PŁĆ M MPUR UB RĘ UŻM RUM RM RM UB BM RM 1 umer dentyfikacji Podatkowej wierzyciela 2 r teczki 3 r dokumentu 4 tatus -2 UŁ RPJ GUJ ŻŚ PĘŻH 5 umer tytułu wykonawczego 6 ata (dzień-miesiąc-rok) 7 rgan egzekucyjny do którego kierowany jest niniejszy tytuł wykonawczy oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 8 iczba wypełnionych kartek 5/6 F J R B 9 Rodzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 małżeństwo 2) 2 inna osoba fizyczna 3 spółka nieposiadająca osobowości prawnej 4 inny podmiot niebędący osobą fizyczną 10 azwa pełna 3) / azwisko pierwsze imię drugie imię 4) (jeżeli w poz9 zaznaczono kwadrat nr 1 wpisuje się dane dowolnie wybranego współmałżonka) 11 azwa skrócona 3) / mię ojca imię matki 4) 13 umer dentyfikacji Podatkowej 14 RG 3) / P 4) 12 ata urodzenia 4) 15 elefon 16 Przedsiębiorstwo zajęcie zawód lub pracodawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 17 obowiązany wskazany w poz10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 podmiotem u którego powstało zobowiązanie 2 następcą prawnym 3 osobą trzecią 18 mię i nazwisko lub nazwa podmiotu u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się jeżeli w poz17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) 19 raj 22 Gmina 20 ojewództwo 23 Ulica 21 Powiat 26 Miejscowość 27 od pocztowy 28 Poczta 29 kt normatywny (stanowiący podstawę do wydania orzeczenia sporządzenia deklaracji/zgłoszenia lub stanowiący że należność powstaje z mocy prawa) 24 r domu 25 r lokalu B Ą Ż Ś 30 Podstawa prawna należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 orzeczenie z dnia nr 2 deklaracja/zgłoszenie 3 z mocy prawa 1 31 Rodzaj należności 32 Rok/okres 33 wota należności głównej 34 tawka odsetek 5) 35 wota od której nalicza się odsetki 6) 36 dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 37 wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 38 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 39 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 40 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 2 41 Rodzaj należności 42 Rok/okres 43 wota należności głównej 44 tawka odsetek 5) 45 wota od której nalicza się odsetki 6) 46 dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 47 wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 48 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 49 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 50 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 3 51 Rodzaj należności 52 Rok/okres 53 wota należności głównej 54 tawka odsetek 5) 55 wota od której nalicza się odsetki 6) 56 dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 57 wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 58 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 59 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 60 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 4 61 Rodzaj należności 65 wota od której nalicza się odsetki 6) 62 Rok/okres 66 dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 63 wota należności głównej 64 tawka odsetek 5) 67 wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 68 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 69 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 70 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 71 dsetki od wymienionych pod nr 1-4 należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 odsetek nie pobiera się 2 pobiera się odsetki za zwłokę 3 pobiera się połowę odsetek za zwłokę 4 pobiera się odsetki ustawowe Min Fin -2 (2) 1 /6
ykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązania pieniężne są wymagalne i podlegają egzekucji w trybie administracyjnym na podstawie art2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (zu z 2002 r r 110 poz968 z późn zm) zwanej dalej "ustawą" lub: 72 nna podstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny) RHU - B- R RHU- B- B Ą- G F MJ PŁŻ MJĄ U B- G U U R H P R - Ń 73 azwa banku (oddziału) 74 Pełny numer rachunku a podstawie art26 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji należności wymienionych w niniejszym tytule wykonawczym 76 ależności zostały zabezpieczone (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 nie 2 tak w formie (wpisać rodzaj hipoteki lub zastawu oraz termin powstania zabezpieczenia) 77 Podstawa prawna pierwszeństwa zaspokojenia należności pieniężnych (wpisać akt normatywny jeżeli przyznaje on takie prawo) 78 wota należnych kosztów upomnienia 79 Upomnienie doręczono w dniu (dzień-miesiąc-rok) 80 Upomnienia nie doręczono wobec braku obowiązku doręczenia (podać podstawę prawną braku obowiązku) 81 noszę o przekazanie egzekwowanych należności wraz z kosztami upomnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części 2 za pośrednictwem poczty 3 w inny sposób 83 ata (dzień-miesiąc-rok) 84 azwa banku (oddziału) 86 raj 89 Gmina 93 Miejscowość 96 Pieczęć nagłówkowa 97 Pieczątka i podpis z podaniem imienia nazwiska i stanowiska służbowego 98 ata (dzień - miesiąc - rok) 87 ojewództwo 90 Ulica 94 od pocztowy 75 Pieczęć urzędowa 82 Podpis i pieczątka z podaniem imienia nazwiska i stanowiska służbowego 85 Pełny numer rachunku 95 Poczta 88 Powiat 91 r domu 92 r lokalu iniejszy tytuł wykonawczy zostaje skierowany do przymusowego ściągnięcia wymienionych w nim należności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy wynagrodzenia za pracę ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz ubezpieczenia społecznego z rachunków bankowych z innych wierzytelności pieniężnych z praw z papierów wartościowych zapisanych na rachunku papierów wartościowych oraz z wierzytelności z rachunku pieniężnego z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych z weksla z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej z udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością z pozostałych praw majątkowych z ruchomości oraz z nieruchomości obowiązanemu przysługuje w terminie 7 dni prawo zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego Podstawą zarzutu może być tylko: 1) wykonanie lub umorzenie w całości albo w części obowiązku przedawnienie wygaśnięcie albo nieistnienie obowiązku 2) odroczenie terminu wykonania obowiązku albo brak wymagalności obowiązku z innego powodu rozłożenie na raty spłaty należności pieniężnej 3) określenie egzekwowanego obowiązku niezgodnie z treścią obowiązku wynikającego z orzeczenia 4) błąd co do osoby zobowiązanego 5) niedopuszczalność egzekucji administracyjnej lub zastosowanego środka egzekucyjnego 6) brak uprzedniego doręczenia zobowiązanemu upomnienia jeżeli było ono wymagane 7) zastosowanie zbyt uciążliwego środka egzekucyjnego 8) prowadzenie egzekucji przez niewłaściwy organ egzekucyjny 9) niespełnienie wymogów określonych w art27 ustawy Jednocześnie informuje się że zgodnie z art36 3 ustawy zobowiązany przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne jest obowiązany do powiadomienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o każdej zmianie miejsca swojego pobytu trwającej dłużej niż jeden miesiąc razie zaniedbania tego powiadomienia na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna (art 168d 3 ustawy) dpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go do egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego 99 ata (dzień - miesiąc - rok) twierdzam na podstawie zawiadomienia wierzyciela że wykazane w tytule zobowiązania pieniężne wygasły oszty egzekucyjne uiszczono umorzono obciążają wierzyciela lub organ egzekucyjny (niepotrzebne skreślić) 104 r zawiadomienia 107 ata zawiadomienia (dzień - miesiąc - rok) 100 zytelny podpis otrzymującego twierdzam że wykazane w tytule zobowiązania pieniężne wygasły wskutek wyegzekwowania 101 oręczył twierdzam że postępowanie egzekucyjne zostało umorzone z mocy prawa lub postanowieniem organu egzekucyjnego 102 ata zakończenia egzekucji (dzień - miesiąc - rok) 103 ata (dzień - miesiąc - rok) 105 Podpis księgowego G 1) poz19-28 wpisuje się adres zamieszkania jeżeli zobowiązanym jest osoba fizyczna lub adres siedziby jeżeli zobowiązanym jest inny podmiot 2) poz9 zakreśla się kwadrat nr 1 jeżeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małżonków 3) otyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną 106 umer postanowienia 108 Podpis komornika skarbowego 4) otyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną 5) pisuje się stawkę odsetek według której nalicza się dalsze odsetki 6) ypełnia się w przypadku ryczałtu lub zaliczki na podatek Uwaga! ytuł wykonawczy stosuje się do należności dla których dane podlegające wykazaniu w poz29 30 71 76 i 79 są tożsame Poz 1 5-8 oraz część -F i wypełnia wierzyciel część H-M wypełnia organ egzekucyjny ytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art27 ustawy pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu woty podaje się w złotych i groszach -2 (2) 2 /6
109 umer tytułu wykonawczego 110 ata (dzień-miesiąc-rok) J M MGŚ ŻŚ PRŁ UŁU G ależności objęte niniejszym tytułem wykonawczym ata przydzielenia a dzień Rodzaj wota Podpis osoby tytułu (dzień - miesiąc - rok) zmiany 7) zł gr upoważnionej (dzień - miesiąc - rok) 111 112 113 114 115 Poborcy 118 119 120 121 122 125 126 127 128 129 132 133 134 135 136 139 140 141 142 143 146 147 148 149 150 153 154 155 156 157 160 161 162 163 164 167 168 169 170 171 174 175 176 177 178 181 182 183 184 185 188 189 190 191 192 Ó GUJH ata reść (dzień - miesiąc - rok) 195 196 200 201 205 206 210 211 215 216 220 221 225 226 230 231 235 236 240 241 245 246 250 251 oszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok przeniesiono do listy kosztów egzekucyjnych obciążających wierzyciela 256 ata (dzień - miesiąc - rok) 197 202 207 212 217 222 227 232 237 242 247 252 bciążenie Uznanie 8) zł gr zł gr 198 255 umer pozycji 257 Podpis 203 208 213 218 223 228 233 238 243 248 253 116 123 130 137 144 ymbol ykonanej czynności 117 124 131 138 145 151 152 158 159 165 166 172 173 179 180 186 187 193 194 Podpis 199 204 209 214 219 224 229 234 239 244 249 254 7) pisać odpowiednio "umorzenie" "zawieszenie" "wpłata u wierzyciela" itp przypadku zaliczki na podatek należy dodatkowo określić czy zmiana dotyczy należności głównej czy kwoty od której nalicza się odsetki za zwłokę 8) Uiszczenie umorzenie itp -2 (2) 3 /6
Ł PBR P JG UŁU G 258 ata (dzień - miesiąc - rok) 266 274 282 290 298 306 314 322 330 338 346 354 362 370 378 386 394 402 410 418 426 434 442 450 Razem Poborcy sięgowego Pokwitowanie 259 260 267 268 275 276 283 284 291 292 299 300 307 308 315 316 323 324 331 332 339 340 347 348 355 356 363 364 371 372 379 380 387 388 395 396 403 404 411 412 419 420 427 428 435 436 443 444 451 452 M UG R J 458 Uwagi PBR ależność główna dsetki oszty egzekucyjne zł gr zł gr zł gr zł gr 261 262 263 269 270 277 278 285 286 293 294 301 302 309 310 317 318 325 326 333 334 341 342 349 350 357 358 365 366 373 374 381 382 389 390 397 398 405 406 413 421 414 429 422 437 430 445 438 446 453 454 271 279 287 295 303 311 319 327 335 343 351 359 367 375 383 391 399 407 415 423 431 439 447 PP 455 264 265 272 273 280 281 288 289 296 297 304 305 312 313 320 321 328 329 336 337 344 345 352 353 360 361 368 369 376 377 384 385 392 393 400 401 408 409 416 417 424 425 432 433 440 441 448 449 456 457-2 (2) 4 /6
1 2 3 4 5 6 7 459 umer tytułu wykonawczego FJ PÓŁMŁŻ 9) / PÓ PÓŁ PJĄJ BŚ PRJ 10) 461 umer dentyfikacji Podatkowej 463 raj 466 Gmina 470 Miejscowość 473 umer dentyfikacji Podatkowej 475 raj 478 Gmina 482 Miejscowość 485 umer dentyfikacji Podatkowej 487 raj 490 Gmina 494 Miejscowość 497 umer dentyfikacji Podatkowej 499 raj 502 Gmina 506 Miejscowość 509 umer dentyfikacji Podatkowej 511 raj 514 Gmina 518 Miejscowość 521 umer dentyfikacji Podatkowej 523 raj 526 Gmina 530 Miejscowość 533 umer dentyfikacji Podatkowej 535 raj 538 Gmina 542 Miejscowość 462 azwisko i imię 464 ojewództwo 467 Ulica 474 azwisko i imię 476 ojewództwo 479 Ulica 486 azwisko i imię 488 ojewództwo 491 Ulica 498 azwisko i imię 500 ojewództwo 503 Ulica 510 azwisko i imię 512 ojewództwo 515 Ulica 522 azwisko i imię 524 ojewództwo 527 Ulica 534 azwisko i imię 536 ojewództwo 539 Ulica 471 od pocztowy 483 od pocztowy 495 od pocztowy 507 od pocztowy 519 od pocztowy 531 od pocztowy 543 od pocztowy 472 Poczta 484 Poczta 496 Poczta 508 Poczta 520 Poczta 532 Poczta 544 Poczta 465 Powiat 477 Powiat 489 Powiat 501 Powiat 513 Powiat 525 Powiat 537 Powiat 460 ata (dzień-miesiąc-rok) 468 r domu 480 r domu 492 r domu 504 r domu 516 r domu 528 r domu 540 r domu 469 r lokalu 481 r lokalu 493 r lokalu 505 r lokalu 517 r lokalu 529 r lokalu 541 r lokalu 9) pisuje się dane współmałżonka osoby wykazanej w poz10 jeżeli w poz9 zakreślono kwadrat nr 1 10) pisuje się dane wspólników jeżeli zobowiązanym wskazanym w poz10 jest spółka nieposiadająca osobowości prawnej z tym że wpisanie tych danych nie oznacza możliwości prowadzenia egzekucji do majątku odrębnego wspólników Uwaga! o tytułu wykonawczego dołącza się kartki 5/6 wyłącznie wówczas gdy zobowiązanym jest małżeństwo lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej -2 (2) 5 /6
8 9 10 11 12 13 14 15 545 umer dentyfikacji Podatkowej 547 raj 550 Gmina 554 Miejscowość 557 umer dentyfikacji Podatkowej 559 raj 562 Gmina 566 Miejscowość 569 umer dentyfikacji Podatkowej 571 raj 574 Gmina 578 Miejscowość 581 umer dentyfikacji Podatkowej 583 raj 586 Gmina 590 Miejscowość 593 umer dentyfikacji Podatkowej 595 raj 598 Gmina 602 Miejscowość 605 umer dentyfikacji Podatkowej 607 raj 610 Gmina 614 Miejscowość 617 umer dentyfikacji Podatkowej 619 raj 622 Gmina 626 Miejscowość 629 umer dentyfikacji Podatkowej 631 raj 634 Gmina 638 Miejscowość 546 azwisko i imię 548 ojewództwo 551 Ulica 558 azwisko i imię 560 ojewództwo 563 Ulica 570 azwisko i imię 572 ojewództwo 575 Ulica 582 azwisko i imię 584 ojewództwo 587 Ulica 594 azwisko i imię 596 ojewództwo 599 Ulica 606 azwisko i imię 608 ojewództwo 611 Ulica 618 azwisko i imię 620 ojewództwo 623 Ulica 630 azwisko i imię 632 ojewództwo 635 Ulica 555 od pocztowy 567 od pocztowy 579 od pocztowy 591 od pocztowy 603 od pocztowy 615 od pocztowy 627 od pocztowy 639 od pocztowy 556 Poczta 568 Poczta 580 Poczta 592 Poczta 604 Poczta 616 Poczta 628 Poczta 640 Poczta 549 Powiat 561 Powiat 573 Powiat 585 Powiat 597 Powiat 609 Powiat 621 Powiat 633 Powiat 552 r domu 564 r domu 576 r domu 588 r domu 600 r domu 612 r domu 624 r domu 636 r domu 553 r lokalu 565 r lokalu 577 r lokalu 589 r lokalu 601 r lokalu 613 r lokalu 625 r lokalu 637 r lokalu -2 (2) 6 /6