... (wnioskodawca, adres, telefon, NIP)... Powiatowy Zarząd Dróg w Bieruniu ul. Warszawska Bieruń

Podobne dokumenty
1 Niepotrzebne skreślić 1

Urząd Gminy Zgorzelec

PRZEWODNIK MIESZKAŃCA. W sprawie:

Wnioskodawca: Sokółka, dnia. ... przyłącza do działki o numerze geodezyjnym określić rodzaj przyłącza, umieszczenie obiektu lub reklamy, itp.

WARUNKI UZYSKANIA DECYZJI ZEZWALAJĄCEJ NA WEJŚCIE Z ROBOTAMI W PAS DROGOWY DROGI GMINNEJ NA TERENIE GMINY BRZOZÓW

I.WYDZIAŁ/JEDNOSTKA PROWADZ

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót

WNIOSEK o wydanie decyzji zezwalającej na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej i/lub decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego.

Urząd Miejski w Oławie Ul. 3 Maja 30, Oława tel ,

Zarządzenie nr 5/2015 z dnia 6 lutego 2015 roku Wójta Gminy Miedzichowo

ZARZĄDZENIE NR 2/2015 BURMISTRZA MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 7 stycznia 2015 r.

... (pieczątka firmowa) ( miejscowość, data ) W N I O S E K ( * ) (imię, nazwisko i adres lub nazwa i siedziba podmiotu, NIP)

... (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska Wrocław WNIOSEK

KARTA USŁUGI. Referat Gospodarki Komunalnej

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I ZABYTKU A. WNIOSKODAWCA

KARTA USŁUG NR WI/01 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

ZAJMOWANIE PASA DROGOWEGO

Uchwała nr XXXIII/317/09 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 21 maja 2009 r.

Karta nr IT/7 Urząd Gminy i Miasta Witkowo

Wójt Gminy Gietrzwałd Nasz znak: Z

WNIOSEK O CZASOWE ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO

Burmistrz Miasta Koluszki ul. 11 Listopada Koluszki REGON / PESEL

... (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska Wrocław WNIOSEK

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y. KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMŻY NR GKM 02 Wydział Gospodarki Miejskiej (GKM)

... nazwa studiów podyplomowych

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. J. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby nieletniej

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE

Wniosek o wydanie karty parkingowej

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia w Łabiszynie

... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK

Wpisany przez Administrator poniedziałek, 17 stycznia :47 - Poprawiony wtorek, 09 października :53

W N I O S E K o wydanie wypisów z

WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY. Pełna nazwa podmiotu Adres Adres do korespondencji

Łyszkowice, r. Dom Pomocy Społecznej im. Adama Chmielowskiego Łyszkowice Koniusza OGŁOSZENIE

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

KLAUZULA INFORMACYJNA

WNIOSEK o wydanie zezwolenia. Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie/hodowanie/utrzymywanie 1 chartów rasowych lub ich mieszańców.

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o przyjęcie do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia im. W. Lutosławskiego w Jaśle

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DLA OSOBY KTÓREJ DANE DOTYCZĄ (KLAUZULA INFORMACYJNA KANDYDAT DO PRACY)

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

Zarząd Budynków i Lokali Komunalnych ul. Mariacka Szczecin

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Opis Procedury: 1. Pojęcie zajęcia pasa drogowego:

Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych

DOM POMOCY SPOŁECZNEJ DLA KOMBATANTÓW UL. DICKENSA 25, WARSZAWA

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)

Pniewskie Przedsiębiorstwo Komunalne Sp. z o.o. ul. Wspólna 6; Pniewy

Gmina i Miasto w Rudniku nad Sanem ul. Rynek 40. WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osoby niepełnosprawnej

Ogólne warunki umowy

I. Postanowienia ogólne. II. Warunki uczestnictwa. III. Koszty uczestnictwa.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez organ prowadzący

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby pełnoletniej

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2018/2019. Pieczęć szkoły / kolegium* A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Polityki Przestrzennej

Przedkładając niniejszy wniosek, proszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej pod nazwą. (pełna nazwa imprezy)

... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/

Klauzula informacyjna dla uczestników konkursu

Zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii

KLAUZULA ZGODY DLA KANDYDATA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE. uprawnienia instruktora techniki jazdy w zakresie co najmniej kat. B lub C,

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

Umieszczanie obiektu budowlanego (garaż, kiosk itp.), ustawienie stolików, ustawienie/remont ogrodzenia

WNIOSEK O ROZPOZNANIE SPRAWY PRZED STAŁYM SĄDEM POLUBOWNYM W OLSZTYNIE

Oznaczenie sprawy 14/V/2018

WNIOSEK. O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON będących w dyspozycji PCPR Kościan

ZAWIADOMIENIE O ZGROMADZENIU PUBLICZNYM (postępowanie zwykłe)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Załącznik nr 1 WZÓR OFERTY W ODPOWIEDZI NA ZAPYTANIE OFERTOWE nr 2/KZ/2018

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH

KARTA ZGŁOSZENIA KATEGORIA ZESPOŁOWA XI Żoliborski Festiwal Śpiewających Seniorów 2018 Zał. nr 2

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

OGŁOSZENIE. (postępowanie nie podlega ustawie Prawo zamówień publicznych)

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

1.8 wersja z dnia r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

Zapytanie ofertowe. (dotyczy: dowóz uczniów na basen dla Szkoły Podstawowej nr 35 w Rybniku - usługa)

