Stowarzysze Lokalna Grupa Działania Ziemia Chełmooskiego 96-321 Żabia Wola, ul. Warszawska 24 tel/fax 22 46-858-91-51, e-mail: biuro@ziemiachelmonskiego.pl, www.ziemiachelmonskiego.pl Imię i nazwisko ankietera:... Punkt startowy.... 1. Jest Pan/i mieszkaocem gminy:... 2. Proszę ocenid na ile jest Pan/i zadowolony/a z tego, że mieszka w tej gmi. Do oceny proszę posłużyd się skalą od -2 do +2, gdzie -2 oznacza, że jest Pan/i zadowolony/a, a +2 zadowolony/a. *WRĘCZYD KARTĘ NR 1+ zadowolony/a zadowolony/a 3. Proszę ocenid na ile każdy z poniższych problemów dotyczy okolicy, w której Pan/i mieszka. Do oceny proszę posłużyd się skalą od -2 do +2, gdzie -2 oznacza dotyczy, a +2 dotyczy *WRĘCZYD KARTĘ NR 2+ dotyczy dotyczy 1. brak pracy 2. ograniczony dostęp do kultury (np. teatru, kina, muzeum, domu kultury) 3. brak zajęd pozalekcyjnych dla dzieci i młodzieży 4. brak placów zabaw / skate parków 5. zły stan budynków, ulic i chodników (lub ich brak) 6. brak ścieżek rowerowych 7. brak obiektów sportowych (boiska, hale sportowe...) 8. brak miejsc rekreacji i spędzania czasu wolnego dla dorosłych 9. brak czystości, dzikie wysypiska śmieci 10. niski poziom estetyki miejscowości, w której Pan/i mieszka 11. inne, jakie..... 4. Czy słyszał/a Pan/i o Stowarzyszeniu Lokalna Grupa Działania Ziemia Chełmooskiego, działającym na tere gminy, w której Pan/i mieszka i kilku sąsiednich? - tak - 1

5. Stowarzysze Lokalna Grupa Działania Ziemia Chełmooskiego działa na tere ośmiu gmin: Baranów, Grodzisk Mazowiecki, Jaktorów, Nadarzyn, Mszczonów, Radziejowice, Teresin, Żabia Wola, a wkrótce dołączą do go także Nowa Sucha, Sochaczew i Rybno. Na skali od -2 do +2, gdzie -2 oznacza ocenę najgorszą, a +2 najlepszą, proszę ocenid sytuację w poszczególnych obszarach aktywności Stowarzyszenia. A zatem jak ocenia Pan/i... *WRĘCZYD KARTĘ NR 3] 1. poziom rozwoju infrastruktury typu: świetlice, skwery, place zabaw, boiska w okolicy, w której Pan/i mieszka 2. liczbę organizowanych imprez, spotkao, festynów na tere w/w gmin 3. *JEŚLI SŁYSZAŁ/A O STOWARZYSZENIU, patrz pyt. 4] ofertę integrującą i aktywizującą mieszkaoców proponowaną przez Stowarzysze 4. warunki do wypoczynku i rekreacji w okolicy, w której Pan/i mieszka 5. dobór działao promujących okolicę, w której Pan/i mieszka jako atrakcyjne miejsce wypoczynku i rekreacji dla mieszkaoców i gości z zewnątrz źle dobrze 6. Proszę wybrad wariant oceny najlepiej oddający Pana/i wiedzę na temat dziedzictwa przyrodniczego i kulturowego gmin, na tere których działa Stowarzysze Lokalna Grupa Działania Ziemia Chełmooskiego (możliwa tylko jedna odpowiedź). *WRĘCZYD KARTĘ NR 4] 1. mam dużą wiedzę, czytam na ten temat, często odwiedzam ciekawe miejsca w okolicy 2. mam wystarczającą wiedzę, orientuję się ogól, zdarza mi się coś na ten temat przeczytad, kilka ciekawych miejsc w okolicy odwiedziłem/am 3. mam słabą wiedzę, coś tam słyszałem/am 4. w zasadzie nic na ten temat 7. *JEŚLI SŁYSZAŁ/A O STOWARZYSZENIU, patrz pyt. 4] Czy wiedział/a Pan/i o tym, że za pośrednictwem Stowarzyszenia LGD mieszkaocy oraz różne podmioty działające na tere gminy mogą pozyskad dotacje ze środków unijnych na działalnośd w zakresie szeroko rozumianego rozwoju lokalnego? - tak - 8. Czy kiedykolwiek poszukiwał/a Pan/i informacji o możliwościach pozyskania środków unijnych na jakikolwiek cel? - tak - (przejść do pyt. 10) 9. Czy podjął/ęła Pan/i jakiekolwiek działania, aby te środki pozyskad? - tak - 10. Skoro Lokalna Grupa Działania Ziemia Chełmooskiego udziela dotacji na działania wspierające rozwój lokalny, proszę wybrad trzy rodzaje projektów, które Pana/i zdam są najważjsze z punktu widzenia potrzeb mieszkaoców. *WRĘCZYD KARTĘ NR 5] 1. projekty dostosowujące kwalifikacje mieszkaoców do aktualnych wymagao gospodarki, w tym rynku pracy 2. projekty wspierające twórczośd lokalną 3. projekty służące integracji i aktywizacji społeczności lokalnej, w tym organizacja imprez lokalnych, budowa centrów kultury, świetlic, miejsc spotkao, rekreacji 4. projekty wspierające mikroprzedsiębiorstwa, których działalnośd bezpośrednio wpływa na poprawę jakości życia mieszkaoców 5. projekty służące lepszemu poznaniu i wykorzystaniu lokalnych zasobów przyrodniczych, historycznych i kulturowych obszaru oraz wspiera lokalnych podmiotów opierających swoją działalnośd o te zasoby 2

6. tworze i upowszechnia produktów turystycznych obszaru Ziemia Chełmooskiego 7. rozwój działalności gospodarczej związanej z turystyką wiejską 11. Proszę ocenid, których działao lokalnych jest w Pana/i przekonaniu za mało, których w sam raz, a których ma w ogóle? za mało w sam raz ma w ogóle 1 2 0 1. bezpłatne szkolenia, kursy, warsztaty ułatwiające znalezie pracy, założe własnej firmy, podsie własnych kwalifikacji zawodowych (preferowana tematyka:....) 2. bezpłatne szkolenia, kursy, warsztaty w zakresie zawodów tradycyjnych i wytwarzania produktów tradycyjnych 3. bezpłatne doradztwo (dziedzina...) 4. festyny i imprezy integracyjne, takie jak Dzieo Szarlotki 5. spotkania typu ognisko sąsiedzkie 6. koncerty 7. spotkania seniorów / zajęcia uniwersytetu trzeciego wieku 8. rozgrywki, turje, zawody sportowe, jak np. organizowany u nas turj unihokeja, turj siatkówki dla dorosłych 9. akcje społeczne typu sprząta wsi / ulicy / lasu połączone w ogniskiem, np. pikniki ekologiczne dla dzieci 10. imprezy popularyzujące wiedzę o regio, w którym Pan/i mieszka, takie jak Rekonstrukcja Bitwy Mszczonowskiej 11. lokalne strony i portale internetowe, np. portal Moje Mazowsze, wirtualne muzeum Józefa Chełmooskiego 12. publikacje promujące kulturę, tradycję, historię oraz atrakcje turystyczne okolicy 13. wystawy, warsztaty, plenery artystyczne 14. konkursy plastyczne, muzyczne, literackie, fotograficzne, wiedzy o.., dziennikarskie, takie jak konkursy dziennikarskie pod hasłem Perełki Ziemi Chełmooskiego, Opowiedz o Ziemi Chełmooskiego czy konkurs fotograficzny Ziemia Chełmooskiego 15. rajdy, złazy, wycieczki po tere 12. Gdyby miał/a Pan/i możliwośd decydowania o rozdziale środków finansowych, to który rodzaj zajęd dla dzieci i młodzieży wsparłby Pan/i w pierwszej kolejności? Proszę o wskaza trzech najważjszych. *WRĘCZYD KARTĘ NR 6] 1. zajęcia plastyczne (malarstwo, rysunek, ceramika) 5. harcerstwo 2. zajęcia teatralno-wokalne (teatr, chór, zespół muzyczny) 6. zajęcia edukacyjne promujące lokalne zasoby, historię, kulturę 3. zajęcia taneczne 7. naukę gry na instrumentach 4. zajęcia sportowe 8. naukę języków obcych 9. inne jakie.. 3

13. Na ile dobrze czuje się Pan/i poinformowany/a o tym, co dzieje się w okolicy, w której Pan/i mieszka? Do oceny proszę posłużyd się skalą od -2 do +2, gdzie -2 oznacza źle, a +2 dobrze *WRĘCZYD KARTĘ NR 3] źle 14. Gdzie szuka Pan/i informacji o tym, co dzieje się na tere gminy (możliwych kilka odpowiedzi). 1. w prasie lokalnej 7. pytam sąsiadów, znajomych dobrze 2. w biulety informacyjnym gminy 8. w urzędzie Gminy 3. na stronach urzędu 9. w biurze Stowarzyszenia LGD 4. na tablicach ogłoszeo lub plakatach informacyjnych poza urzędem gminy 5. na lokalnych stronach internetowych / forach mieszkaoców 6. na stronach internetowych lokalnych stowarzyszeo i w ich wydawnictwach 10. uczestniczę w zebraniach z władzami gminy / radnymi 11. u radnych 12. u sołtysa 13. szukam 15. Gdyby miał/a Pan/i możliwośd decydowania, to które trzy profile działalności lokalnych organizacji pozarządowych wsparłby Pan/i dodatkowymi środkami finansowymi? *WRĘCZYD KARTĘ NR 7] 1. pomoc charytatywna dla osób najuboższych 2. kultura, sztuka, ochrona dóbr kultury i tradycji 3. promocja lokalnych zasobów przyrodniczych, kulturowych oraz produktów opartych o lokalne zasoby 4. upowszechnia kultury fizycznej i sportu 5. edukacja, oświata, wychowa i opieka nad dziedmi i młodzieżą 6. działa na rzecz osób starszych i pełnosprawnych 7. ekologia, ochrona środowiska, opieka nad zwierzętami 8. działalnośd wspomagająca rozwój wspólnot i społeczności lokalnych 9. pomoc związana z uzyskam zatrudnia lub pracą zawodową 10. działalnośd wspomagająca lokalnych przedsiębiorców 11. działania związane z wykorzystam energii pochodzącej ze źródeł odnawialnych 12. inne, jakie. 16. Posługując się skalą od -2 do +2, gdzie -2 oznacza się pogorszyło, a +2 się poprawiło, proszę ocenid jakie zmiany zaszły w ciągu ostatnich 2 lat jeśli chodzi o... *WRĘCZYD KARTĘ NR 8] się pogorszyło się poprawiło 1. zaangażowa mieszkaoców w życie okolicy, w której Pan/i mieszka 2. aktywnośd organizacji lokalnych działających na rzecz mieszkaoców 3. estetykę miejsc publicznych w okolicy, w której Pan/i mieszka 4

4. przedsiębiorczośd mieszkaoców okolicy, w której Pan/i mieszka (powstawa nowych sklepów, punktów usługowych, firm, gospodarstw agroturystycznych i innych) 5. ofertę różnych form spędzania czasu wolnego dla dzieci, młodzieży, dorosłych w okolicy, w której Pan/i mieszka 6. poziom rozwoju infrastruktury typu: świetlice, skwery, place zabaw, boiska w okolicy, w której Pan/i mieszka 7. liczbę organizowanych imprez, spotkao i festynów aktywizujących i integrujących mieszkaoców 8. dobór działao promujących okolicę, w której Pan/i mieszka jako atrakcyjne miejsce wypoczynku i rekreacji dla mieszkaoców i gości z zewnątrz 17. Proszę ocenid, na ile angażuje się Pan/i