WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 2007 r. (poz. 283) WNIOSEK BENEFICJENTA O ŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od19.06.2006 do14.04.2008 Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: odpis i pieczęć: (2_) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOGR) (3_) rogram Operacyjny: Sektorowy rogram Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 (4_) riorytet: ZrównowaŜony rozwój obszarów wiejskich (5_) Działanie: 2.7 - ilotazowy rogram Leader+ (6_) oddziałanie: rojekt jest realizowany w ramach Schematu II (7_) Nazwa projektu: "Ze Spiszem w świat" (8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:* L/02/018/2006 (9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr L/02/018/2006 (10_) z dnia 08.02.2007 na kwotę dofinansowania 554 250,00 LN, słownie pięćset pięćdziesiąt cztery tysiące dwieście pięćdziesiąt złotych (11_)co stanowi 100 % kwoty wydatków kwalifikowalnych. (12_) Okres realizacji projektu od 19.06.2006 do 14.04.2008 (13_) łatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) płatność pośrednia (14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem 190636,69 LN (15_) wnioskowana kwota 152509,36 LN (16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: 401740,64 LN 1

(17_) DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko*:stowarzyszenie Rozwoju Spisza i Okolicy ul./al./pl Jana awła II nr domu: 63 nr lokalu: miejscowość: Łapsze NiŜne kod: 34-442 telefon: 0 18 26 59 310 faks: 0 18 26 59 315 e-mail: biuro@spisz.org (18_) Osoba do kontaktu (jeŝeli inna niŝ beneficjent): Imię i nazwisko: Marta Święty telefon: 664758092 faks: 0 18 26 59 315 e-mail: biuro@spisz.org (19_) Rachunki bankowe, na które naleŝy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu): osiadacz rachunku: Stowarzyszenie Rozwoju Spisza i Okolicy Nazwa banku: Bank Spółdzielczy w Bukowinie Tatrzańskiej ul. Kościuszki 56 nr rachunku bankowego: 07879100090000000785460001 2

Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 2007 r. (poz. 283) INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku (20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem L.p. nr dokumentu data wystawienia dokumentu numer księgowy lub ewidencyjny pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowym kategoria interwencji data zapłaty sposób zapłaty (G gotówka, przelew, K - karta) nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie NI wystawcy dokumentu kwota dokumentu brutto kwota dokumentu netto kwota wydatków kwalifikowalnych w tym VAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1. L X/07 31.10.07 167//07 I. 1. 31.10.07 G oz. 1 735-26-45-1180,60 1180,60 1180,60 0 15.11.07 DOF 2. R-ch 10/2007 31.10.07 168//07 I.1. 20.11.07 31.10.07 G oz. 1 735-11-42-108 965,00 965,00 965,00 0 15.11.07 DOF 3. WS 41/2007 23.10.07 169//07 I.1.2.4. 20.11.07 31.10.07 G oz.1 735-26-45-334,61 334,61 334,61 0 4. FV 1/11/07 05.11.07 170//07 II.2.5.1. 06.11.07 oz. 1 676-22-95-149 2250,00 2250,00 2250,00 0

5. FV 25/11/07 05.11.07 171//07 I.2. 06.11.07 oz. 1 735-00-18-470 923,06 756,61 923,06 166,45 6. FV 7. FV 8. FV 5422294 61007 3/11/07 F/01/262 3/07 9. FV 00021/0 00/0840 9500/G/ 1107 10. FV F/01/268 3/07 11. FV 00001/0 00/0840 9500/K/ 1107 12. FV 00022/0 00/0840 9500/G/ 1107 13. WS 43/2007 25.10.07 172//07 I.5. 12.11.07 173//07 II.2.5.1. 08.11.07 175//07 I.6. 15.11.07 176//07 I.6. 16.11.07 177//07 I.6. 19.11.07 178//07 I.6. 20.11.07 179//07 I.6. 15.11.07 180//07 I.1. 31.10.07 oz.1 526-10-40-567 27.11.07 oz. 1 676-22-95-149 08.11.07 G oz. 1-7 735-00-04-746 15.11.07 G oz. 1 525-00-07-313 16.11.07 G oz. 1-3 735-00-04-746 19.11.07 G oz. 1-2 525-00-07-313 20.11.07 G oz. 1 525-00-07-313 27.11.07 G oz. 1 735-26-45-171,69 140,73 171,69 30,96 2250,00 2250,00 2250,00 0 102,15 83,73 102,15 18,42 67,50 67,50 67,50 0 65,27 53,50 65,27 11,77 18,90 15,50 18,90 3,40 40,50 40,50 40,50 0 795,02 795,02 795,02 0 4

