Badanie wypadków w ruchu lotniczym



Podobne dokumenty
RAPORT KOŃCOWY. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych WYPADEK 1587/17 UL. CHAŁUBIŃSKIEGO 4/6, WARSZAWA TELEFON ALARMOWY

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Poważny incydent. zdarzenie nr: 1860/14. statek powietrzny: samolot Embraer EMB-500 Phenom 100, SP-AVP

Oświadczenie tymczasowe Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące badania wypadku lotniczego (nr zdarzenia 370/11)

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y

Bezzałogowe statki powietrzne w Polsce podstawy prawne. Zespół ds. bezzałogowych statków powietrznych Urząd Lotnictwa Cywilnego

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Informacja o zdarzeniu [raport] Zalecenia:

RAPORT KOŃCOWY zdarzenie nr: 1198/15 Statki powietrzne: a) samolot: Airbus A320

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH

RAPORT KOŃCOWY. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych INCYDENT 1902/15 UL. CHAŁUBIŃSKIEGO 4/6, WARSZAWA TELEFON ALARMOWY

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Informacja o zdarzeniu [raport] Rodzaj zdarzenia: Data zdarzenia: 10 listopada 2012 r.

Bezpieczeństwo lotnicze z perspektywy Biegłego Sądowego

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Informacja o zdarzeniu [raport] Rodzaj zdarzenia: Data zdarzenia: 3 maja 2015 r. Miejsce zdarzenia:

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY Z BADANIA INCYDENTU LOTNICZEGO

(5) W celu zapewnienia płynnego przejścia oraz uniknięcia zakłóceń należy zapewnić odpowiednie środki przejściowe.

M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH WYPADEK. zdarzenie nr: 63/03

PODSUMOWANIE MIESIĄCA STYCZNIA 2010 W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA LOTÓW

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH WYPADEK. Zdarzenie nr: 242/08

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

ALBUM ILUSTRACJI. Numer zdarzenia: 962/09

RAAS Runway Awareness Advisory System

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. zdarzenie nr: 80/07. statek powietrzny ATR , SP-LFD

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

PROCEDURY OPERACYJNE Kto w Polsce jest odpowiedzialny za podejmowanie działań w celu zapewnienia bezpieczeństwa lotów?

M I N I S T E R S T W O I N F R A S T R U K T U R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH WYPADEK. zdarzenie nr: 470/08

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Projekt ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (WE) NR.../2010. z dnia [...]

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Informacja o zdarzeniu [raport] Rodzaj zdarzenia: Data zdarzenia: 8 maja 2015 r. Miejsce zdarzenia:

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH WYPADEK. Zdarzenie nr: 23/05

RAPORT KOŃCOWY. z badania zdarzenia statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym 2250 kg *

Postępowania karne i cywilne związane z wypadkiem lotniczym z punktu widzenia biegłego sądowego

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Informacja o zdarzeniu [raport] Rodzaj zdarzenia: Data zdarzenia: 3 maja 2012 r. Miejsce zdarzenia:

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2018 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

Hałas statków powietrznych 2. Emisje z silników statków powietrznych. Ochrona środowiska

Warszawa, dnia 18 grudnia 2013 r. Poz. 113

Bezpieczeństwo lotnicze w Ośrodku Kształcenia Lotniczego Politechniki Rzeszowskiej ( )

PRZYGOTOWANIE, PRZEKAZANIE I PUBLIKACJA W AIP INFORMACJI AIS DOT

ROZPORZĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE)

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. zdarzenie nr: 129/15 Statek powietrzny: Samolot, De Havilland Canada DHC-8 Dash 8 (DH8D)

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. wypadek. zdarzenie nr: 567/08

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH

Kursy. operatorów bezzałogowych statków powietrznych. Warszawa

RAPORT KOŃCOWY zdarzenie nr: 1957/15

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH

Delegacje otrzymują w załączeniu dokument D040413/02.

RAPORT KOŃCOWY z badania zdarzenia statku powietrznego

Cel działania: redukcja ryzyka kolizji z ziemią. Opracowany w latach 70-tych pod wpływem dużej liczby wypadków typu CFIT.

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Informacja o zdarzeniu [raport] Rodzaj zdarzenia: Data zdarzenia: 11 czerwca 2016 r.

Świadectwo kwalifikacji pilota statku powietrznego o maksymalnej masie startowej

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Informacja o zdarzeniu [raport]

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

PRAWNE ASPEKTY BADANIA ZDARZEŃ LOTNICZYCH PROFILAKTYKA W ZAKRESIE BEZPIECZEŃSTWA

PROJEKT LAF RP Załącznik nr 3 do rozporządzenia. Świadectwo kwalifikacji pilota motolotni (PHGP)

RAPORT KOŃCOWY Z BADANIA INCYDENTU LOTNICZEGO

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y. Poważny incydent zdarzenie nr: 361/07

ZAŁĄCZNIK DO OPINII EASA NR 06/2012 ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE)

Spis treści. Przedmowa... 11

REGULAMIN OPŁAT LOTNISKOWYCH

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH WYPADEK. Zdarzenie nr: 164/07

URZĄD LOTNICTWA CYWILNEGO

MINISTERSTWO TRANSPORTU PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Zdarzenie nr: 227/05. Dnia 1 października 2005 roku

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH

Materiał porównawczy do ustawy z dnia 14 czerwca 2013 r. o zmianie ustawy Prawo lotnicze. (druk nr 387)

Cel działania: redukcja ryzyka kolizji między samolotami w powietrzu. Jest to system ostatniej szansy w przypadku naruszenia separacji.

AKTY PRZYJĘTE PRZEZ ORGANY UTWORZONE NA MOCY UMÓW MIĘDZYNARODOWYCH

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY. wypadek nr: 92/03. szybowiec SZD-48-1 Jantar Standard 2 SP Kamilew. 4 lipca 2003r.

NIEPOTRZEBNE GENEROWANIE INCYDENTÓW

KOMUNIKAT NR 34 PREZESA URZĘDU LOTNICTWA CYWILNEGO z dnia 15 czerwca 2011 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 962/09

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Projekt. ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (UE) nr /... z dnia [ ] r.

RAPORT KOŃCOWY Z BADANIA INCYDENTU LOTNICZEGO

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y

RAPORT KOŃCOWY. z badania zdarzenia statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym 2250 kg *

ZAPYTANIE OFERTOWE/FORMULARZ OFERTOWY

RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTERSTWO INFRASTRUKTURY PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Poważny incydent nr: 236/04

Biuro Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego

OGÓLNE WYTYCZNE DOTYCZĄCE PROCEDUR OBOWIĄZUJĄCYCH PODCZAS WYKONYWANIA PRAC W POLU RUCHU NAZIEMNEGO

Miejscowość, Jastarnia Miejsca Przystosowanego do Startów i Lądowań (54 42'37"N '43"E)

M I N I S T E R S T W O I N F R A S T R U K T U R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Wypadek. Zdarzenie nr: 166/06

RZECZPOSPOLITA POLSKA M I N I S T E R S T W O I N F R A S T R U K T U R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Wypadek nr: 145/06

M I N I S T E R S T W O T R A N S P O R T U PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH WYPADEK. zdarzenie nr: 35/03

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY Z BADANIA POWAŻNEGO INCYDENTU LOTNICZEGO

INSTRUKCJA UŻYTKOWANIA TERENU PRZYSTOSOWANEGO DO STARTÓW I LĄDOWAŃ TUSZÓW NARODOWY

M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Wypadek. zdarzenie nr: 715/09. statki powietrzne:

Raport Wstępny (wer.1) Klasyfikacja: Status: Wypadek Data: 1 listopada 2011 Czas: 13:39 UTC 1 Typ statku powietrznego: Boeing B Operator:

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Informacja o zdarzeniu [Raport] Rodzaj zdarzenia: Data zdarzenia: 7 sierpnia 2016 r.

RAPORT KOŃCOWY. z badania zdarzenia statku powietrznego o maksymalnym ciężarze startowym nie przekraczającym 2250 kg *

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej. (Akty o charakterze nieustawodawczym) ROZPORZĄDZENIA

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Samolot kat. Specjalny TS-8 Bies; SP-YBD; r., lądowisko Konstancin ALBUM ILUSTRACJI

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY

Warszawa, dnia 14 lutego 2014 r. Poz. 9

PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY Z BADANIA POWAŻNEGO INCYDENTU LOTNICZEGO

Transkrypt:

