Program Aktywizacji Obszarów Wiejskich - Edukacja Numer wniosku:... 1 Data otrzymania wniosku przez WBWP: dzień...miesiąc...rok... Przed wypełnieniem formularza leży zapozć się z instrukcją wypełniania wniosku oraz zasadami ubiegania się o dotacje, które są załączone do niniejszego wniosku. Po wypełnieniu gmi / powiat przesyła wniosek w wersji elektronicznej lub papierowej do właściwego terytorialnie Wojewódzkiego Biura Wdrażania Programu. WNIOSEK O DOTACJĘ NA REMONT I WYPOSAZENIE SZKOŁY ORAZ ŚWIETLICY I. Informacje o wnioskodawcy: 1. Informacje adresowe: 1.1 Peł zwa wnioskodawcy:... Miejscowość (siedziba wnioskodawcy):... Ulica:...Powiat:... Poczta:...-......Województwo:... 1.2 Dane osoby odpowiedzialnej za przygotowanie wniosku: Imię:... Nazwisko:... 1.3 Dane osoby odpowiedzialnej za przeprowadzenie procedury przetargowej: Imię:... Nazwisko:... 1.4 Dane osoby odpowiedzialnej za dzór d realizacją zadania: Imię:... Nazwisko:... 1 Wypełnia Wojewódzkie Biuro Wdrażania Programu. 1
2. Informacje społeczno-gospodarcze: 2.1 liczba mieszkańców w gminie według stanu 30.06.2003 r.: 2.2 dochody własne budżetu gminy w złotych mieszkańca w latach: 2000 2001 2002 średnio: 2.3 stopa bezrobocia 2002 2.4 liczba bezrobotnych zarejestrowanych w gminie według stanu dzień 30 czerwca: 2001 2002 2003 średnio: 3. Informacje o stanie szkolnictwa prowadzonego przez wnioskodawcę: 3.1 liczba szkół prowadzonych przez wnioskodawcę ogółem, według stanu dzień 15 września 2003r., w tym: szkoły podstawowe: gimzja: szkoły specjalne: 3.2 przewidywa liczba szkół po konsolidacji ogółem, w tym: szkół podstawowych: gimzjów: szkół specjalnych: 2
3.3 Wielkość kładów finsowych gminy / powiatu w zł.: Wyszczególnienie 2001 r. 2002 r. 2003 r. Całkowity budżet gminy/powiatu Całkowite kłady finsowe Całkowita wielkość subwencji oświatowej Procentowy udział całkowitych kładów finsowych w budżecie gminy/powiatu 3.4 Struktura kładów finsowych gminy/powiatu w zł.: Płace dla uczycieli: Remonty i modernizacje: Szkolenia dla uczycieli: Materiały dydaktyczne: Inne (np. dowóz uczniów, wyposażenie świetlicy i zerówek): Ogółem: 2001 r. 2002 r. Plan rok 2003 r. Średnio kładów kładów kładów kładów II. Informacje o szkole: 1. Nazwa, numer i adres szkoły:......... 2. Typ szkoły oraz liczba oddziałów i uczniów w szkole: 3
Lp. 1. 0-III szkoła podstawowa Typ szkoły Liczba oddziałów / liczba oddziałów zerówek / Liczba uczniów 2. I-III szkoła podstawowa 3. 0-VI szkoła podstawowa / 4. I-VI szkoła podstawowa 5. I-III gimzjum 6. szkoła specjal 3. Liczba uczniów dojeżdżających do szkoły: 4. Liczba uczniów korzystających ze świetlicy: III. Informacje o wnioskowanym zadaniu remontowo- inwestycyjnym: 1. Nazwa zadania:...... 2. Zakres rzeczowy i szacunkowy koszt realizacji zadania: Rodzaj zadania remont zakupy a) b) c) Ogółem: a) b) c) Ogółem: Zakres rzeczowy Szacunkowy koszt realizacji zadania w zł. 3. Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania: 4
4. Źródła finsowania zadania: Lp Wyszczególnienie. 1 Środki własne wnioskodawcy ogółem, w tym: a) budżet gminy, powiatu b) kredyty, darowizny, dotacje nie pochodzące z budżetu Państwa c) inne źródła 2 Wnioskowa dotacja z PAOW: 3. Dotacje z budżetu Państwa: Nakłady finsowe w roku w zł. 2004 Razem:... Podpis i pieczątka Wójta / Burmistrza / Starosty... Podpis i pieczątka Skarbnika gminy / powiatu Załączniki: 1. Dokumenty określające środki finsowe przyzne / przyrzeczone realizację zadań: - Kopie innych dokumentów (np. darowizny, dotacje ze źródeł pozabudżetowych), określających przyznie / przyrzeczenie środków finsowych realizację zadań. 2. Uchwała intencyj władz samorządowych o finsowaniu zadań objętych wnioskiem z funduszy własnych w 2004 r. lub kopia uchwały budżetowej określającej środki finsowe przezczone przez Radę Gminy / powiatu finsowanie powyższych zadań w 2004r. 5
3. Wypis z gminnego / powiatowego programu poprawy warunków i poziomu uczania w szkołach podstawowych, gimzjach i szkołach specjalnych (lub innego dokumentu strategicznego), odnoszący się do planowanego do realizacji zadania (jeżeli takie dokumenty istnieją). 6