Urazowe uszkodzenia zębów mogą występować

t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 6/2019 lek. dent. Agnieszka Biskupek-Wanot 1, lek. dent. Joanna Lemańska-Tkaczyńska 1, dr n. med. Bartosz Wanot 2 Urazy zębów stałych opis przypadków Urazowe uszkodzenia zębów mogą występować zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym i dotyczą zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Do głównych przyczyn urazów zębów zalicza się: upadki, uderzenie twardego przedmiotu o ząb, wypadki komunikacyjne, przemoc (maltretowanie, bójki i napady), uprawianie sportów (piłka nożna i ręczna, biegi, skoki, pływanie, jazda konna), zabawa (małe dzieci), ugryzienie przez zwierzę. Urazy mogą dotyczyć: korony zęba, korzenia zęba, kości wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy, a także tkanek przyzębia. Urazy zębów mlecznych występują aż u 30% dzieci. Najczęściej zdarzają się między 20. a 30. miesiącem życia. Spowodowane są najczęściej upadkiem lub uderzeniem o ząb twardym przedmiotem. Kolejny szczyt zapadalności na urazy pojawia się między 4. a 5. rokiem życia i jest spowodowany udziałem w grach i zabawach ruchowych dzieci. Mleczne siekacze przyśrodkowe szczęki ulegają kilkukrotnie częściej urazom niż siekacze żuchwy. Urazy zębów mlecznych najczęściej są spowodowane rozwojem ruchowym dziecka, brakiem właściwej oceny sytuacji i słabą koordynacją. Urazy są główną przyczyną wizyt małych dzieci w gabinecie stomatologicznym. W wyniku urazu zęby mleczne najczęściej ulegają zwichnięciu. Uraz zębów mlecznych może wpływać na uszkodzenia zębów stałych z powodu cienkiej ścianki zębodołu oddzielającej zawiązek zęba stałego od korzenia zęba mlecznego. Rodzaj uszkodzenia zawiązka zęba stałego w przypadku urazu zależy od wielu czynników (stadium rozwoju zawiązka, wieku dziecka, wzajemnego ułożenia obu zębów, siły urazu, rodzaju uszkodzenia). Najczęściej dochodzi do: przebarwienia szkliwa (mlecznobiałe lub żółtawe), niedorozwoju szkliwa lub zębiny zęba stałego, rozdarcia korony zęba, uformowania się struktury zębopochodnej, podziału, zagięcia korzenia, nieprawidłowego rozwoju korzenia, wydzielania się zawiązka zęba, zaburzenia w wyrzynaniu zęba. Urazy zębów stałych występują aż u 22% dzieci, najczęściej między 7. a 12. rokiem życia. Sprzyja im niepełnosprawność fizyczna, w tym napady drgawek podczas padaczki oraz możliwość jatrogennego uszkodzenia zębów podczas znieczulenia ogólnego lub badań diagnostycznych z wprowadzeniem instrumentów przez jamę nosową. Wady zgryzu również predysponują do urazów. W przypadku tyłozgryzu całkowitego lub częściowego, zgryzu otwartego, głębokiego, protruzji zębów siecznych górnych do urazów zębów dochodzi około 50% częściej niż w zgryzie prawidłowym. Pojedynczy ząb ulega częściej urazowi niż dwa lub więcej, najczęściej są to górne siekacze przyśrodkowe i boczne, rzadziej dolne siekacze. Podczas wypadków komunikacyjnych oraz uprawiania sportu częściej dochodzi do urazów większej liczby zębów. Szansa, że ząb ulegnie powtórnemu urazowi wynosi 4-30%. W wyniku urazu zębów stałych najczęściej dochodzi do złamania korony. Mężczyźni ulegają urazom dwukrotnie częściej niż kobiety. Szczyt pojawienia się urazu można łączyć z sezonem jesienno-zimowym (1-6). Wywiad pourazowy Pierwszym krokiem podczas wizyty pacjenta urazowego w gabinecie stomatologicznym powinno być omówienie z nim możliwości leczenia, a także możliwych powikłań. Należy dodać mu otuchy, uspokoić oraz wspólnie ustalić plan leczenia (6). W przypadku każdej sytuacji pourazowej należy zebrać dokładny wywiad, opisać badanie kliniczne i radiologiczne, dokonać klasyfikacji urazu oraz prze- TITLE: Injuries of permanent teeth a case report STRESZCZENIE: Urazy zębów stałych stanowią częstą przyczynę zgłaszania się pacjentów do gabinetu stomatologicznego. Prawidłowa diagnostyka i szybka interwencja stomatologiczna dają lepsze rokowanie. Postępowanie kliniczne zależy od wielu czynników. Praca zawiera część teoretyczną dotyczącą urazów zębów stałych, a także opis przypadków urazów zębów zaopatrzonych w Poradni Stomatologii Zachowawczej. SŁOWA KLUCZOWE: uraz zęba, złamanie zęba, klasyfikacja urazów zębów, profilaktyka urazów zębów SUMMARY: Injuries of permanent teeth are a common cause of the selfreferring of patients to a dental office. Correct diagnosis and prompt dental intervention give a chance for better prognosis. Clinical treatment depends on many factors. The paper contains a theoretical part pertaining to injuries of permanent teeth as well as a case report of injuries treated at the Clinic of Conservative Dentistry. KEYWORDS: tooth injury, tooth fracture, classification of dental trauma, prevention of dental trauma 21