WNIOSEK REKRUTACYJNY

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

Załącznik nr 6. Wzór oświadczenia wymaganego od wykonawcy w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych wynikających z RODO

tel ,

Modyfikacja treści SIWZ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

KLAUZULA INFORMACYJNA

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Wydanie zezwolenia na wykonywanie regularnych i regularnych specjalnych przewozów osób w granicach powiatu (WKT- 2)

Załącznik Nr 7 do Wytycznych

Transkrypt:

Bieruń, dn.... (wnioskodawca, adres, telefon, NIP) Powiatowy Zarząd Dróg w Bieruniu ul. Warszawska 168 43-155 Bieruń W N I O S E K o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym...... (Nr i nazwa drogi, miejscowość, zakres robót) I. Wymiary, powierzchnia zajętego pasa drogowego 1. Jezdnia długość... szerokość... powierzchnia... m 2 Rodzaj nawierzchni... 2. Zajęcie jezdni. a) do 20% szerokości b) powyżej 20% do 50% szerokości c) powyżej 50% do całkowitego zajęcia (właściwe podkreślić) 3. Inne elementy drogi... (chodnik, pobocze, rowy, zatoki autobusowe itp.) długość... szerokość... powierzchnia... m 2 Rodzaj nawierzchni... 4. Zajęcie innego elementu drogi. a) do 20% szerokości b) powyżej 20% do 50% szerokości c) powyżej 50% do całkowitego zajęcia (właściwe podkreślić) 5. Termin zajęcia pasa drogowego od dnia... do dnia... ilość dni zajęcia...

II. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie robót: nr... z dnia... wydane przez... III. Wykonawca robót:...... IV. Kierownik budowy/osoba odpowiedzialna*... adres...... tel.... Uwaga: Za końcowy okres zajęcia pasa drogowego uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru zarządcy drogi. Załączniki do wniosku: ogólny plan orientacyjny w skali 1 : 10 000 lub 1 : 25 000 szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1 : 1 000 lub 1 : 500 z zaznaczeniem miejsca prowadzenia robót zatwierdzony projekt organizacji ruchu, jeśli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze lub powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych (projekt winien być zaopiniowany przez Komendanta Powiatowego Policji w Bieruniu oraz zatwierdzony przez Starostę Powiatu Bieruńsko-Lędzińskiego). Projekt organizacji ruchu związany z robotami prowadzonymi w pasie drogowym powinien określać sposób zabezpieczenia tych robót zgodnie z wymogami bezpieczeństwa ruchu drogowego informacja o sposobie zabezpieczenia robót, jeżeli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno budowlanej pełnomocnictwo w przypadku, gdy jest wymagane. Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót. Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), dalej RODO, Powiatowy Zarząd Dróg w Bieruniu z siedzibą przy ul. Warszawskiej 168 w Bieruniu (43-155) informuje, iż: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Bieruniu z siedzibą przy ul. Warszawskiej 168, 43-155 Bieruń, reprezentowany przez Dyrektora Powiatowego Zarządu Dróg w Bieruniu. 2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych email: iod@powiatbl.pl, nr telefonu 32 2269174. 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na potrzeby przeprowadzenia procedury rozpatrzenia wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym, zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (t.j.: Dz. U. z 2016 r. poz. 1264 z późn. zm.). 4. Pani/Pana dane osobowe będą przekazywane stronom postępowania administracyjnego oraz podmiotom, którym przekazywane są sprawy zgodnie z właściwością. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie. 6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu. 7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy RODO.

8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest konieczne dla celów związanych z przeprowadzeniem procedury rozpatrzenia wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym złożonego zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (t.j.: Dz. U. z 2016 r. poz. 1264 z późn. zm.). 9. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.... Uwagi: 1. Teren przewidziany do zajęcia winien obejmować cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu urobku, składowania materiałów, miejsca zajęte pod dowóz materiałów, miejsca zajęte pod sprzęt. 2. Za zajęcia pasa drogowego pobiera się opłaty określone art. 40 ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (t.j.:. Dz. U. z 2017 r. poz. 2222 z późn. zm.) oraz zgodnie z uchwałą Rady Powiatu Bieruńsko-Lędzińskiego nr VIII/49/07 z dnia 24.05.2007r. w sprawie ustalenia wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego.

O Ś W I A D C Z E N I E o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno budowlanej*. Jako osoba/jednostka* zajmująca pas drogowy ul. w miejscowości. dla potrzeb prowadzenia robót związanych z.... oświadczam, że posiadam ważne pozwolenie na budowę obiektu umieszczanego lub zgłoszenie budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektonicznej budowlanej*...

INFORMACJA o sposobie zabezpieczenia robót (w przypadku, gdy nie jest wymagany projekt organizacji ruchu) Jako osoba/jednostka* zajmująca pas drogowy ul. w miejscowości. dla potrzeb prowadzenia robót związanych z..... Informuję, że w/w roboty prowadzone będą poza jezdnią przedmiotowej ulicy i zostaną zabezpieczone w sposób zapewniający bezpieczne poruszanie się osób trzecich w rejonie ich prowadzenia, tj. między innymi poprzez:.. Ponadto nadmieniam, że odpowiadam w pełni za stan bezpieczeństwa na zajmowanym odcinku pasa drogowego i ponoszę pełną odpowiedzialność za szkody wobec osób trzecich mogące zaistnieć na tym terenie w związku z prowadzonymi robotami..