... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych A. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:...... - Adres: Kod pocztowy Poczta Miejscowość Ulica Nr domu/lokalu Gmina Powiat nr tel./ fax adres e-mail: 2. Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy ( pieczątka imienna ) ( pieczątka imienna ) podpis podpis 3. Informacje o stanie prawno-finansowym Wnioskodawcy. Status prawny Nr rejestru Sądowego Organ założycielski REGON Data wpisu do rejestru sądowego NIP Nazwa banku Nr identyfikacyjny PFRON. Nr rachunku bankowego Data uzyskania statusu ZPCH 4. Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT TAK NIE
5. Informacja o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON Tak Nie Podstawa zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON Tak Nie Kwota zaległości 6. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON: Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON TAK: NIE: Nr i data zawarcia umowy Kwota Cel Termin Stan rozliczenia przyznana rozliczenia 1. 2. 3. 4. Syntetyczny opis efektów przyznanego i wykorzystywanego dofinansowania 7. Informacje o zatrudnieniu i rehabilitacji osób niepełnosprawnych: Wnioskodawca zatrudnia ogółem (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne (w przeliczeniu na etaty)...etatów Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych ( liczba zatrudnionych / liczba...% zatrudnionych osób niepełnsprawnych) Wnioskodawca prowadzi działalność dla osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku w zakresie rehabilitacji: Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością rehabilitacyjną ( przeciętnie w miesiącu, w tym: do lat 18:... powyżej lat 18:... razem:... * właściwe zaznaczyć Żródła finansowania działalności Wnioskodawcy Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy: cel i teren działania, liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością, liczba zatrudnionej kadry i jej kwalifikacje, znaczenie działalności dla osób niepełnosprawnych, informacje dodatkowe...............
B. Informacje o przedmiocie wniosku: 1. Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie zadania z zakresu : sportu t rekreacji 2. Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania / nazwa imprezy:... 3. Przewidywany efekt realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych: 4. Warunki techniczne i lokalowe / opis / 5. Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia: zł. ( słownie: ) Deklarowane środki własne: Inne źródła finansowania ogółem:.. zł...zł. w tym: a)... zł. b)... zł. c).. zł. d).. zł. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU:. zł. ( słownie: ) co stanowi.. % ogólnych kosztów przedsięwzięcia Termin realizacji zadania: od do Miejsce realizacji zadania: ( podać dokładny adres ) Liczba uczestników:, w tym osób niepełnosprawnych do lat 18.., powyżej lat 18.. RAZEM osób niepełnosprawnych co stanowi % ogólnej liczby uczestników
Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (art. 233 1 k.k.-ustawa z dn. 6 czerwca 1997r. Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) Uprzedzona/y o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że: - nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON - posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania - dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym - uzyskanych z Funduszu środków nie przeznaczę na inny niż określony we wniosku cel Zgodnie z art. 23 ust.1 i 3 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku a w przypadku jego pozytywnego rozpatrzenia, również w dokumentach przedłożonych w celu rozliczenia umowy i uzyskania dofinansowania.... data i podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy Załączniki wymagane do wniosku: /wypełnia PCPR/ Nazwa załącznika 1/Aktualny wypis z rejestru sądowego / ważny 3 m-ce od daty wystawienia/ lub umowa spółki lub wpis do ewidencji działalności gospodarczej 2/ Sposób reprezentacji / pełnomocnictwo 3/ Udokumentowanie posiadania konta bankowego z informacją o ewentualnych obciążeniach 4/ Program merytoryczny podejmowanego zadania 5/Kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania 6/ Lista niepełnosprawnych uczestników z określeniem stopnia niepełnosprawności ( dla dorosłych) lub niepełnosprawności ( dla dzieci ) 7/ Udokumentowane posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł niż PFRON na realizację zadania 8/ Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed złożeniem wniosku 9/ Informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców ( dot. przedsiębiorców i przedsiębiorców publicznych) Załączono do wniosku TAK/NIE Uzupełnio no TAK/NIE Data uzupełnienia 10/ W przypadku, gdy Wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej a) potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej b) informacja o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku 11/ Statut Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów (Pieczątka imienna, podpis pracownika, data)
C. OCENA WNIOSKU: Wysokość dofinansowania przedsięwzięcia zł. ( słownie: zł.) data i podpis