Kręgozmyk wysokiego stopnia

Andrzej Maciejczak Kręgozmyk wysokiego stopnia Wydział Medyczny Uniwersytet Rzeszowski Oddział Neurochirurgii, Szpital Wojewódzki, Tarnów

LSA PT

Cechy kręgozmyku wysokiego stopnia Kifoza lędźwiowo-krzyżowa Ześlizg przedni dużego stopnia Retrowersja miednicy Zaburzenia balansu strzałkowego

Hypolordosis LSA Pelvis retroversion PT Knee bending Foot extension

Hypokyphosis Hypolordosis Pelvis retroversion back pain Knee bending hamstring Foot extension

Hypolordoza L + Hypokifoza Th Hypokyphosis Hypolordosis Pelvis retroversion Knee bending PI =82 o PT =44 o FOA = 10 o

Compensation of extreme high-grade slips may include: Hypolordosis Hypokyphosis Pelvic retroversion Knee bending with foot extension Loss of the whole body sagittal balance

Compensation of extreme high-grade slips may include: Hypolordosis?????????????????? Hypokyphosis????????????????? Pelvic retroversion Knee bending with foot extension Loss of the whole body sagittal balance

LECZENIE WSKAZANIA Kręgozmyk nie jest wskazaniem do operacji jeśli chory funkcjonuje z nim w przyjazni

LECZENIE WSKAZANIA Pacjenci którzy nie dają sobie rady z bólem lub ograniczeniami jakości funkcjonowania w życiu zawodowym i/lub codziennym

Wielu chorych (nawet ze spondyloptozą) nie ma żadnych lub istotnych dolegliwości

Stopień ześlizgu nie idzie w parze z natężeniem dolegliwości i objawów klinicznych

Ześlizgi wysokiego stopnia mogą ulegać spontanicznej spondylodezie

PAMIETAJ! Wielu chorych (nawet z kręgozmykiem wysokiego stopnia) nie ma żadnych lub istotnych dolegliwości Stopień ześlizgu nie idzie w parze z natężeniem dolegliwości i objawów klinicznych Ześlizgi wysokiego stopnia mogą ulegać spontanicznej spondyloodezie Nie operujemy ze wskazań profilaktycznych Dolegliwości może generować segment przyległy do ześlizgu

LECZENIE CHIRURGICZNE Kifoza lędźwiowo-krzyżowa Ześlizg przedni dużego stopnia Retrowersja miednicy Zaburzenia balansu strzałkowego

LECZENIE CHIRURGICZNE Korekcja kifozy ześlizgu Częściowa redukcja ześlizgu

LECZENIE CHIRURGICZNE Korekcja kifozy ześlizgu i częściowa redukcja ześlizgu korygują same przez się retrowersję miednicy i zaburzenia balansu strzałkowego

LSA= 76 o PT= 46 o LSA= 90 o PT= 36 o

Improvement of pelvis balance (Δ PT>0) Unbalanced Balanced 41 o 31 o reduction in PT regardless patients achieved balanced pelvis postoperatively

Improvement of pelvis balance (Δ PT>0) Unbalanced Unbalanced 24 o 30 o reduction in PT regardless patients achieved balanced pelvis postoperatively

Improvement of pelvis balance (Δ PT>0) Balanced Balanced 107 o 107 o 14 o 13 o 41 o 31 o reduction in PT

Worsening of pelvis balance Balanced Balanced 107 o 105 o 7 o 11 o 41 o 31 o increase in PT regardless patients stayed with balanced pelvis postoperatively

Worsening of pelvis balance Balanced Unbalanced 107 o 103 o Δ PT = +6 o 11 o 17 o 41 o 31 o increase in PT producing unbalanced pelvis

Uszkodzenie korzeni L5 najczęściej jest efektem redukcji ześlizgu

LECZENIE CHIRURGICZNE Odbarczenie

LECZENIE CHIRURGICZNE Odbarczenie pośrednie (redukcja ześlizgu)

LECZENIE CHIRURGICZNE Odbarczenie bezpośrednie (foraminotomia, laminektomia)

Stenoza jest zarówno na poziomie ześlizgu oraz pod łukiem segmentu przyległego dogłowowego STENOZA OTWOROWA STENOZA CENTRALNA Poziom ześlizgu + - Segment przyległy - +

Odbarczenie bezpośrednie = foraminotomia na poziomie ześlizgu + laminektomia w segmencie dogłowowym + L4 L5

nasada L5 L5 S1 staw L4/L5 pierścień włóknisty L5/S1 Fig. 01

Dolegliwości może generować segment przyległy do ześlizgu a nie segment w ześligu

LECZENIE CHIRURGICZNE Spondylodeza

LECZENIE CHIRURGICZNE Spondylodeza Międzytrzonowa? Tylnoboczna? 360 o?

LECZENIE CHIRURGICZNE Spondylodeza Co najmniej miedzytrzonowa

2007 2009

W kręgozmyku wysokiego stopnia redukcja ześlizgu jest potrzebna raczej do spondylodezy międzytrzonowej niż korekcji zaburzeń balansu

load-bearing

load-bearing segmental lordosis

load-bearing segmental lordosis disc height

100% Slip Reduction

KRĘGOZMYK WYSOKIEGO STOPNIA Jest lokalną patologią o globalnym wpływie na postawę ciała w płaszczyźnie strzałkowej harmonię miedniczno-kręgosłupową (balans miedniczny) równowagę ciała w płaszczyźnie strzałkowej (balans globalny ciała) Leczenie chirurgiczne jest wskazane tylko w objawowych przypadkach W leczeniu chirurgicznym ześlizgów wysokiego stopnia kluczowa jest korekcja kifozy ześlizgu. Mniej istotnma jest redukcja ześlizgu Redukcja ześlizgu jest potrzebna dla celów spondylodezy międzytrzonowej Korekcja/zachowanie balansu miednicy i balansu strzałkowego po operacji ma wpływ na efekt kliniczny leczenia ześlizgów wysokiego stopnia

KRĘGOZMYK ZWYRODNIENIOWY

LECZENIE CHIRURGICZNE Odbarczenie Spondylodeza? Stabilizacja?

WYNIKI LECZENIA CHIRURGICZNEGO KRĘGOZMYKÓW ZWYRODNIENIOWYCH Dane z literatury Stabilizacja i spondylodeza nie poprawiają wyników leczenia Redukcja ześlizgu nie poprawia wyników Spondylodeza międzytrzonowa nie poprawia wyników

CO WPŁYWA NA WYNIKI LECZENIA CHIRURGICZNEGO KRĘGOZMYKÓW ZWYRODNIENIOWYCH

Korekcja/zachowanie balansu miednicznego globalnego balansu strzałkowego

Jak zachować/skorygować balans miedniczny/strzałkowy Odtwórz maksymalnie lordozę segmentu Ogranicz stabilizację do ześlizgu (zmniejszysz ryzyko dysbalansu po operacji) Przy wielopoziomowej stabilizacji pilnuj lordozy

Madej Henryk

PT=25 PT=18

Przy wielopoziomowej stabilizacji pilnuj lordozy CarLif cage CarLif cage

Przy wielopoziomowej stabilizacji pilnuj lordozy

Pustułka Przy wielopoziomowej stabilizacji pilnuj lordozy

Spondylodezę międzytrzonową warto wykonać przy zachowanej wysokości dysku

Dysytrakcja międzykolczysta = utrata lordozy segmentalnej Hyperekstensja w odpowiedzi na DIAM DIAM

KRĘGOZMYK ZWYRODNIENIOWY Najważniejsze jest odbarczenie Stabilizacja/spondylodeza nie ma udowodnionej wyższości nad samym odbarczeniem Zachowaj balans strzałkowy Wynik zależy od odbarczenia i zachowania balansu strzałkowego Dystrakcja międzykolczysta tylko u tych którzy nie kwalifikują się od rozległej operacji