14. WS 44/2007 15.11.07 181//07 I.1. 27.11.07 G oz. 1 735-26-45-57,50 57,50 57,50 0 15. L XI/07 16. R-ch 11/2007 17. FV 2/11/07 30.11.07 182//07 I.1. 12.12.07 DOF 12.12.07 30.11.07 183//07 I.1. 12.12.07 DOF 12.12.07 oz. 1 735-26-45- oz.1 735-11-42-108 15.11.07 184//07 II.2.5.1. 31.03.08 oz. 1 676-22-95-149 944,48 944,48 944,48 0 965,00 965,00 965,00 0 2250,00 2250,00 2250,00 0 18. FV 10/11/07 19. FV 5412045 81107 20. FV 25/12/07 21.11.07 185//07 II.2.5.1. 30.11.07 oz. 1 676-22-95-149 25.11.07 186//07 I.5. 06.12.07 oz. 1 526-10-40-567 03.12.07 187//07 I.2. 04.12.07 oz. 1 735-00-18-470 2250,00 2250,00 2250,00 o 146,40 120,00 146,40 26,40 923,06 756,61 923,06 166,45 21. FV 4/12/07 13.12.07 188//07 II.2.5.1 31.03.08 oz. 1 676-22-95-149 2250,00 2250,00 2250,00 0 5

22. L XII/07 23. R-ch 12/2007 24. FV 5397973 91207 31.12.07 189//07 I.1. 09.01.08 DOF 09.01.08 31.12.07 190//07 I.1. 09.01.08 DOF- 09.01.08 oz. 1 735-26-45- oz. 1 735-11-42-108 25.12.07 191//07 I.2. 09.01.08 oz. 1 526-10-40-567 944,48 944,48 944,48 0 965,00 965,00 965,00 0 146,40 120,00 146,40 26,40 25. FV 00023/8 44/0840 9500/G/ 1207 26. FV F/01/294 3/07 27. FV 00025/8 44/0840 9500/G/ 1207 28. WS 45/2007 10.12.07 192//07 I.6. 10.12.07 G oz. 1-2 525-00-07-313 12.12.07 193//07 I.6. 12.12.07 G oz. 1 735-00-04-746 28.12.07 194//07 I.6. 28.12.07 G oz. 1-5 525-00-07-313 7.12.07 195//07 I.1. 31.12.07 G oz. 1 735-26-45-75,00 73,65 75,00 1,35 18,12 14,85 18,12 3,27 47,70 47,18 47,70 0,52 47,08 47,08 47,08 0 6

29. WS 46/2007 12.12.07 196//07 I.1. 31.12.07 G oz. 1 735-26-45-13,10 13,10 13,10 0 30. FV 482/07 31. R-ch 1/2008 32. FV 2/2008 33. FV 0004/08 34. FV 03/08 35 FV 25/08 36. FV 3/01/08 37. FV 8/01/08 38. FV 019/08 39. FV 018/08 40. L 01/2008 7.12.07 199//07 I.6. 12.12.07 oz. 2 736-147-58-92 14.01.08 2//08 II.4.1.1. II.4.1.3. oz.1 735-10-01-939 14.01.08 3//08 IV.4.2.5. 01.02.08 oz.1 735-21-63-785 15.01.08 4//08 IV.4.2.5. 15.02.08 oz.1 735-10-20-948 15.01.08 5//08 IV.4.2.5. oz.1 735-22-50-142 16.01.08 6//08 I.6. oz. 1-4 736-14-75-892 16.01.08 7//08 IV.4.2.10. oz. 1-5 736-13-70- IV.3.2.2. 940 27.01.08 8//08 II.2.5.1. 31.03.08 oz. 1 676-22-95-149 28.01.08 9//08 IV.3.2.2. oz. 1 735-21-45-913 28.01.08 10//08 II.3.5.2. oz.1 735-21-45-913 31.01.08 11//08 I.1. 15.02.08 DOF oz. 1 735-26-45-330,02 270,51 330,02 59,51 3500,00 3500,00 3500,00 0 4201,90 3927,00 4201,90 274,90 2790,00 2607,48 2790,00 182,52 2184,00 2041,13 2184,00 142,87 952,00 780,33 952,00 171,67 3353,54 2748,80 3353,54 604,74 2250,00 2250,00 2250,00 0 1390,80 1140,00 1390,80 250,80 2400,96 1968,00 2400,96 432,96 928,48 928,48 928,48 0 7

41. R-ch 01/2008 42. FV 9/01/08 43. R-ch 12/2008 31.01.08 12//08 I.1. ZUS- 15.02.08 DOF oz.1 735-11-42-108 31.01.08 13//08 I.2. oz.1 735-00-18-470 965,00 965,00 965,00 0 923,06 756,61 923,06 166,45 31.01.08 14//08 IV.4.2.3. oz.1 735-10-42-950 350,00 350,00 350,00 0 44. FV 00001/C S/0840 9500?G/ 0108 45. FV 164/08 07.01.08 15//08 I.6. 07.01.08 G oz. 1-3 525-00-07-313 104,50 102,70 104,50 1,80 07.01.08 16//08 I.6. 07.01.08 G oz. 1-6 735-00-27-463 135,40 110,98 135,40 24,42 46. FV 00004/C S/0840 9500/G/ 0108 47. FV 5395014 10108 29.01.08 17//08 I.6. 29.01.08 G oz. 1-4 525-00-07-313 25.01.08 18//08 I.5. 14.02.08 p oz.1 526-10-40-567 141,50 141,50 141,50 0 146,40 120,00 146,40 26,40 48. FV 6/02/08 11.02.08 20//08 I.2. oz. 1 735-00-18-470 923,06 756,61 923,06 166,45 8

49. FV 8/2008 50. FV 17/02/08 51. FV 116 /08/SU 52. WS 4/2008 53. WS 3/2008 54. WS 1/2008 23//08 I.5.2.5. 24//08 I.5.2.1. 29.02.08 25//08 II.4.2.3. oz.1 551-23-59-497 04.03.08 oz.1-2 735-18-98-496 04.03.08 oz. 1-4 736-10-01-042 5.02.08 26//08 I.I. oz. 1 735-26-45-30.01.08 27//08 I.1. 14.01.08 28//08 I.1. oz. 1 735-26-45-28,02,08 oz. 1 735-26-45-20300,00 20300,00 20300,00 0 749,00 700,00 749,00 49,00 396,90 325,33 396,90 71,57 50,15 50,15 50,15 0 50,15 50,15 50,15 0 808.62 808,62 808,62 0 55. WS 2/2008 14.01.08 29//08 I.1. oz. 1 735-26-45-23,00 23,00 23,00 0 56. R-ch 02/2008 30//08 I.1. oz. 1 735-11-42-108 965,00 965,00 965,00 0 12.03.08 DOF 57. L 02/2008 31//08 I.1. 27.03.08 oz. 1 735-26-45-928,48 928,48 928,48 0 12.03.08 DOF 27.03.08 9

58. R-ch 1/2008 59. FV 5/03/08 21.02.08 32//08 II.4.2.3. 3.03.08 33//08 I.2. oz.1 735-121-98-45 04.03.08 oz. 1 735-00-18-470 11200,00 11200,00 11200,00 0 923,08 756,62 923,08 166,46 60. FV 494/07 61. FV 142/08 62. FV 5443281 60208 63. R-ch 03/2008 6.03.08 34//08 I.5. 10.03.08 35//08 I.6. 25.02.08 36//08 I.5. 31.03.08 37//08 I.1. 31.10.07 oz. 1 951-19-92-355 08.04.08 oz.1-2 736-147-58-92 02.04.08 oz. 1 526-10-40-567 07.04.08 oz. 1 735-114-21-08 244,00 200,00 244,00 44,00 658,02 539,36 658,02 118,66 146,40 120,00 146,40 26,40 2000,00 2000,00 2000,00 0 07.04.08 DOF 07.04.08 64. FV 139/08 65. FV 156/08 66. FV 5439553 90308 67. R-ch 1/2008 68. FV 1541/08 7.03.08 38//08 II.2.1.1. 19.03.08 39//08 I.6. 25.03.08 40//08 I.5. 26.03.08 41//08 II.4.2.3. 26.03.08 42//08 I.6. 07.04.08 oz. 1 736-147-58-92 07.04.08 oz. 1-2 736-147-58-92 02.04.08 oz. 1 526-10-40-567 07.04.08 oz. 1 735-226-46-58 02.04.08 oz.1-25 735-00-27-463 6520,00 5344,26 6520,00 1175,74 330,02 270,51 330,02 59,51 146,40 120,00 146,40 26,40 4 100,00 4 100,00 4 100,00 0 794,70 651,39 794,70 143,31 10

69. R-ch 2/III 70. R-ch 7/2008 71. R-ch 8/2008 72. R-ch 6/2008 73. R-ch 5/2008 74. R-ch 3/2008 75. R-ch 9/2008 76. R-ch 4/2008 77. L 03/2008 27.03.08 43//08 II.4.1.1. II.4.1.3. 31.03.08 44//08 II.4.3.1. 31.03.08 45//08 II.2.1.4. 31.03.08 46//08 II.2.1.4. 31.03.08 47//08 II.2.1.4. 31.03.08 48//08 II.2.1.4. 31.03.08 49//08 II.2.1.4. 31.03.08 50//08 II.2.1.4. 31.03.08 51//08 I.1. 07.04.08 oz. 1-2 735-24-27-847 07.04.08 oz. 1 637-16-17-494 07.04.08 oz. 1 735-254-88-87 07.04.08 oz. 1 735-254-31-11 07.04.08 oz. 1 735-184-48-27 07.04.08 oz. 1 736-155-81-64 08.04.08 oz.1 735-241-56-43 08.04.08 oz. 1 646-251-56-85 07.04.08 oz. 1 735-26-45-3500,00 3500,00 3500,00 0 3000,00 3000,00 3000,00 0 4500,00 4500,00 4500,00 0 4500,00 4500,00 4500,00 0 4500,00 4500,00 4500,00 0 4500,00 4500,00 4500,00 0 4500,00 4500,00 4500,00 0 4500,00 4500,00 4500,00 0 3156,83 3156,83 3156,83 0 07.04.08 DOF 78. FV 02/00/08 409500/ /0408 79. FV 2/04/08 80. FV 175/08 01.04.08 52//08 I.6. 01.04.08 53//08 II.2.5.1. 03.04.08 54//08 I.4.3.1. 07.04.08 02.04.08 oz. 1-2 525-000-73-13 07.04.08 oz. 1 676-22-95-149 07.04.08 oz. 1 736-147-58-92 511,50 511,50 511,50 0 7271,20 5960,00 7271,20 1311,20 3000,00 2459,02 3000,00 540,98 11