kazać pacjentowi zalecenia odnośnie do dalszego postępowania. Dokumentacja taka często jest niezbędna w przypadku sporów prawnych albo roszczeń ubezpieczeniowych, dlatego musi być zapisana niezwykle skrupulatnie (1, 5). Informacje, które należy uzyskać w wywiadzie, to: dane personalne (wiek pozwala na wstępną ocenę rozwoju zębów), okoliczności zdarzenia oraz czas, po jakim pacjent zgłosił się do gabinetu. Pomoc stomatologiczna powinna być udzielona jak najszybciej, w czasie do kilku godzin od urazu, maksymalnie do 24 godzin. Ważne jest także, czy urazowi towarzyszyły objawy ogólne (utrata przytomności, krwawienie z uszu lub okolic czaszki, niepamięć wsteczna, zdezorientowanie, bóle głowy, wymioty, zaburzenia równowagi lub widzenia, drgawki lub zaburzenia mowy). W przypadku wystąpienia objawów ogólnych istnieje konieczność konsultacji neurologicznej lub chirurgicznej, ponieważ mogło dojść do wstrząśnienia mózgu. Urazy zębowe powinny zostać zaopatrzone w dalszej kolejności. Jeśli istnieją nieścisłości między uszkodzeniami podawanymi przez opiekunów dziecka a samym dzieckiem, trzeba wziąć pod uwagę podejrzenie maltretowania. W przypadku kontaktu rany z ziemią lub po ugryzieniu przez zwierzę warto sprawdzić ważność szczepień przeciwtężcowych oraz podać leki przeciw wściekliźnie. Należy ustalić, kto udzielił pierwszej pomocy (jeśli była taka potrzeba). Warto też zapytać o wcześniejsze leczenie lub uszkodzenia tych samych zębów, zaburzenia w zgryzie oraz bolesność termiczną. Wykonanie fotografii pacjenta znajduje się w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Endodontycznego, pacjent jednak musi wyrazić na nie zgodę. Należy poinformować pacjenta (w przypadku dziecka jego opiekunów) o konieczności utrzymywania dobrej higieny jamy ustnej, aby zwiększyć szanse na pozytywny wynik leczenia. Podczas wywiadu niezbędne jest także zebranie krótkiego wywiadu ogólnolekarskiego (2-7). Badanie pacjenta pourazowego W badaniu klinicznym należy opisać: rodzaj urazu, jego rozległość, stan miazgi zęba, reakcję zęba na opukiwanie, stopień uszkodzenia twardych tkanek zęba, ewentualne przebarwienie korony zęba, uszkodzenia tkanek miękkich (jeśli występują), ewentualne przemieszczenia zęba (wysunięcie, wtłoczenie, przemieszczenie boczne, obrót wokół osi długiej zęba), ruchomość zębów i wyrostka zębodołowego, ciągłość tkanek kostnych twarzoczaszki, czynność stawów skroniowo-żuchwowych, zaburzenia w zgryzie (3, 4, 6). Najpierw należy dokładnie obejrzeć pacjenta po urazie. Badanie musi być dokładne, jednak bez sprawiania niepotrzebnego bólu. Bardzo często jama ustna pacjenta po urazie jest zanieczyszczona. W takim przypadku dobrze jest przemyć ją przed rozpoczęciem badania. Następnie należy przystąpić do badania palpacyjnego stawu skroniowo-żuchwowego, tkanek miękkich oraz ruchomości zębów. Ruchomość zębów notuje się, podając stopnie ruchomości. Badając ząb oraz otaczające go tkanki opukowo, wymagane jest zwrócenie uwagi, czy istnieją: bolesność uciskowa, ruchomość odłamów oraz rozchwianie zębów. Zęby, które uległy urazowi, należy oczyścić z osadu, aby nie przeoczyć nawet minimalnego odsłonięcia miazgi. W podejrzeniu pęknięcia korony zęba można zastosować testy optyczne z użyciem silnego strumienia światła lub barwniki, takie jak roztwory do wybarwiania płytki lub jodynę (1-3, 6, 8). Badanie żywotności miazgi należy przeprowadzić w każdym przypadku urazu. Badanie kliniczne powinno dotyczyć zęba po urazie oraz zębów sąsiednich. Zęby te powinny być oczyszczone z osadu, osuszone przed badaniem oraz odizolowane od śliny. Najlepiej przeprowadzić je przy użyciu testu termicznego oraz prądu elektrycznego, bardzo pomocny jest także laserowy przepływomierz Dopplera. Reakcja miazgi może być prawidłowa, wzmożona lub ujemna. Wstrząs pourazowy, jakiego doznał ząb, może być przyczyną fałszywie negatywnego testu. Stan ten może trwać nawet klika tygodni, po czym reakcja miazgi na bodźce powraca. Wstrząs pourazowy spowodowany jest uszkodzeniem