POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ

Transkrypt

1 ... Organizator POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻYWCU CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Łączna 28, Żywiec telefon: (33) , fax: (33) kazy@praca.gov.pl WNIOSEK Data... O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU REALIZOWANEGO W RAMACH BONU STAŻOWEGO Podstawa prawna: art. 53 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2013r., poz. 674 z późn. zm./, rozporządze Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych /Dz. U. nr 142 poz. 1160/ I. Dane dotyczące organizatora: 1. Firma lub imię i nazwisko organizatora:... siedziba:... miejsce prowadzenia działalności:... nr telefonu..., nr faksu..., e -mail Forma prawna organizatora... posiadającego wpis do: - KRS 1 - CEIDG - inne Numer NIP Numer REGON Data rozpoczęcia działalności gospodarczej Dane osoby upoważnionej do reprezentowania i podpisania umowy: - imię i nazwisko... - stanowisko Dane osoby upoważnionej do kontu z Powiatowym Urzędem Pracy: - imię i nazwisko... - stanowisko... - nr telefonu Niepotrzebne skreślić

2 8. W okresie 6-ciu miesięcy przed złożem wniosku zatrud u Organizatora przedstawiało się następująco: Lp. Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych 9. Czy organizator aktual złożył wniosek o organizację stażu w innym Powiatowym Urzędzie Pracy? Liczba osób bezrobotnych odbywających staż w dniu złożenia wniosku Czy organizator w okresie 3 lat poprzedzających złoże wniosku współpracował z Powiatowym Urzędem Pracy /jeśli to w jakiej formie proszę zaznaczyć właściwe/ a) staż, b) przygotowa zawodowe, c) prace interwencyjne, d) roboty publiczne f) dotacja na działalność gospodarczą, e) refundacja kosztów wyposażenia stanowiska pracy, II. Dane dotyczące organizacji stażu: 1. Proponowany termin odbywania stażu /od-do... 2.Miejsce odbywania stażu /dokładny adres Godziny odbywania stażu /od-do/ Wymagania dot. predyspozycji psychofizycznych, poziomu wykształcenia oraz innych zbędnych kwalifikacji Imię i nazwisko proponowanego kandydata na staż: Nazwa zawodu /zgod z klasyfikacją zawodów i specjalności/ Nazwa komórki organizacyjnej... 2

3 8. Wymagane badania lekarskie na danym stanowisku /podkreślić właściwe/: podstawowe, do celów sanitarno epidemiologicznych, z czynnikami szkodliwymi i inne (podać jakie) Imię, nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego Informacje na temat zatrudnia po stażu: a/ rodzaj umowy:... b/ wymiar czasu pracy:. c/okres zatrudnia: d/wysokość wynagrodzenia (kwota brutto):... /pieczątka i podpis organizatora/ Załącznik: Program stażu - 2 egzemplarze - sporządzony oddziel dla każdego stanowiska /stanowiący załącznik nr 1/. Oświadcze /stanowiące załącznik nr 2/. Oświadcze o otrzymanej de minimis w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych /stanowiące załącznik nr 3/. Oświadcze o otrzymanej de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych /stanowiące załącznik nr 4/. Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie /stanowiący załącznik nr 5/. Oświadcze dotyczące spełnia kryteriów jednego przedsiębiorstwa /stanowiące załącznik nr 6/. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis /stanowiący załącznik nr 7/. Uwaga! 1. Należy wypełnić każdą pozycję wniosku i programu stażu /ewentual używać wyrażeń: dysponuje, dotyczy, wymagane /. 2. Wnioski kompletne będą rozpatrywane. 3. W termi miesiąca od dnia otrzymania, Urząd informuje organizatora pisem o sposobie rozpatrzenia wniosku. 4. Zgod z art. 59b ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy wykazy pracodawców, z którymi zawarto umowy o zorganizowa stażu podawane są do wiadomości publicznej. 3 Opiekun bezrobotnych odbywających staż może jednocześ sprawować opiekę nad więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. 3

4 Załącznik nr 1 Program Stażu Sporządzony w dniu... przez organizatora... /firma lub imię i nazwisko organizatora/ z siedzibą.... miejsce odbywania stażu... reprezentowanego przez nazwa zawodu lub specjalności... godziny odbywania stażu... nazwa komórki organizacyjnej i stanowiska... Okres odbywania stażu Zakres zadań zawodowych przewidywanych do wykonania przez bezrobotnego Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych po zakończonym stażu... Sposób potwierdzenia nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych po zakończonym stażu - opinia z przebiegu stażu. Opiekun osoby objętej programem stażu... /imię, nazwisko i stanowisko/ /pieczątka i podpis organizatora/ 4

5 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA Pouczony o odpowiedzialności karnej za poda prawdziwych danych /art KK/ oświadczam, że: toczy / toczy* się w stosunku do organizatora stażu postępowa upadłościowe i został zgłoszony wniosek o likwidację, organizator stażu zalega / zalega* w opłatach wobec Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wobec Urzędu Skarbowego z tytułu zobowiązań podatkowych oraz Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, dane zawarte w nijszym wniosku są zgodne z prawdą, w okresie 365 dni przed dm zgłoszenia oferty pracy organizator został / został* skazany prawomocnym wyrokiem za narusze praw pracowniczych oraz jest objęty postępowam wyjaśniającym w tej spawie, organizator stażu wyraża zgodę na zbiera, przetwarza, udostępnia i archiwizowa danych osobowych zgod z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochro danych osobowych /Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 962 z późn. zm./, w związku z organizacją stażu, zapoznałem się z Zasadami rozpatrywania wniosków o organizację stażu przez Powiatowy Urząd Pracy w Żywcu.... /pieczątka i podpis organizatora/ * właściwe skreślić 5