w życie okolicy, w której Pan/i mieszka, czyli uczestniczy w wydarzeniach publicznych, imprezach, festynach, wspólnych działaniach mieszkaoców, itp. Do oceny proszę posłużyd się skalą od -2 do +2, gdzie -2 oznacza się angażuję, a +2 się angażuję *WRĘCZYD KARTĘ NR 9] się angażuję się angażuję 18. Proszę zadeklarowad, czy w ciągu ostatgo roku zdarzyło się Panu/i 1. działad w organizacji lokalnej świeckiej 2. działad w organizacji lokalnej przykościelnej 3. działad w organizacji ponadlokalnej 4. brad udział w konkursie, imprezie sportowej (zawodach), wystawiad swoje prace 5. pomagad w organizowaniu imprezy gminnej, kościelnej, szkolnej jako wolontariusz, będąc członkiem żadnej organizacji 6. uczestniczyd samemu lub z dziedmi w imprezie gminnej, kościelnej, szkolnej o charakterze otwartym Nie 7. korzystad z oferty kulturalnej na tere tej gminy bądź sąsiednich (np. obejrzed wystawę) 8. głosowad w ostatnich wyborach samorządowych 19. Proszę wybrad wariant oceny najlepiej oddający aktywnośd lokalnych organizacji społecznych w podejmowaniu inicjatyw na rzecz Pana/i okolicy (możliwa tylko jedna odpowiedź). *WRĘCZYD KARTĘ NR 10] 1. inicjatyw jest dużo i wszystkie odpowiadają potrzebom mieszkaoców 2. inicjatyw jest sporo, ale często odpowiadają one potrzebom mieszkaoców 3. inicjatyw jest mało, poważ ma na zapotrzebowania 4. inicjatyw jest za mało, a zapotrzebowa duże 5. 20. Jak ocenia Pan/i działa instytucji w okolicy Pana/i miejsca zamieszkania, z którymi miał/a Pan/i kontakt? Do oceny proszę posłużyd się skalą od -2 do +2, gdzie -2 oznacza źle, a +2 dobrze. Jeśli miał/a Pan/i kontaktu z daną instytucja, proszę wybrad opcję. *WRĘCZYD KARTĘ NR 3] źle dobrze 1. klub sportowy 2. parafia, związek wyznaniowy, organizacja 5

przykościelna 3. straż pożarna 4. szkoła / przedszkole 5. policja 6. ośrodek pomocy społecznej 7. lokalne organizacje i stowarzyszenia 8. lokalny ośrodek kultury 9. biblioteka 10. władze gminy 11. inne, jakie.. 21. Proszę potwierdzid lub zaprzeczyd. Jestem.. METRYCZKA 1. przedstawicielem / pracownikiem jednostki samorządu terytorialnego, gminnej jednostki organizacyjnej 2. osobą udzielającą się w organizacji społecznej (np. fundacji, stowarzyszeniu, straży pożarnej, kole gospodyo wiejskich, organizacji pozarządowej itp.) 3. osobą duchowną 4. osobą udzielającą się w lokalnym kościele, związku wyznaniowym 5. przedsiębiorcą 6. osobą pracującą w rolnictwie (lub współmałżonkiem), ubezpieczoną w KRUS 7. osobą prowadzącą gospodarstwo agroturystyczne 8. osobą fizyczną pracującą, ubezpieczoną w ZUS 9. osobą pracującą, zajmującą się domem 10. osobą bezrobotną 11. emerytem, rencistą 12. osobą pełnosprawną 22. Ile lat mieszka Pan/i na tere naszej gminy? lat 23. Jakie jest Pana/i wykształce? - 1. podstawowe - 3. gimnazjalne - 5. pomaturalne / policealne - 7. wyższe - 2. zawodowe - 4. śred - 6. pełne wyższe 24. Ile ma Pan/i lat? - 18-25 - 26-35 - 36-45 - 46-55 - 56-65 - powyżej 65 25. Płed - 1. kobieta - 2. mężczyzna tel. kontaktowy do osoby, z którą przeprowadzono wywiad:... Bardzo dziękujemy za udział w ankiecie! 6