Badanie wypadków w ruchu lotniczym Aneks 13 ICAO Badanie wypadków i incydentów lotniczych Rozporządzenie EU 996/2010 w sprawie badania i zapobiegania wypadkom w lotnictwie cywilnym (uchylające dyrektywę 94/56/EC z 1994 r.) rola EASA komisje badania wypadków - współdziałanie powiadamianie o wypadkach zalecenia po badaniu Prawo lotnicze Dział VI Żegluga powietrzna, Rozdział 3 Zarządzanie bezpieczeństwem lotów oraz badanie wypadków i incydentów lotniczych Rozporządzenie Ministra Transportu z 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych Użytkownik statku powietrznego Przedsiębiorca zajmujący się projektowaniem, produkcją, obsługą s.p. Osoba podpisująca świadectwa zdatności do lotów Instytucje zapewniające służby żeglugi powietrznej Zarządzający lotniskiem Podmiot wykonujący naziemną s.p. Osoba pełniąca funkcję związaną z instalowaniem, modyfikacją, konserwacją, naprawą, kontrolą lotniczych instalacji nawigacyjnych Wykonuje swoje zadania w imieniu ministra, powoływana przez ministra Skład: przewodniczący, dwóch zastępców, sekretarz, członkowie specjaliści z zakresu prawa lotniczego, szkolenia lotniczego, ruchu lotniczego, eksploatacji lotniczej, konstruktorzy lotniczy, medycyny lotniczej W Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego dodatkowo: techniki lotniczej nawigacji, ratownictwa lotniczego, meteorologii, łączności 1

Poszukiwanie przyczyn a nie winnych Komisje nie orzekają co do winy i odpowiedzialności (art. 134 p.1) Udostępnianie wyników badań okoliczności i przyczyn [ ] może być dokonane wyłącznie [ ] za zgodą sądu (art. 134 p.1a) Sąd, orzekając o udostępnieniu wyników badań [ ] bierze pod uwagę, czy takie udostępnienie jest ważniejsze niż negatywne skutki, które mogą wyniknąć z takiego działania [ ] dla danego badania lub przyszłych badań zdarzeń lotniczych (art. 134 p. 1b) W toku postępowań [ ] członków komisji [ ] nie wolno przesłuchiwać jako świadków co do faktów mogących ujawnić wyniki badań (art. 134 p. 1f) Określenie typu zdarzenia (Przewodniczący PKBWL) Wypadek Poważny incydent Incydent Inne zdarzenie (uszkodzenie, wada) Raport, uchwała PKBWL PKBWL Użytkownik s.p. Dostawca służb żeglugi powietrznej Zarządzający lotniskiem PKBWL Wypadek A310 w Wiedniu 2000 r. Data: 12 lipca 2000 r. Samolot: Airbus A310 Przewoźnik: Hapag Lloyd Typ lotu: czarterowy Na pokładzie: 151 osób Trasa: Chania (Kreta) Hannover (Niemcy) Wypadek: Załoga zgłosiła stan zagrożenia ze względu na brak paliwa. Samolot próbował lądować awaryjnie w Wiedniu. Rozbił się nie dolatując do drogi startowej 34. Bez pożaru. Konsekwencje: 26 osób rannych podczas ewakuacji, zniszczenie samolotu 2

1. 660 m od progu kontakt lewego skrzydła z ziemią, po prawej od osi pasa uniknięcie zaczepienia o maszty oświetleniowe 2. Zetknięcie lewego, potem prawego koła z ziemią, kontakt lewego silnika z ziemią 3. Zatrzymanie się przed progiem pasa w okolicy drogi kołowania Jednostka badająca: Komisja Badania Wypadków Federalnego Urzędu Transportu Austrii Wykorzystane źródła: badanie terenu, badanie wraku, przesłuchania świadków, rejestrator lotu, nagrania z kokpitu. Po starcie z Chanii (kapitan jako PF) załoga otrzymała wskazanie, że chowanie podwozia nie powiodło się. Zdecydowano o kontynuacji lotu z monitorowaniem zużycia paliwa ustalono, że opór od podwozia nie stanowi problemu dla wznoszenia. Stwierdzono, że osiągnięcie celu będzie niemożliwe i rozważano lotniska alternatywne: Stuttgart, Monachium i ostatecznie wybrano Wiedeń (po konsultacji z Centrum Operacyjnym przewoźnika) Godzinę przed wypadkiem osiągnięto poziom paliwa, przy którym procedura przewoźnika nakazywała lot do najbliższego lotniska Zagrzeb (ZAG) był o 10 minut lotu, ale nie rozważono lądowania. 9 minut później potwierdzono chęć lotu do Wiednia i rozpoczęto uzgodnienia z ATC co do bezpośredniego podejścia. 10 minut później ATC Wiedeń został powiadomiony, że jeśli bezpośrednie podejście nie będzie możliwe, to samolot będzie musiał lądować w Grazu (GRZ), ale nie wyjaśniono szczegółów dot. zagrożenia. Potwierdzono bezpośrednie podejście do Wiednia. Po 8 minutach, 131 nm od celu pojawiło się ostrzeżenie LT-Fuel low level. W tym momencie (6 minut po wcześniejszej sugestii FO) ogłoszono zagrożenie. 11 minut przed wypadkiem obaj piloci określili sytuację jako źle rokującą. O11:26oba silniki wyłączyły się z braku paliwa 12 nm od progu pasa 34 w Wiedniu. W tym czasie samolot celowo znajdował się powyżej ścieżki schodzenia ILS. Wypadek nastąpił 8 minut później, o 11:34. 3

