KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA KANDYDATÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

Projekt promuje równe szanse kobiet i mężczyzn oraz jest dostępny dla osób niepełnosprawnych.

Formularz rekrutacyjny

Formularz rekrutacyjny

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Dzienny Ośrodek Wsparcia Osób Niepełnosprawnych

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów

Kwestionariusz rekrutacyjny

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Program aktywizacji społeczno-zawodowej osób niepełnosprawnych

ANKIETA REKRUTACYJNA dla uczestników projektu Krok do aktywności realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wieliczce w roku 2016.

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji do projektu: Zakład Integracji Społeczno-Zawodowej w Szczecinie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Dom dziennego pobytu w Mokowie opieka i aktywność

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

Nowy zawód = Nowa praca

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WYPEŁNIA UCZESTNIK/UCZESTNICZKA. Prosimy wypełnić czytelnie, DRUKOWANYMI literami WSZYSTKIE BIAŁE POLA oraz ZAZNACZYĆ odpowiedni kwadracik

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Czechowice-Dziedzice. Fundusze Europejskie - dla rozwoju innowacyjnej gospodarki

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Wspólne kolędowanie JESTEM OSOBĄ Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ I ZGŁASZAM SWOJE UCZESTNICTWO W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU UCZNIA/SŁUCHACZA

Wniosek o przyznanie pomocy w formie pobytu w MIESZKALNICTWIE WSPOMAGANYM w projekcie

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie Szansa na lepszą przyszłość

Formularz zgłoszeniowy

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY kandydatów ubiegającego się o udział w projekcie: UMOwieni na Odkrywanie PWSZ 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ANKIETA REKRUTACYJNA

INFORMACJE O KANDYDACIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Młodzi na rynku pracy Wielkopolski

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

ANKIETA REKRUTACYJNA

Karta informacyjna. Umowa o dofinansowanie projektu nr RPPM /17-00

Numer projektu POKL /13 Tytuł projektu Laboratorium Inspiracji w Szkole Podstawowej w Świerzowej Polskiej Miejsce organizacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Data i godzina wpływu Formularza do biura projektu: Kod ewidencyjny: Czytelny podpis (wypełnia Beneficjent)

Formularz zgłoszeniowy do projektu SMARTOPIEKA - innowacyjny system usług opiekuńczych dla osób starszych w mieście Katowice

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Prosimy wypełnić wszystkie pola DRUKOWANYMI literami.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

... (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Nr WND-POWR /15

Formularz rekrutacyjny w projekcie Powrót do zatrudnienia

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Imię i nazwisko.. PESEL albo numer dokumentu tożsamości.. Adres zamieszkania*. ...

Ankieta rekrutacyjna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

PROFESJONALIZACJA USŁUG ASYSTENCKICH I OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB NIESAMODZIELNYCH

Dane uczestnika. Nazwisko: PESEL:. Dane kontaktowe- Oświadczenie o miejscu zamieszkania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

Załącznik nr 5b do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki / kandydata:... (uzupełnia osoba przyjmująca zgłoszenie)

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Ochrona najbiedniejszych mieszkańców Gminy Swarzędz przed wykluczeniem cyfrowym

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Szkolenia zawodowe szansą podniesienia kwalifikacji. Mężczyzna

WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE NOWE KWALIFIKACJE NOWA PRACA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU YOUTH = POWER!

Formularz zgłoszeniowy do projektu WWW- okno na świat einclusion w Gminie Miasto Zakopane

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Formularz rekrutacyjny dla Kandydatów na Uczestników Projektu

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON TAK (podać rok)... NIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WORTAL TRANSFERU WIEDZY. Dane podstawowe uczestnika projektu

Ankieta zgłoszeniowa

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68)

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU NOWA ROLA SZKOLENIA PRZEKWALIFIKUJĄCE DLA OSÓB ODCHODZĄCYCH Z ROLNICTWA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Miejsce Aktywnych Mieszkańców, nr POWR /17

FORMULARZ REKRUTACYJNY do udziału w projekcie Słoneczna jesień życia numer RPPK /17

Deklaracja uczestnictwa w projekcie nr /.../8.2/2016

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU PN. GMINNY ŻŁOBEK W DUKLI

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Żłobek dla malucha szansą na powrót do aktywności zawodowej rodzica

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt:

ZAŁĄCZNIK NR 3 KWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA KANDYDATÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Tytuł projektu: "Samodzielnie przez życie" Nr projektu: RPMA.09.02.01-14-a674/18 Priorytet inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany projekt: IX wspieranie włączenia społecznego i walka z ubóstwem Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 9.2 Usługi społeczne i usługi opieki zdrowotnej Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt: 9.2.1 Zwiększenie dostępności usług społecznych DANE UCZESTNIKA: IMIĘ I NAZWISKO DATA I MIEJSCE URODZENIA INFORMACJE PODSTAWOWE: PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA PESEL E-MAIL TELEFON STACJONARNY TELEFON KOMÓRKOWY MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU ADRES ZAMIESZKANIA 1 NUMER LOKALU KOD POCZTOWY GMINA POWIAT WOJEWÓDZTWO WYKSZTAŁCE PODSTAWOWE 1 Zgodnie z Kodeksem Cywilnym miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Strona 1 z 5

GIMNAZJALNE ZASADNICZE ZAWODOWE ŚRED WYŻSZE ZAWODOWE WYŻSZE MAGISTERSKIE INFORMACJE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA: 1. PROSZĘ ZAZNACZYĆ MIEJSCE PANA/-I ZAMIESZKANIA: WIEŚ MIASTO 2. MIEJSCE PANA/I ZAMIESZKANIA TO: MIESZKA W BLOKU DOM INNE, JAKIE?.. INFORMACJE O SYTUACJI ZDROWOTNEJ: 1. RODZAJ PANA/-I PEŁNOSPRAWNOŚCI RUCHOWA INTELEKTUALNA DOWIDZACY WIDOMY DOSŁYSZĄCY GŁUCHOMY INNA JAKA?.. 2. CZY PANA/-I PEŁNOSPRAWNOŚĆ JEST POPARTA ORZECZEM LEKARSKIM? Strona 2 z 5

JEST W TRAKCIE USTALANIA 3. CZY POSIADA PAN/-I GRUPĘ INWALIDZKĄ. : JEŻELI, TO PROSZĘ PODAĆ KTÓRĄ? I GRUPA II GRUPA III GRUPA 4. CZY POSIADA PAN/-I STOPIEŃ PEŁNOSPRAWNOŚCI: JEŻELI, TO PROSZĘ PODAĆ KTÓRY? ZNACZNY UMIARKOWANY LEKKI INFORMACJE DOTYCZĄCE AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ 1. STOPIEŃ ZDOLNOŚCI DO PRACY: CAŁKOWITA ZDOLNOŚĆ DO PRACY I SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI CZĘŚCIOWA ZDOLNOŚĆ DO PRACY 2. CZY PRACUJE PAN/-I ZAWODOWO? 3. PROSZĘ PODAĆ MIEJSCE ZATRUDNIA: ZAKŁAD PRACY CHRONIONEJ OTWARTY RYNEK PRACY DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA 4. JAKI RODZAJ PRACY NAJCHĘTJ PODJĄŁBY/PODJĘŁABY PAN/PANI? Strona 3 z 5

INFORMACJE NA TEMAT OPIEKUNA OSOBY PEŁNOSPRAWNEJ 1. KIM JEST TA OSOBA LUB OSOBY LUB TEŻ INSTYTUCJA, Z POMOCY KTÓREJ PAN/I KORZYSTA? MAŁŻONEK/MAŁŻONKA TATA/MAMA CZŁONEK DALSZEJ RODZINY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ INNA OSOBA LUB INSTYTUCJA, KTO?... 2. JAK CZĘSTO PRZYCHODZI DO PANA/I OPIEKUN? RAZ W TYGODNIU 2-3 RAZY W TYGODNIU CODZIEN 3. JAKIE CZYNNOŚCI WYKONUJE OPIEKUN? ZAKUPY REALIZOWA OPŁAT ZWIĄZANYCH Z FUNKCJONOWAM MIESZKANIA LEKKIE PRACE DOMOWE (ZMYWA NACZYŃ, ŚCIERA KURZU) TOALETA UBIERA I ROZBIERA PRZYGOTOWA POSIŁKÓW PORUSZA SIĘ PO POKOJU /MIESZKANIU 4. CZY PAN/I WYPŁACA WYNAGRODZE OPIEKUNOWI W ZAMIAN ZA OPIEKĘ? 5. JAK PAN/I OCENIA OGÓLNĄ JAKOŚĆ DOTYCHCZASOWYCH USŁUG OPIEKUŃCZYCH? BARDZO DOBRZE RACZEJ DOBRZE Strona 4 z 5

RACZEJ ŹLE BARDZO ŹLE TRUDNO POWIEDZIEĆ OŚWIADCZE JA NIŻEJ PODPISANY/A.. ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA SKŁADA OŚWIADCZEŃ ZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE ZROZUMIAŁEM (-AM) TREŚĆ ZADAWANYCH MI PYTAŃ W NIJSZYM KWESTIONARIUSZU ANKIETY I ODPOWIEDZIAŁEM (-AM) NA ZGOD Z PRAWDĄ... (MIEJSCOWOŚĆ, DATA) (CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/KANDYDATKI) Strona 5 z 5