P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail: rs@pcprwejherowo.pl tel. 58 672 40 63 wew.15 fax. 58 672 27 02... Nr sprawy... Data wpływu wniosku Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych I. Dane Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) Nazwisko i imię:... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Data urodzenia:... PESEL.... Adres zamieszkania: kod...-... miejscowość... ulica... nr domu..., nr lokalu... Nr telefonu:...... II. Dane przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika osoby niepełnosprawnej ( wypełnić jeśli wniosek dotyczy osoby niepełnoletniej, ubezwłasnowolnionej lub reprezentowanej przez pełnomocnika): Nazwisko i imię:... Dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania: kod...-... miejscowość... ulica... nr domu..., nr lokalu... Nr telefonu...... przedstawiciel ustawowy opiekun prawny pełnomocnik
III. Informacje dotyczące przedmiotu dofinansowania: 1. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku, posesji i mieszkania wraz ze wskazaniem istniejących barier architektonicznych Dom jednorodzinny, wielorodzinny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy, inne... budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na...( podać kondygnację) przybliżony wiek budynku lub rok budowy... opis mieszkania: pokoje...( podać liczbę), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką,bez łazienki, z wc, bez wc łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę, WC w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, piec kaflowy, prąd, gaz Inne informacje o warunkach mieszkaniowych:......... 2. Opis wnioskowanej bariery architektonicznej:... 3. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania (Wskazanie bariery do likwidacji wraz z wykazem planowanych przedsięwzięć w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy) opisać...... 4. Przewidywany koszt realizacji zadania: 1) Całkowity koszt realizacji wnioskowanego zadania...zł ( słownie: )
2) Wnioskowana kwota dofinansowania...zł ( słownie: ) 3) Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i / lub sponsora Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadań (min 20%) Deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania 4) Nakłady dotychczas poniesione przez Wnioskodawcę ( proszę podać kwotę oraz źródło finansowania)...zł ( słownie:...) 5) Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania (termin rozpoczęcia prac podlegających dofinansowaniu następuje nie wcześniej niż od dnia podpisania umowy) 5. Wnioskodawca zamieszkuje / prowadzi wspólne gospodarstwo domowe (wstaw X we właściwej rubryce): Samotnie Z rodziną Z osobami nie spokrewnionymi 6. Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach i liczbie osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Stopień i rodzaj niepełnosprawności Przeciętny miesięczny dochód netto 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Informacja o posiadanym rachunku bankowym Nazwa banku Numer rachunku bankowego
IV. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON na likwidację barier: Czy wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON Nr umowy i data Kwota Zakres umowy Termin zawarcia umowy otrzymanego rozliczenia dofinansowania TAK Stan rozliczenia NIE PFRON, samorząd powiatowy V. Dodatkowe informacje: 1. Stopień niepełnosprawności (wstaw X we właściwe miejsce) Znaczny (I grupa inwalidztwa), niezdolność do samodzielnej egzystencji Umiarkowany (II grupa inwalidztwa), całkowita niezdolność do pracy Lekki (III grupa inwalidztwa), częściowa niezdolność do pracy Dziecko niepełnosprawne w wieku do 16 lat 2. Rodzaj niepełnosprawności (wstaw X we właściwe miejsce) Dysfunkcja narządów ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim Inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka proszę opisać) uzasadniająca cel likwidacji bariery architektonicznej Dysfunkcja narządów wzroku (jaka- proszę opisać) Inne schorzenia mające wpływ na zdolność poruszania się (jakie- proszę opisać) VI. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez ilość osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł. Liczba osób pozostająca we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi...
Uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego (j.t.dz.u. z 1997r., Nr 88 poz.553 z późn.zm.) za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji programu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych, zgodnie z ustawą z dn 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz 926 ze zm.)... (podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika)** * DOCHÓD NETTO, to dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę świadczeń alimentacyjnych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. ** niepotrzebne skreślić ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Dokładnie wypełniony wniosek wraz z uzasadnieniem konieczności likwidacji barier architektonicznych zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszych procedur. 2. Kopię ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego) lub o niepełnosprawności dziecka; jeśli we wspólnym gospodarstwie domowym jest więcej osób niepełnosprawnych kopie orzeczeń tych osób. 3. Udokumentowany tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, np. akt notarialny, umowa najmu, przydział lokalu (jeśli lokal nie stanowi własności wnioskodawcy również pisemna zgoda właściciela lokalu na wykonanie robót). 4. Oświadczenie o wysokości osiąganych dochodów wnioskodawcy oraz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, za okres trzech miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. 5. Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające wyraźne informacje o rodzaju posiadanych schorzeń utrudniających poruszanie się w przypadku osób, których orzeczenie nie zawiera symbolu wskazującego o niepełnosprawności z tytułu ruchu. 6. W przypadku, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego, do wniosku należy załączyć odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie
Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (kopię za zgodność z oryginałem). 7. Szczegółowy kosztorys oraz szkic pomieszczeń, których dotyczy likwidacja barier architektonicznych z podaniem ich wymiarów, obecnego i projektowanego układu funkcjonalnego (a w koniecznych przypadkach: projekt, pozwolenie na budowę lub decyzję właściwego organu budowlanego o nie wniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania robót). 8. Inne dokumenty niezbędne do rozstrzygnięcia sprawy. Pouczenie: PODSTAWA PRAWNA USTAWA z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (j.t.dz.u. z 2011r. Nr 127, poz.721 ze zm.) ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (t.j.dz. U. z 2013r., poz.1190). TERMIN ZŁOŻENIA WNIOSKU WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI: Poprawnie wypełniony wniosek wraz z załącznikami można złożyć w każdym czasie. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadań poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. SPOSÓB ZAŁATWIENIA: Właściwa komórka sprawdza wniosek wraz z załącznikami pod względem formalnym i informuje Wnioskodawcę o uchybieniach, które powinny być usunięte. Nieuzupełnienie wniosku w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie go bez rozpatrzenia. Prawidłowo złożony wniosek podlega zaopiniowaniu i rozpatrzeniu merytorycznemu, złożenie wniosku nie jest równoznaczne z otrzymaniem dofinansowania