Stwierdzono niepełną świadomość załogi co do procedur lotu z wypuszczonym podwoziem, w tym co do wykorzystania FMS do monitorowania poziomu paliwa. Dowódca załogi był bardzo doświadczony, FO był młodym pilotem. Dodatkowo FO uzyskał dopuszczenie do lotów na A310 na 7 miesięcy przed wypadkiem. Wyniki szkolenia obu pilotów wzorowe. Przesłanki organizacyjne, fizjologiczne i psychologiczne: Brak wiedzy co do zasad obsługi i ograniczeń FMS, wynikający z braku dokumentacji i treningu pilot źle szacował parametry lotu i podejmował wadliwe decyzje pilotażowe. Ograniczenie ćwiczeń symulatorowych dot. lądowania z problemami z podwoziem tylko do lotów krajowych spowodowały negatywny efekt szkolenia. Jednostronny scenariusz treningowy spowodował schematyzm, polegający na wypracowywaniu standardowego planu rozwiązania problemu. Stwierdzono, że decyzja kapitana, aby kontynuować lot do Wiednia, zamiast do najbliższego lotniska Zagrzeb (zgodnie z procedurami wewnętrznymi przewoźnika) była wynikiem presji wewnętrznej. Jest to często spotykane zjawisko powodowane przez połączony efekt emocji (chęci osiągnięcia sukcesu lub obrony przed strachem) oraz wewnętrznego hierarchizowania celów. Wykazano, że przyczyną presji wewnętrznej było przedkładanie przez kapitana dążenia do osobistego sukcesu (dotarcie do Wiednia) nad porażkę (stwarzające operatorowi problemy lądowanie w Zagrzebiu). Zamiast oprzeć decyzję na analizie ryzyka, oparto ją na prawdopodobieństwie sukcesu i porażki. Lądowanie w Wiedniu było dokładnie przemyślane (pilot wykonał intensywny wysiłek mentalny). Realizacja takiego dobrze przemyślanego scenariusza jest bardziej prawdopodobna niż scenariusza bez tak dokładnej analizy. W odniesieniu do pierwotnej przyczyny (awaria systemu chowania podwozia) stwierdzono, że przy prawym kole nie dokręcono właściwie zatrzasku do cylindra sterowania występował na nim luz. Zwiększona odległość pracy spowodowała, że goleń nie mogła się zablokować w pozycji schowanej. Przyczyna Kontynuacja lotu z awarią podwozia aż do zatrzymania silników z powodu braku paliwa Okoliczności sprzyjające Brak lub niedostateczne środki podjęte przez: producenta, urząd certyfikujący oraz przewoźnika odnośnie wcześniejszych problemów występujących po wprowadzeniu zaawansowanych technologii na wyposażenie statków powietrznych (FMS) Niewłaściwe ergonomicznie zaprojektowanie kokpitu zwiększające prawdopodobieństwo błędnej interpretacji wskazań Dla producenta (Airbus) Procedura montażu cylindra sterowania powinna zawierać dodatkowo informacje o sposobie prawidłowego zamocowania zaczepu Zmiana układu wyświetlacza FMS, uwzględniająca zasady ergonomii Dostarczenie odpowiednich tabel i algorytmów obliczeniowych zużycia paliwa dla całego zakresu lotu Poprawa przejrzystości Rozdziału 21 Instrukcji Użytkowania w odniesieniu do lotów z wypuszczonym podwoziem, w celu wyeliminowania błędnych interpretacji 4

Dla przewoźnika (Hapag ( Lloyd) Uzupełnić proces szkolenia o scenariusze uwzględniające ograniczenia FMS i zmuszające załogę do użycia niestandardowych metod obliczeniowych (eliminację schematyzmu) Zaimplementować zasady wspomagania załogi przez dyspozytora zgodnie z Aneksem 6 (Operation of Aircraft) Uzupełnić cheklistędotyczącą sytuacji nie schowanego podwozia o procedurę obliczania zużycia paliwa Sprawdzać w sposób ciągły kompletność dokumentacji podejścia do lądowania Poprawić szkolenie współpracy w załodze w zakresie: asertywności, komunikacji, akceptacji krytyki, strategii przeciwdziałania utracie świadomości sytuacyjnej Uwzględnić niestandardową konfigurację samolotu przy obliczaniu granicznej rezerwy paliwa Badanie wypadków w ruchu lotniczym 5