lub zaburzeniem przewodnictwa w czuciowych włóknach nerwowych, co klinicznie objawia się brakiem krążenia krwi. Zęby stałe niedojrzałe oraz zęby mleczne nie odpowiadają prawidłowo na testy żywotności. Prawidłowa reakcja miazgi na bodźce, bezpośrednio po urazie, nie oznacza, że pozostanie ona żywa. Wrażliwość miazgi może ulec zmniejszeniu, aż do obumarcia. Obumarcie miazgi może stanowić powikłanie każdego urazu zębów. Najczęściej pojawia się ono w ciągu dwóch miesięcy po przebytym urazie. Negatywny wynik w badaniu żywotności nie daje pewności co do obumarcia miazgi. Warto obserwować, czy mają miejsce: przebarwienie korony zęba, zwiększenie jego ruchomości, dodatnia reakcja na opuk oraz widoczna radiologicznie zmiana w okolicy wierzchołka korzenia. Dlatego niezbędne 22

t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 6/2019 jest wykonanie badań klinicznych oraz zdjęć radiologicznych kontrolnych (2-6). Badanie radiologiczne pacjenta bezpośrednio po urazie jest konieczne w celu postawienia diagnozy oraz aby ocenić postęp gojenia podczas wizyt kontrolnych. Należy wykonać zdjęcie rtg. uszkodzonego zęba, zębów sąsiednich oraz przeciwstawnych. Na zdjęciu można zaobserwować: budowę anatomiczną zęba, stopień rozwoju zęba, złamanie korzenia lub kości wyrostka zębodołowego, uformowanie wierzchołka, odległość miazgi od szczeliny złamania (głębokość złamania), stan przyzębia wierzchołkowego oraz brzeżnego, przemieszczenie zębów, powikłania w przypadku ponownego urazu (zahamowanie rozwoju korzenia zęba, ankyloza, obliteracja jamy zęba, resorpcje), ułożenie zawiązków zębów stałych w przypadku urazu zębów mlecznych (7). W przypadku penetrującego uszkodzenia wargi należy wykonać zdjęcie rtg. tkanek miękkich w celu lokalizacji ciał obcych. Mięsień okrężny warg zaciska się wokół ciał obcych, uniemożliwiając ich palpacyjne wykrycie. Zdjęcie pokazuje obecność fragmentów twardych tkanek zęba, żwiru, piasku, metalu, kompozytu, nie pokazuje natomiast materiałów organicznych, takich jak drewno czy płótno. W przypadku wtłoczenia zębów mlecznych w głąb tkanek należy wykonać zdjęcie boczne szczęki. Jeśli istnieje podejrzenie złamania wyrostka kłykciowego, można wykonać: rtg. pantomograficzne, tomografię komputerową, zdjęcie skośne boczne lub zdjęcie w odwróconej projekcji wg Towne a. Zdjęcie pantomograficzne przydaje się także do oceny przemieszczenia zęba lub złamania kości. W przypadku urazów korzeni warto wykonać kilka zdjęć przylegających w różnych projekcjach. Do diagnostyki złamań żuchwy przydają się zdjęcia: przednio-tylne, zgryzowe oraz skośne boczne. W przypadku podejrzenia złamania szczęki warto wykonać zdjęcie półosiowe lub zdjęcie w projekcji Watersa. Obecnie coraz popularniejsza staje się metoda obrazowania przy użyciu tomografii wolumetrycznej (2-6). Badania kontrolne pacjentów pourazowych muszą być przeprowadzane długoczasowo (co najmniej 2 lata od urazu, a w przypadku zębów niedojrzałych do czasu uformowania się wierzchołka korzenia zęba). Dotyczą one zarówno badań klinicznych, jak i radiologicznych. Wizyta kontrolna tydzień po urazie dotyczy pacjentów z szyną, którą należy zdjąć, aby zapobiec ankylozie. W ciągu 6 miesięcy od urazu badania kontrolne należy przeprowadzić co miesiąc, 6-12 miesięcy co 3 miesiące, następnie w odstępach 6-12-miesięcznych. Badania rtg. należy powtarzać po 3 tygodniach (obserwacja pod kątem patologicznej resorpcji korzeni), 3, 6, i 12 miesiącach. Kolejne zdjęcia rtg. zawsze należy porównać z pierwszym zdjęciem (2-4). Powikłania po urazach zębów najczęściej obejmują: obrzęk i ból, przebarwienie korony zęba, patologiczną ruchomość zębów, zaburzenia rozwojowe szkliwa, obumarcie miazgi zęba, resorpcję twardych tkanek zęba, zewnętrzna (powierzchniowa, zamienna ankyloza, zapalna), wewnętrzna (zamienna, zapalna), obliterację jamy zęba, nieprawidłowy rozwój korzenia, zanik kości wyrostka zębodołowego lub jego rozlane zapalenie, uszkodzenie stawu skroniowo-żuchwowego, opóźnienie rozwoju zębów, utratę zębów. reklama 23

