowe Ziemniaki VII. Buraki pastewne Buraki cukrowe Uprawy sadownicze Jabłonie Grusze Śliwy Wiśnie Czereśnie Brzoskwinie 7. 8. VII I. Plantacje owoców miękkich 3
Truskawka Malina Agrest IX. Porzeczka...... Pozostałe uprawy Razem x Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji zwierzęcej towarowej Tabela 2 UWAGA: należy podać wszystkie zwierzęta utrzymywane w gospodarstwie w roku szacowania, niezależnie od poziomu strat z określeniem gatunku, wieku i wagi zwierząt Lp. Nazwa gatunku zwierząt gospodarskich z uwzględnieniem wieku i wagi Liczba zwierząt Liczba zwierząt w roku wystąpienia szkód (szt.) [z uwzględnieniem spadku produkcji spowodowanej padnięciem zwierząt w wyniku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) I Bydło Krowy produkcja mleka Byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze Jałówki do opasu 2-letnie i starsze Byczki od 1 do 2 lat Jałówki od 1 do 2 lat Cielęta od 6 mies. do 1 roku Cielęta do opasu poniżej 6 7. mies. II Trzoda Tuczniki o wadze 50 kg i więcej Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg Prosięta od 1 maciory III Drób 4
Brojlery kurze 2 tyg. i starsze Gęsi młode Kaczki młode Indyki młode Mleko krowie Jaja wylęgowe kurze 7. Jaja konsumpcyjne kurze IV Pozostałe zwierzęta 5
Tabela 3 Wykaz uszkodzonych środków trwałych Lp. Rodzaj środka trwałego, w którym wystąpiły straty opis szkody Liczba uszkodzonych środków trwałych [szt.] Wysokość szkód w zł 7. Razem x Oświadczam, że: 1) Podane powyżej dane dotyczące wykazów prowadzonej produkcji roślinnej i zwierzęcej oraz uszkodzonych środków trwałych są zgodne ze stanem faktycznym. 2) Całkowita powierzchnia upraw w gospodarstwie rolnym (zgodnie z wnioskiem o płatności w ramach wsparcia bezpośredniego, o ile został złożony) wynosi... ha w tym powierzchnia: - upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk)... ha, - powierzchnia upraw dotknięta zjawiskiem wynosi. ha, tj...% ogólnej powierzchni upraw w roku wystąpienia niekorzystnego zjawiska atmosferycznego. Powierzchnia gospodarstwa rolnego.. ha. 3) Przed dniem powstania szkód zawarłem TAK / NIE 9 umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50% powierzchni upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk lub co najmniej 50% liczby zwierząt gospodarskich. Jeżeli TAK to w jakim zakresie: uprawy Nazwa Powierzchnia ubezpieczona 6
Nazwa zwierzęta Liczba Budynki Maszyny Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych / zwierząt gospodarskich / ryb / środków trwałych 9 wynosi:. zł Posiadam/ TAK / NIE 9 grunty w innych gminach. Jeżeli TAK wymienić w jakich.. Informuję, że składam wniosek o szacowanie szkód przez komisję do gmin, poza gminą w której znajduje się siedziba gospodarstwa TAK/NIE Jeżeli TAK wymienić w jakich.. Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jednolity Dz. U. 2017, poz. 2204 z późn. zm.) data i czytelny podpis rolnika 7