6 Załącznik 3.. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH W związku z ubiegam się o zorganizowa stażu realizowanego w ramach bonu stażowego uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składa fałszywych zeznań oświadczam, że: w ciągu bieżącego roku oraz 2-ch poprzedzających go lat przed złożem wniosku o zawarcie umowy o zorganizowa stażu realizowanego w ramach bonu stażowego - otrzymałem / otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej Podstawa Nr programu Organ Dzień Wartość brutto prawna pomocowego, Lp. udzielający udzielenia Forma otrzymanej decyzji lub w PLN w EUR umowy Razem pomoc de minimis - otrzymałem/ otrzymałem* inną pomoc publiczną w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis W przypadku otrzymania innej publicznej należy wypełnić formularz informacji o publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie... ( podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu) potrzebne skreślić 6

7 Załącznik nr 4.. (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE W CIĄGU BIEŻĄCEGO ROKU KALENDARZOWEGO ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT KALENDARZOWYCH Oświadczam, iż..... (pełna nazwa podmiotu lub producenta rolnego) * 1. W ciągu bieżącego roku budżetowego (kalendarzowego) oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) pomoc de minimis w rolnictwie / rybołówstwie ** w następującej wysokości: Lp. Organ udzielający Dzień udzielenia Nr decyzji zaświadczenia w PLN Kwota w EUR * 2. W ciągu bieżącego roku budżetowego oraz w dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał(a) de minimis. W przypadku zakreślenia pkt 1 prosimy o dołącze do wniosku kopii zaświadczeń o uzyskanej de minimis w okresie ostatgo roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych. * zakreślić odpowied ** potrzebne skreślić podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu 7

8 Załącznik nr 5 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓWSTWIE 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy ) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc* ) : działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej publicznej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp Dzień udzielenia 1) Podstawa prawna 2) Wartość 3) Forma 4) Przeznacze 5) Objaśnia: 1) Dzień udzielenia - podać dzień udzielenia wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna - podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia. 3) Wartość otrzymanej - podać wartość jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma - wpisać formę otrzymanej, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwol lub umorze z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznacze otrzymanej - wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji: (imię i nazwisko) (data i podpis) *) Niepotrzebne skreślić. 8

9 Załącznik nr 6... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość, data) Oświadcze dotyczące spełnia kryteriów jednego przedsiębiorstwa Zgod z Rozporządzem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis limit de minimis przysługuje jednemu przedsiębiorstwu. Definicja jednego przedsiębiorstwa została zawarta w art. 2 ust. 2 w/w. rozporządzenia i stanowi, iż jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmj jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgod z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodziel kontroluje, zgod z porozumiem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a) d), za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych rówż są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. Świadomy(a), iż zezna prawdy lub zataje prawdy, zgod z art Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 OŚWIADCZAM ŻE: (imię i nazwisko / nazwa, miejsce zamieszkania i adres / siedziba firmy i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis) w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających lat podatkowych: Nie pozostaję w żadnym ze stosunków prawnych lub faktycznych, opisanych w art. 2 ust.2 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi jednostkami gospodarczymi Pozostaję w jednym ze stosunków prawnych lub faktycznych opisanych w art. 2 ust.2 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innymi poniżej wymienionymi jednostkami gospodarczymi: 9

10 Lp. NIP podmiotu powiązanego Nazwa podmiotu powiązanego Rodzaj powiązania* * należy wpisać symbol dotyczący rodzaju powiązania (A, B, C, D) zgod z odpowiednimi punktami art. 2 ust. 2 w/w. rozporządzenia. Załączniki do oświadczenia: 1) wykaz otrzymanej... ( podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu) 10

11 WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS DLA PODMIOTU ORAZ POWIĄZANYCH JEDNOSTEK GOSPODARCZYCH L.p. 1. Organ udzielający Podstawa prawna Dzień udzielenia Wartość w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Łącz: Oświadczam, że dane zawarte w nijszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA WYKAZU: (imię i nazwisko) (stanowisko służbowe) (data ) (podpis wraz z pieczątką) 11

12 Załącznik nr 7 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 2) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 12

13 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 3) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia ) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 13

14 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 4), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 5)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 6)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 4) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 5) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 6) Dotyczy wyłącz producentów. 14

15 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy 15

16 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 7)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 8)? 5) w sektorze transportu drogowego 9)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 7) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 8) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 9) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 16

17 D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 10) Lp. 1. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej Przeznacze nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 6

18 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność :... 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe

19 Załącznik Nr 8 Żywiec, dnia... Oświadcze Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składa fałszywych zeznań oświadczam, że zgod z Rozporządzem Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis podmiot wnioskujący : I. powstał w wyniku połączenia lub przejęcia, o którym mowa w art. 3 ust.8 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych: powstał w wyniku połączenia lub przejęcia, o którym mowa w art. 3 ust.8 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych poniżej wymienionych: Lp. NIP podmiotu połączonego lub przejętego Nazwa podmiotu

20 należy dołączyć zaświadczenia o otrzymanej publicznej de minimis wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorstw. II. powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmj dwa osobne przedsiębiorstwa, o którym mowa w z art. 3 ust. 9 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych: powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmj dwa osobne przedsiębiorstwa, o którym mowa w art. 3 ust. 9 w/w. rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z innych jednostek gospodarczych poniżej wymienionych: Lp. NIP podmiotu przed podziałem Nazwa podmiotu przed podziałem

21 należy dołączyć zaświadczenia dotyczące de minimis udzielonej przedsiębiorstwu przed podziałem w odsieniu do przejmowanej przez wnioskodawcę działalności. Jeśli i podział jest możliwy należy dołączyć wszystkie zaświadczenia udzielone przedsiębiorstwu przed podziałem..... (podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu)