Data wpływu wniosku do PUP Limanowa dnia...... pieczątka Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Limanowej WNIOSEK PRACODAWCY W SPRAWIE REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW WYNAGRODZENIA I SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE W ZWIĄZKU Z ZATRUDNIENIEM BEZROBOTNEGO DO 30 ROKU ŻYCIA, KTÓREMU PRZYZNANO BON ZATRUDNIENIOWY Zgod z art. 66m ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (j.t. Dz. U. z 2013 r. poz. 674 z późn.zm.) I. NUMER EWIDENCYJNY BONU ZATRUDNIENIOWEGO :...... II. INFORMACJE O STANOWISKU PRACY : - nazwa stanowiska:... - wymiar czasu pracy:... etat - wysokość proponowanego wynagrodzenia (brutto):... - miejsce wykonywania pracy:... II. INFORMACJE O PRACODAWCY: 1. Nazwa pracodawcy zgod z dokumentami rejestrowymi (w przypadku osoby. fizycznej że imię i nazwisko, PESEL):...... 2. Adres siedziby:... 3. Telefon/fax..Email..., REGON. NIP.. 4. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności:...
5. Osoba/-y upoważniona/-e do reprezentacji Pracodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów: a)... (imię i nazwisko, nr PESEL) b)... (imię i nazwisko, nr PESEL) 6. Osoba upoważniona przez Pracodawcę do kontu z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem:.. (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon) 7. Numer konta bankowego: 8. Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej (forma opodatkowania właściwe zaznaczyć) a) podatek od osób prawnych, b) podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi pełną księgowość, c) podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi księgę przychodów i rozchodów, d) podatek od osób fizycznych - ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, e) podatek od osób fizycznych - karta podatkowa. 9. Stan zatrudnia : - liczba osób zatrudnionych na dzień złożenia wniosku przez pracodawcę na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny etat :... III. OŚWIADCZENIA: Oświadczam, że: 1. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej publicznej de minimis, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 2. Nie otrzymałem decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu uzyskanej w okresie wcześjszym uznającej pomoc za zgodna z prawem i wspólnym rynkiem. 3. Wyrażam zgodę na przetwarza moich danych osobowych zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. jedn. tekst z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.) Potwierdzam, że dane zawarte we wniosku oraz treść oświadczeń są zgodne z prawdą. Data:...... (podpis i pieczęć Pracodawcy)
Do wniosku należy dołączyć: 1. Oświadcze zał. nr 1 2. Oświadcze o de minimis zał. nr 2 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - zał. nr 3 4. Oświadcze zał. nr 4 (dotyczy tylko Pracodawcy będącego beneficjentem publicznej). 5. Oświadczenia zał. nr 5. 6. Kserokopia umowy spółki w przypadku spółek prawa cywilnego. 7. Pełnomocnictwo do reprezentowania pracodawcy. UWAGA: Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem, wraz z imiennym podpisem i pieczęcią firmy. Refundacja w ramach bonu zatrudniowego jest udzielana zgod z warunkami dopuszczalności de minimis Wniosek należy wypełnić czytel. Uwzględniane są tylko wnioski kompletne i prawidłowo sporządzone. Szczegółowe informacje dotyczące refundacji części kosztów zatrudnia w ramach bonu zatrudniowego można uzyskać w siedzibie Powiatowego Urzędu Pracy w Limanowej, ul. J. Marka 9 pok. 313 oraz pod nr tel. 0-18 33-37-884 Formularz wniosku jest dostępny na stro internetowej www. pup.limanowa.pl
Wypełnia Urząd: A/ Opinia Zespołu Instrumentów Rynku Pracy:.................. (data i podpis specjalisty ds. programów) B/ Opinia Zespołu Usług Rynku Pracy:............... (data i podpis doradcy klienta) C/ Opinia Zespołu Instrumentów Rynku Pracy dotycząca warunków umowy: 1. Wynegocjowany termin zawarcia umowy:... 2. Tryb refundacji...... (data i podpis specjalisty ds. programów) Akceptuję / Nie akceptuję zawarcia umowy dla... osób, w termi od... do... Data:...... (podpis Dyrektora PUP)
załącznik nr 1... (pieczęć Pracodawcy) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacam w termi wynagrodzeń pracownikom, z opłacam w termi należnych składek na ubezpiecze społeczne, ubezpiecze zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz z opłacam w termi innych danin publicznych. Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem. (miejscowość i data) (podpis Pracodawcy)
załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS INFORMACJA O UZYSKANEJ POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż... : (pełna nazwa pracodawcy) * w okresie: w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych uzyskał/a publicznej de minimis. * w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych uzyskał/a pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości (proszę wypełnić poniższą tabelę**): Lp. Podmiot udzielający Podstawa prawna otrzymanej Dzień udzielenia (dzieńmiesiąc-rok) Wartość brutto w PLN w EUR Łączna wartość de minimis Oświadczam, że dane zawarte w nijszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym. (podpis pracodawcy) * należy zakreślić właściwą odpowiedź. ** wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgod z Zaświadczeniami o udzielonej de minimis, jakie Beneficjent Ostateczny otrzymał od podmiotów udzielających mu de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych.
załącznik nr 3 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).
6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia... 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?...
6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy dotyczy dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?
C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 2) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?
D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej Przeznacze nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. data i podpis
Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 1) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 2) maksymalną dopuszczalną intensywność :... 3) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 4) lokalizacja przedsięwzięcia:... 5) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 6) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 7) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe
załącznik nr 4... Limanowa, dnia... / pieczęć Pracodawcy / Oświadcze* Zgod z ustawą z dnia 30.04.2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących publicznej / DZ. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z póź. zm. / informuję, iż podlegam przepisom w/w ustawy.... /podpis Pracodawcy/ Uwaga: * dotyczy tylko Pracodawcy będącego beneficjentem publicznej.
... (pieczęć Pracodawcy) załącznik nr 5 OŚWIADCZENIA 1. Oświadczam, że * : jestem przedsiębiorstwem powiązanym z innym/i przedsiębiorstwem/ mi jestem przedsiębiorstwem powiązanym z innym/i przedsiębiorstwem/ mi. 2. Oświadczam, że * : przedsiębiorstwo powstało na zasadach podziału, przedsiębiorstwo powstało w wyniku połączenia. przedsiębiorstwo powstało na zasadach podziału lub w wyniku połączenia. Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem. (miejscowość i data) (podpis Pracodawcy) Uwaga: *właściwe skreślić.