81. R-ch 4/2008 82. R ch 2/2008 83. R-ch 1/IV 84. FV 086/08 85. FV 5/2008 86. Umowa o dzieło 87. WS 5/2008 88. WS 6/2008 89. WS 7/2008 90. WS 9/2008 91. WS 8/2008 92. WS 11/2008 93 FV 700/07 94 FV 32/4/08 03.04.08 55//08 II.4.1.1. II.4.1.3. 04.04.08 56//08 II.4.2.3. 07.04.08 57//08 II.4.1.1. II.4.1.3. 04.04.08 58//08 II.4.3.2. 04.04.08 59//08 IV.4.2.5. 03.04.08 60//08 IV.4.2.2. 15.02.08 61//08 I.1.1.3. 62//08 I.1. 13.03.08 63//08 I.1. 25.03.08 64//08 I.1. 18.03.08 65//08 I.1.1.3. 01.03.08 66//08 I.1.1.3. 14.12.07 67//08 IV.4.2.8. 3.04.08 68//08 I.4.2.2. 07.04.08 oz. 1-2 735-10-01-939 07.04.08 oz. 1 735-22-64-658 07.04.08 oz.1-2 735-24-27-847 07.07.08 oz. 1 735-21-45-913 04.04.08 oz. 1 676-100-03-99 04.04.08 DOF 07.04.08 oz.1 735-127-02-72 04.04.08 G oz. 1 735-26-45-04.04.08 G oz. 1 735-26-45-04.04.08 G oz. 1 735-26-45-04.04.08 G oz. 1 735-26-45-04.04.08 G oz. 1 735-26-45-04.04.08 G oz. 1 735-26-45-04.04.08 G oz. 1-17 735-234-53-16 08.04.08 oz. 1 734-116-63-37 3500,00 3500,00 3500,00 0 5000,00 5000,00 5000,00 0 3500,00 3500,00 3500,00 0 10800,66 8853,00 10800,66 1947,66 1 808,30 1690,00 1808,30 118,30 1180,00 1180,00 1180,00 0 373,95 373,95 373,95 0 50,15 50,15 50,15 0 231,95 231,95 231,95 0 50,15 50,15 50,15 0 208,95 208,95 208,95 0 167,16 167,16 167,16 0 500,00 409,84 500,00 90,16 4880,00 4000,00 4880,00 880,00 12

95 FV ab/407/2 008/m1 96 R-ch 2/2008 97 R-ch 1/2008 3.04.08 69//08 I.4.2.2. 7.04.08 70//08 II.2.2.1. 7.04.08 71//08 II.2.2.1. 98 FV 7.04.08 72//08 I.6. 8.04.08 oz. 1 736-15-36-257 8.04.08 DOF- 8.04.08 8.04.08 DOF- 8.08.08 oz. 1 956-160-47-34 oz. 1 735-243-60-65 8.04.08 oz. 1-2 735-103-30-81 6100,00 5000,00 6100,00 1100,00 2000,00 2000,00 2000,00 0 2500,00 2500,00 2136,27 0 197,46 161,85 197,46 35,61 suma ogółem w LN 190636, 69 10865,8 4 otwierdzam ilość załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem. Imię i nazwisko: data podpis:... 13

(21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Źródło Kwota wydatków ogółem Kwota wydatków kwalifikowalnych Krajowe środki publiczne: - budŝet państwa 38127,33 38127,33 - budŝet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego - budŝet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego - inne środki publiczne ozostałe źródła: - prywatne 152509,36 152509,36 - inne 363,73 suma ogółem w LN: 191000,42 190636,69 w tym: - EBI - prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.) - inne (22_) UZYSKANY RZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeŝeli zostało przewidziane w umowie/decyzji* o dofinansowaniu) Lp. Rodzaj przychodu Kwota 1 2 suma ogółem w LN: 14

RAORTOWANIE w przypadku SO RiMSśROW 1 oraz SO RiR 2 zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowofinansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność. (23_) ZAKRES WYKONANYCH RAC/ZAKUÓW/USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY ONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM (24_) ZGODNOŚĆ OSTĘÓW REALIZACJI ROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ* O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie? tak nie Jeśli nie, proszę poniŝej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji* o dofinansowanie. 1 Sektorowy rogram Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006, przyjęty rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 3 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego rogramu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2032 oraz z 2005r. nr 185 poz. 1548). 2 Sektorowy rogram Operacyjny Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006, przyjęty rozporządzeniem Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie Sektorowego rogramu Operacyjnego Rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006 (Dz. U. Nr 197, poz. 2027). 15

(25_) Oświadczenie beneficjenta: Ja, niŝej podpisany, niniejszym oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne. Oświadczam, Ŝe dokumentacja związana z projektem przechowywana jest: w biurze Stowarzyszenia Rozwoju Spisza i Okolicy, ul. Jana awła II 20, 34-442 Łapsze NiŜne (26_) Załączniki: 1. otwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku, wraz z dowodami zapłaty; 2. oświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac; 3. Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy; 4. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowanie. (27_) Miejscowość: Data: odpis (imię i nazwisko): Łapsze NiŜne 10.04.2008r. * Niepotrzebne skreślić. 16