Postępowanie z urazowymi uszkodzeniami zębów Pacjenci po urazach nie trafiają codziennie do gabinetów stomatologicznych. Najczęściej są oni poddani dużemu stresowi. Pacjenci ci są nieplanowani, przerażeni, bardzo często są to dzieci, dlatego ważne jest szybkie i skuteczne leczenie, aby jak najszybciej przynieść ulgę pacjentowi. Niezbędne jest stworzenie planu leczenia, który jest zależny od wielu czynników (wieku pacjenta, możliwości terapeutycznych, czasu, po jakim pacjent zgłosił się do gabinetu oraz rodzaju urazu). Należy także wziąć pod uwagę preferencje pacjenta. W niniejszej pracy przedstawiono jedynie zarys postępowania w przypadku pacjenta po urazie zębów stałych. Nie opisywano różnic, jakie występują w leczeniu w zależności od tego, czy ząb był niedojrzały, czy dojrzały, ani od czasu od podjęcia leczenia i warunków przechowywania w przypadku wybicia. Zalecenia dla pacjenta, niezależnie od ro- Wprzypadku każdej sytuacji pourazowej należy zebrać dokładny wywiad, opisać badanie kliniczne i radiologiczne, dokonać klasyfikacji urazu oraz przekazać pacjentowi zalecenia odnośnie do dalszego postępowania. dzaju urazu, powinny zawierać: papkowatą dietę, płukanie roztworem chlorheksydyny, częste badania kontrolne, stosowanie miękkiej szczoteczki oraz unikanie nadmiernej aktywności fizycznej (zajęcia sportowe) (1, 2). Przy braku dolegliwości nadłamanie szkliwa zęba stałego nie wymaga leczenia. Przy pojawieniu się dolegliwości przy reakcji termicznej można zastosować impregnację lub lakierowanie (3, 5-7). Złamanie korony w obrębie szkliwa lub szkliwa i zębiny dotyczy najczęściej kąta mezjalnego lub dystalnego w siekaczach górnych. W przypadku gdy urazowi uległo tylko szkliwo, jedynym zabiegiem jest wygładzenie brzegów szkliwa lub korekta kształtu zęba jednoimiennego. Dzięki zastosowaniu kompozytów, które umiejętnie imitują parametry optyczne twardych tkanek zęba, możliwa jest obecnie odbudowa tych mikroubytków. Jeśli uraz był głębszy i objęta została nim zębina, dalsze postępowanie zależy od wielu czynników (głębokość złamania, czas od urazu, wiek pacjenta, czas, jaki lekarz może poświęcić danemu pacjentowi). Zastosowanie w tym przypadku mogą mieć: opatrunek czasowy, odbudowa ostateczna (podkład i materiał złożony lub utracony fragment korony zęba), odbudowa wzmocniona ćwiekami okołomiazgowymi oraz opatrunek biologiczny w przypadku głębokiego urazu (1-6, 9-11, 15-16). Postępowanie lecznicze z zębem po urazie, który doprowadził do obnażenia miazgi, zależy także od czynników takich jak: wielkość obnażenia miazgi, jej stan, rozwój korzenia, czas, po jakim pacjent zgłosił się po urazie, stan uzębienia, higiena pacjenta oraz stan tkanek okołowierzchołkowych. Z metod terapeutycznych mogą mieć zastosowanie: bezpośrednie przykrycie miazgi, częściowa amputacja miazgi, amputacja przyżyciowa, całkowite wyłuszczenia, apeksyfikacja, rewaskularyzacja, apeksogeneza lub antyseptyczne leczenia kanałowe. Odbudowa może być wykonana z porcelany i ceramiki skaleniowej, licówką lub koroną protetyczną, z wkładem koronowo- -korzeniowym (standardowym lub indywidualnym) lub bez niego (1-7). Postępowanie w przypadku złamania koronowo- -korzeniowego zależy od tego, czy jest ono niepowikłane (obejmuje szkliwo, zębinę i cement), czy powikłane (obejmuje także miazgę). Leczenie niepowikłanego złamania polega na usunięciu złamanego fragmentu zęba i odbudowie zachowawczej lub protetycznej. Leczenie powikłanego złamania koronowo-korzeniowego sprowadza się najczęściej do usunięcia zęba (1, 2, 5-7). Wstrząs zęba wymaga wyłączenia ze zgryzu oraz badań kontrolnych. Przy silniejszym urazie może dojść do wylewów krwi w miazdze i powstania krwiaka. Korona w tym wypadku przebarwi się na różowo lub ciemnobrunatno. Jeśli ząb pozostanie żywy, prawidłowy kolor korony powróci (1-7). W przypadku nadwichnięcia zębów zaleca się wyłączenie ze zgryzu, a w przypadku dużej ruchomości zastosowanie szyny unieruchamiającej. Optymalne postępowanie nie zostało ustalone zarówno w przypadku nadwichnięcia, jak i wtłoczenia zębów w głąb tkanek. Z metod stosowanych w przypadku wtłoczenia zęba w głąb tkanek zaleca się leczenia ortodontyczne, chirurgiczne lub oczekiwanie na samoistne wysunięcie zęba z tkanek. Przy obumarciu miazgi ważne jest szybkie rozpoczęcie leczenia endodontycznego, aby uniknąć powikłań (1-7). Zęby z bocznym przemieszczeniem lub wysunięte z zębodołu należy ustawić w prawidłowej pozycji i unieruchomić (1-3, 5-6). Jeśli doszło do zwichnięcia całkowitego, ząb należy replantować i unieruchomić we właściwej pozycji. Zaleca się w tym przypadku zastosowanie antybiotyku. Sukces leczenia zależy od czasu przebywania 24

t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 6/2019 poza jamą ustną, warunków przechowywania zęba, a także od stopnia dojrzałości zęba. Najlepiej rokują zęby z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia, przechowywane w mleku, soli fizjologicznej lub ślinie, które przebywały poza jamą ustną do 60 minut (1, 2, 4-6). Postępowanie w przypadku złamania korzenia zęba jest uzależnione od takich czynników jak: stan miazgi, czas, po jakim pacjent zgłosił się do stomatologa, kierunek przebiegu złamania, umiejscowienia złamania, wzajemne ułożenia fragmentów, liczba fragmentów, stopień rozwoju korzenia, szerokość szczeliny złamania, a także od tego, czy istnieją warunki do unieruchomienia. Złamania korzenia najczęściej dotyczą zębów stałych po zakończonym rozwoju, w zębach z niezakończonym rozwojem może wystąpić niecałkowite złamanie korzeni. U dzieci najczęściej występuje złamanie w okolicy wierzchołka lub części środkowej, podczas gdy u dorosłych pacjentów przeważają złamania środkowej części korzenia, najrzadziej występują w okolicy szyjki zęba. Rokowanie zależy także od prawidłowości przeprowadzonej repozycji odłamów i skuteczności antybiotykoterapii (2, 6, 14). Złamanie skośne i podłużne często kończy się ekstrakcją zęba, czasem możliwa jest odbudowa na wkładzie koronowo-korzeniowym po uprzednim wysunięciu odłamu korzeniowego. Wysunięcie takie wykonuje się metodą ortodontyczną lub chirurgiczną, czasem istnieją wskazania do plastyki dziąsła. W przypadku urazu zęba wielokorzeniowego można rozważyć wykonanie zabiegu radektomii lub hemisekcji (3, 4). W złamaniu poprzecznym umiejscowienie złamania decyduje o rokowaniu (najmniej korzystne jest złamanie przykoronowe, lepiej rokuje przywierzchołkowe i w połowie długości korzenia). W przypadku złamania korzenia niezbędne są prawidłowe umiejscowienie koronowej części zęba, założenie szyny unieruchamiającej oraz częsta kontrola żywotności zęba (przez co najmniej rok) (3, 4). Gojenie się złamanego korzenia jest procesem długoczasowym. Największy wpływ mają na nie zakres przemieszczenia odłamu oraz stadium rozwoju korzenia zęba. Połączenie fragmentów może nastąpić: zębiną, tkanką zębinopodobną, cementem, tkanką kostną, łączną, a także z wytworzeniem ziarniny w szczelinie złamania. Pojawienie się ziarniny predysponuje do wystąpienia resorpcji. Mimo przeprowadzonych zabiegów może dojść do obumarcia miazgi w jednym odłamie lub obu odłamach. Jeśli doszło do obumarcia tylko w przykoronowym fragmencie, reklama

należy przeprowadzić leczenie endodontyczne jedynie w nim. Jeśli miazga obumarła w obu fragmentach, stosuje się: resekcję wierzchołkowego fragmentu korzenia, połączenia obu fragmentów ćwiekiem wprowadzonym do kanału lub zastąpienie ćwiekiem metalowym lub tytanowym wierzchołkowego fragmentu zęba. Inną skuteczną metodą jest zastosowanie MTA w celu stworzenia bariery 4-5 mm w miejscu złamania korzenia (2, 4, 6-8, 12). Profilaktyka urazów zębów stałych Edukacja społeczeństwa jest priorytetem w profilaktyce urazów. Stosowanie pasów samochodowych oraz fotelików samochodowych dla dzieci powoduje mniejszy uraz w razie wypadku drogowego lub kolizji. Prawidłowy schemat postępowania z zębem po urazie powinien być ogólnodostępny. Uprawianie niektórych sportów sprzyja urazom zębów. Są to szczególnie sporty kontaktowe (siatkówka, koszykówka, hokej, sporty walki). Do innych sportów wysokiego ryzyka wystąpienia urazów zalicza się: narciarstwo, jazdę konną, akrobatykę na nartach, jazdę na rowerze lub rolkach (2, 5, 16). Uprawiając różne dyscypliny sportowe, warto zaopatrzyć się w ochraniacze głowy. Można je podzielić na: hełmy i kaski, ochraniacze twarzy (maski, okulary), ochraniacze jamy ustnej (szyny ochronne). Hełmy zapobiegają urazom głowy, nie zapobiegają jednak urazom jamy ustnej. Kask przydaje się rowerzystom i motocyklistom, nie chroni jednak wystarczająco przed urazami dolnej części twarzy oraz zębów. Kask stosowany w jeździe konnej ma pasek ochronny na podbródek, który zapobiega niektórym uszkodzeniom. Maski i okulary nie mogą być stosowane we wszystkich dyscyplinach sportowych. Używają ich hokeiści, szermierze oraz żużlowcy. Zmniejszają one obrażenia jamy ustnej o połowę. Szyny ochronne mogą być wykonane z EVA, PU, PVC, akrylu lub kauczuku. Stosowane są przez większość osób zawodowo uprawiających rugby, hokej i piłkę nożną. Ochraniacze te redukują wstrząs mózgu, ochraniają zęby i kości szczęk przed złamaniem (2, 5, 16). Przy braku dolegliwości nadłamanie szkliwa zęba stałego nie wymaga leczenia. Przy pojawieniu się dolegliwości przy reakcji termicznej można zastosować impregnację lub lakierowanie. Należy podkreślić istnienie możliwości urazu jatrogennego, np. podczas zabiegów laryngoskopii, bronchoskopii, intubacji lub znieczulenia ogólnego. Aby ich uniknąć, można zastosować bandaże wewnątrzustne. Chorzy w czasie śpiączki mogą być zaopatrzeni językotrzymaczem Hansona (6, 15). Opis przypadków Przypadek 1 Pacjent F.Z., lat 9, ogólnie zdrowy (uczulenie na pyłki traw), zgłosił się z matką 30 sierpnia 2018 r. do Poradni Stomatologii Zachowawczej. Uraz miał miejsce na placu zabaw dziecko uderzyło zębami o metalowy trzepak 20 godzin wcześniej. Chłopiec nie miał objawów ogólnych, pierwszej pomocy udzieliła matka. Chłopiec utracił fragmenty koron zębów 21 i 22, które nie zostały odnalezione. Podczas badania pacjent zgłaszał dolegliwości zębów 21 i 22, a także wargi górnej. W badaniu przedmiotowym zaobserwowano utratę szkliwa i zębiny w zębach 21 i 22 oraz uraz wargi górnej. Wykonano fotografię pacjenta przed rozpoczęciem leczenia (fot. 1). Oczyszczono zęby pastą Clean Polish (Kerrhawe) na szczoteczce. Następnie wykonano badanie żywotności reakcja przedłużona, zęby opukowo niebolesne. Przeciwstawne zęby reagowały prawidłowo na chlorek etylu, opukowo były niebolesne. W badaniu radiologicznym zaobserwowano linię złamania przebiegającą nad komorami zębów 21 i 22, brak zmian zapalnych w okolicy okołowierzchołkowej obu zębów (fot. 3). Podjęto decyzję o odbudowie utraconych koron materiałem kompozytowym. Po założeniu koferdamu poddano korony zębów 21 i 22 całkowitemu wytrawianiu 36-proc. kwasem otofosforowym Wytrawiacz (Arkona) przez 30 sekund. Po wypłukaniu wytrawiacza zastosowano Gluma Comfort Bond (Kulzer GmbH) przez 20 sekund. Rozdmuchano go i naświetlono lampą polimeryzacyjną Translux (Kulzer GmbH). Następnie odbudowano utracone fragmenty koron obu zębów przy użyciu materiału Charisma Opal OA2/A2 (Kulzer GmbH). Zastosowano technikę warstwową, z czego każda warstwa kompozytu miała około 1,5 mm i była naświetlana lampą wymienioną wcześniej przez 40 sekund. Ostatnią warstwę nałożono i polimeryzowano przez formówkę białostocką (Neo Dental) dopasowaną kształtem do zębów 21 i 22. Wykonano fotografię po dostosowaniu zęba do zgryzu oraz po wypolerowaniu gumką Diatech oraz pastą Clean Polish (Kerrhawe) (fot. 2). Powierzchnie styczne opracowano taśmą poliestrową ścierną (Kerrhawke). Wizyty kontrolne ustalono po dwóch tygodniach, następne po miesiącu przez pół roku, a później raz na 6 mie- 26

t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 6/2019 fot. archiwum autorów 1 3 Fot. 1. Przypadek 1 przed rozpoczęciem leczenia Fot. 2. Przypadek 1 po dostosowaniu zęba do zgryzu Fot. 3. Przypadek 1 brak zmian zapalnych w okolicy okołowierzchołkowej obu zębów 2 sięcy. Na wszystkich wizytach miazga zębów reagowała prawidłowo na testy termiczne. Dziecko nadal znajduje się pod opieką Poradni Stomatologii Zachowawczej. Przypadek 2 Pacjentka J.R., lat 8, ogólnie zdrowa, zgłosiła się 11 kwietnia 2018 r. z matką do Poradni Stomatologii Zachowawczej. Uraz miał miejsce na placu zabaw dziecko, jadąc na hulajnodze, przewróciło się, uderzając górnymi siekaczami o twarde podłoże 18 godzin wcześniej. Dziewczynka nie miała objawów ogólnych, pierwszej pomocy udzieliła matka. Poinformowano matkę o konieczności wdrożenia profilaktyki przeciwtężcowej, na którą nie wyraziła zgody. Na skutek urazu nastąpiła utrata fragmentu korony zęba 11, który matka odnalazła i przez 18 godzin przechowywała w mleku. Podczas badania pacjentka zgłaszała dolegliwości zęba 11. W badaniu przedmiotowym zaobserwowano utratę szkliwa i zębiny w zębie 11. Badanie żywotności reakcja przedłużona, zęby opukowo niebolesne. Przeciwstawne zęby reagowały prawidłowo na chlorek etylu, opukowo były niebolesne. W badaniu radiologicznym zaobserwowano linię złamania przebiegającą nad komorą zęba 11 oraz brak zmian zapalnych w okolicy okołowierzchołkowej. W tym przypadku, biorąc pod uwagę młody wiek pacjentki, niedużą utratę tkanek własnych, dobrą higienę oraz warunki przechowywania fragmentu zęba, zdecydowano się na odbudowę przy użyciu własnego fragmentu zęba. Wykonano fotografię pacjentki przed rozpoczęciem leczenia (fot. 4) oraz fotografię utraconego fragmentu zęba (fot. 6). Własny fragment korony zęba wypiaskowano piaskarką profilaktyczną z piaskiem glicynowym Clinpro Prophy Powder (3M ESPE), aby wygładzić pryzmaty szkliwa i zwiększyć siłę wiązania. Następnie poddano go procedurze całkowitego wytrawiania 36-proc. kwasem otofosforowym Wytrawiacz (Arkona) przez 30 sekund. Po wypłukaniu wytrawiacza zastosowano Gluma Comfort Bond (Kulzer GmbH) przez 20 sekund, usunięto dmuchawką nadmiar i położono na nieprzepuszczającej światła płytce. Założono koferdam Dental Dam (Hygenic). Wypiaskowano pozostający w jamie ustnej ząb przy użyciu tego samego sprzętu, który był użyty do piaskowania kikuta, wytrawiono tym samym wytrawiaczem oraz zastosowano ten sam system łączący. Następnie zaaplikowano materiał Charisma Opal Flow A1 (Kulzer GmbH) na powierzchnie utraconego fragmentu korony zęba 11. Połączono oba odłamy, usunięto nadmiar kompozytu i dokonano polimeryzacji lampą Translux (Kulzer GmbH) przez 40 sekund z każdej strony. Powierzchnie wargową oraz językową wypolerowano gumką Diatech oraz pastą Clean Polish (Kerrhawe), powierzchnie styczne opracowano taśmą poliestrową ścierną (Kerrhawe). 27

Fot. 4. Przypadek 2 przed rozpoczęciem leczenia Fot. 5. Przypadek 2 rtg. kontrolne Fot. 6. Przypadek 2 utracony fragment zęba Fot. 7. Przypadek 2 po dostosowaniu zęba do zgryzu oraz po wypolerowaniu Fot. 8. Przypadek 3 zaobserwowano zmianę zapalną w okolicy okołowierzchołkowej zęba 11 Fot. 9. Przypadek 3 wypełnienie kanału korzeniowego zęba 11 4 6 7 5 8 9 28

t w ó j p r z e g l ą d s t o m a t o l o g i c z n y 6/2019 10 11 Fot. 10. Przypadek 4 rtg. kontrolne Fot. 11-12. Materiały zastosowane podczas leczenia wszystkich przypadków 12 Wykonano zdjęcie rtg. kontrolne, aby ocenić szczelność odbudowy (fot. 5). Wykonano fotografię po dostosowaniu zęba do zgryzu oraz po wypolerowaniu (fot. 7). Wizyty kontrolne ustalono po dwóch tygodniach, następne po miesiącu przez pół roku, kolejne zaś raz na 6 miesięcy. Na wszystkich wizytach miazga zębów reagowała prawidłowo na testy termiczne. Dziecko nadal znajduje się pod opieką Poradni Stomatologii Zachowawczej. Przypadek 3 Pacjent K.J. lat 17, ogólnie zdrowy, zgłosił się 30 maja 2018 r. do Poradni Stomatologii Zachowawczej. Chłopak przebywa pod opieką prawną babci, która pisemnie wyraziła zgodę na leczenie pacjenta. Uraz miał miejsce około miesiąca wcześniej chłopak został pobity przez znanych mu sprawców. Miał objawy ogólne (wstrząśnienie mózgu I, rana tłuczona wargi górnej). Pierwszej pomocy udzielił lekarz pogotowia. Pacjent podaje, że ząb został wysunięty częściowo z zębodołu, co skłoniło go do szukania pomocy u lekarza ortodonty. Nie zgłosił się na wizyty kontrolne po założeniu aparatu stałego. Do Poradni Stomatologii Zachowawczej zgłosił się z powodu przetoki, która pojawiła się w rzucie wierzchołka korzenia zęba 11. Podczas badania pacjent zgłaszał dolegliwości zęba 11. W badaniu przedmiotowym zaobserwowano obecność ropnego wygórowania nad korzeniem zęba 11. Badanie żywotności brak reakcji, ząb opukowo bolesny. Ząb jednoimienny wskazywał przedłużoną reakcję na chlorek etylu, opukowo niebolesny. Przeciwstawne zęby rea- gowały prawidłowo na chlorek etylu, opukowo były niebolesne. W badaniu radiologicznym zaobserwowano zmianę zapalną w okolicy okołowierzchołkowej zęba 11 (fot. 8). Po założeniu koferdamu dokonano trepanacji martwego zęba. Pojawił się wysięk ropny. Opracowano kanał korzeniowy chemo-mechanicznie do rozmiaru 30/23 mm zgodnie ze wskazaniem endometru Propex II (Dentsply Maillefer). Do płukania kanału używano 5-proc. roztworu podchlorynu sodu. Ze względu na wysięk ropny oraz ograniczony czas lekarza (pacjent nie był umówiony) odroczono wypełnienie kanału na kolejną wizytę. Założono do kanału wkładkę z Biopulpu (Chema-Elektromet) oraz wypełnienie tymczasowe Chema Thymodentin. Na kolejnej wizycie (18 czerwca 2018 r.) przetoka całkowicie zniknęła, pacjent podawał brak dolegliwości bólowych. Opracowano kanał korzeniowy ostatecznie do rozmiaru MAF-50/22 i wypełniono metodą kondensacji bocznej gutaperki z uszczelniaczem Ah Plus (Dentsply). Zdjęto koferdam i założono wypełnienie tymczasowe Chema Thymodentin (pacjent był zmęczony i nie wyrażał zgody na ostateczną odbudowę w dniu wizyty). Kolejną wizytę (27 czerwca 2018 roku) rozpoczęto od wykonania zdjęcia rtg. kontrolnego. Zdjęcie Złamanie skośne i podłużne często kończą się ekstrakcją zęba, czasem możliwa jest odbudowa na wkładzie koronowo-korzeniowym po uprzednim wysunięciu odłamu korzeniowego. 29

Fot. 13-14. Materiały zastosowane podczas leczenia wszystkich przypadków 13 14 wykazało szczelne wypełnienie kanału korzeniowego zęba 11 (fot. 9). Odbudowano ząb przy użyciu materiału kompozytowego Genial A2. Ustalono wizyty kontrolne, na które pacjent się nie zgłosił. Przypadek 4 Pacjent J.F., lat 9, ogólnie zdrowy, zgłosił się 26 sierpnia 2017 r. pod opieką matki do Poradni Stomatologii Zachowawczej. Uraz miał miejsce 24 sierpnia 2017 roku na placu zabaw dziecko, jadąc na rowerze, spadło z niego, uderzając górnymi siekaczami o twarde podłoże. Chłopiec nie miał objawów ogólnych, pierwszej pomocy udzieliła matka. Po urazie 24 sierpnia dziecko zgłosiło się do innej placówki, gdzie wyleczono endodontycznie ząb 11. Wykonano rtg. kontrolne, które matka przyniosła ze sobą (fot. 10). Podczas badania pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych zęba 11, natomiast ząb 21 reagował na zimno (reakcja przedłużona). W badaniu przedmiotowym zaobserwowano utratę szkliwa i zębiny w zębach 11 i 21. Przeciwstawne zęby reagowały prawidłowo na chlorek etylu, opukowo były niebolesne. Matka podała, że jest umówiona na odbudowę zęba 11 w tym samym gabinecie, w którym wyleczono go endodontycznie i prosi tylko o odbudowę zęba 21. Do odbudowy użyto tych samych materiałów, które zastosowane były w opisanym wcześniej przypadku (fot. 11-14). Na kolejną wizytę pacjent nie zgłosił się. Piśmiennictwo 1. Jańczuk Z., Kaczmarek U., Lipski M.: Stomatologia zachowawcza z endodoncją zarys kliniczny. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2014. 2. Andreasen J.O., Anrdeasen F.M., Bakland L.K. et al.: Pourazowe uszkodzenie zębów. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2004. 3. Barańska-Gachowska L.: Endodoncja wieku rozwojowego i dojrzałego. Wyd. Czelej, Lublin 2011. 4. Arabska-Przedpełska B., Pawlicka H.: Współczesna endodoncja w praktyce. Wyd. Bestom, Łódź 2012. 5. Cameron A.C., Widmer R.P.: Stomatologia dziecięca. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2003. 6. Szpringer-Nodzak M., Piekarczyk B., Wacińska-Drabińska M. i in.: Urazy zębów u dzieci i młodzieży. Wyd. Czelej, Lublin 1999. 7. Szpringer-Nodzak M., Piekarczyk B., Wacińska-Drabińska M. i in.: Urazowe uszkodzenia zębów u dzieci. Wyd. Sanmedia, Warszawa 1992. 8. Tronstad L.: Endodoncja kliniczna. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 9. Kowalczyk K., Mielczarek A., Jarocka A.: Minimalnie inwazyjne, estetyczne rekonstrukcja mikroubytków prezentacja przypadków. Część I. Utrata kątów siecznych. Magazyn Stomatologiczny, 2015, 9 (275) 30-33. 10. Mędzin J., Mędzin R.: Pourazowa, adhezyjna repozycja koron zębów. Opis przypadku. Magazyn Stomatologiczny, 2016, 3 (381), 22-25. 11. Romaniuk-Demonchaux A.: Bezpośrednia odbudowa estetyczna złamanej korony zęba z miazgą żywą materiałem kompozytowym Enamel Plus HRi. Mag. Stomatol., 2015, 10 (276), 28-30. 12. Proc P., Michalak J., Olborska A.: Zastosowanie preparatu MTA w leczeniu kanałów złamanych korzeni zębowych. Obserwacja czteroletnia. Mag. Stomatol., 2018, 11 (310), 46-49. 13. Lipski M., Górski M., Buczkowska-Radlińska J.: Odtworzenie uszkodzonego siekacza przyśrodkowego szczęki z wykorzystaniem odłamanej korony. Mag. Stomatol., 2009, 6 (207), 28-30. 14. Sobczak M., Wal-Adamczak A., Szydłowska J.: Postępowanie u pacjentów z urazowymi złamaniami korzeni zębów stałych przegląd metod leczenia z opisem przypadków. Mag. Stomatol., 2016, 2 (280), 12-16. 15. Skrzypek P., Śmielak N., Fabjańska K.: Pourazowa odbudowa zęba siecznego przyśrodkowego szczęki z wykorzystaniem odłamanego zrębu. Opis przypadku. Mag. Stomatol., 2016, 7-8 (285), 54-56. 16. Knychalska-Karwan Z.: Problemy stomatologiczne uprawiających sport. Wyd. Bestom, Łódź 2009. 1 Poradnia Stomatologii Zachowawczej Specjalistyczna Przychodnia Stomatologiczna Częstochowa, ul. Andersena 1 kierownik: lek. stom. Urszula Kołodzińska specjalista stomatologii zachowawczej 2 Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy im. Jana Długosza w Częstochowie Instytut Wychowania Fizycznego, Turystyki i Fizjoterapii 30