UCHWAŁA NR XXXVIII/494/2017 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH. z dnia 29 listopada 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/494/2017 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH z dnia 29 listopada 2017 r. w sprawie zmiany uchwały nr XIII/156/2015 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25 listopada 2015r. w sprawie określenia wzorów deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych przez właściciela nieruchomości Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 w związku z art, 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289) Rada Miejska w Suwałkach uchwala, co następuje: 1. Załączniki nr 1, 2 do uchwały Nr XIII/156/2015 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 25 listopada 2015r. (Dz. Urz. Woj. Podl. z 2015 r. poz. 4203) w sprawie określenia wzorów deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych przez właściciela nieruchomości, otrzymują nowe brzmienie, określone w załącznikach nr 1, 2 do uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Suwałk. 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2018 r. i podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Suwałkach Zdzisław Przełomiec Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 1 z 19

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XXXVIII/494/2017 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 29 listopada 2017 r. POLA JASNE WYP CIEMNE ORGAN PODATKOWY. DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr ewidencyjny 2. Nr kancelaryjny DOK-1/F 1) 3. Data ( - rok) - - 2) Formularz przeznaczony jest 6c o utrzyman (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289). dla Podstawa prawna: (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289) 3) Termin Zgodnie z art. 6m ustawy 4) 5) - w formie pisemnej: - - w formie elektronicznej: www.esp.um.suwalki.pl) 6) 4. (art. 6c ust. 1 ww. ustawy) 7) 5. (art. 6c ust. 2 ww. ustawy) 8) 6. (art. 6j ust. 4 ww. ustawy) 9) 7. 8. ULICA 9. NR DOMU 10) 10. 11. WIECZYSTEJ A.4SPOS X) 11) 12. SELEKTYWNIE 13. BEZ PROWADZENIA SELEKCJI B.1. RODZAJ DEKLARACJI X): 14. PIERWSZA DEKLARACJA 15. NOWA DEKLARACJA 16. KOREKTA DEKLARACJI B.2. POWSTANIA* / * 12) ( X. w pozycji A.1 zaznaczono, jako dat zaistnienia wykazano nie 17. ZMIANA DANYCH - zmiana miejsca do innej gminy przewidziany w art. 6i ust. 2 ww. ustawy) 18. ZMIANA DANYCH - zmiana miejsca zamieszkania z innej gminy do Miasta ustawy) 19. ZMIANA DANYCH - zmiana 2 ww. ustawy) DOK-1/F 1/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 2 z 19

C. DANE PODATNIKA 13) C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE I AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA 20. NAZWISKO 21. 22. - rok) 23. PESEL 24. 25. ADRES E- C.1.1 ADRES ZAMIESZKANIA 26. KRAJ 27. DZTWO 28. POWIAT 29. GMINA 30. 31. KOD POCZTOWY 32. POCZTA 32. ULICA 33. NR DOMU 34. NR LOKALU C.1.2. ADRES DO KORESPONDENCJI: 35. KRAJ 36. W 37. POWIAT 38. GMINA 39. 41. KOD POCZTOWY 42. POCZTA 43. ULICA 44. NR DOMU 45. NR LOKALU * ADRES ZAMIESZKANIA 46. NAZWISKO 47. 48. - -rok) 49. PESEL 50. 51. ADRES E- C.2.1. ADRES ZAMIESZKANIA 52. KRAJ 53. 54. POWIAT 55. GMINA 56. 57. KOD POCZTOWY 58. POCZTA 59. ULICA 60. NR DOMU 61. NR LOKALU C.2.2. ADRES DO KORESPONDENCJI 62. KRAJ 63. 64. POWIAT 65. GMINA 66. 67. KOD POCZTOWY 68. POCZTA 69. ULICA 70. NR DOMU 71. NR LOKALU DOK-1/F 2/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 3 z 19

D znakiem X): 72. WIECZYSTY (na podstawie:...) E.1. mowa w art. 6c ust. 1 ww. ustawy SPOS B GROMADZAENIA RODZAJ ZABUDOWY Liczba gospodarstw domowych STAWKA nie zamieszkuje, SELEKTYWNY JEDNORODZINNA 73. 74. WIELORODZINNA 14) (blok, kamienica) 76. 77. 75... (poz. 73 x poz. 74) 78... (poz. 76 xpoz. 77) BEZ PROWADZENIA SELEKCJI E.1.1. (suma kwot z poz. od 75. do 84.) JEDNORODZINNA 79. 80. WIELORODZINNA 14) (blok, kamienica) 82. 83. 81... (poz. 79 x poz. 80) 84... (poz. 82 x poz. 83) 85. komunalnymi 15) - 86. y -Z poz. 13 E.1.3. odpadami komunalnymi po u od ) 87. mowa w art. 6c ust. 2 ww. ustawy E. W przypadku W przypadku OK-P 120 deklaracji aby 88. NIE TAK DOK-1/F 3/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 4 z 19

E.2.2. OKRE ZMIESZANE 1) ym, handlowym (z w pkt. 8 przychodni pracuje: L PARAMET OBLICZENIOWY 89.. (wg. 90. NORMA ) MINIMALNA NA ODPADY ZMIESZANE (w litrach) 91.... (poz. 89. x poz. 90.) 2) lub uczelni przebywa: 92. (dzieci, uczniowie, studenci, pracownicy) 93. 2 litry ucznia, studenta i pracownika 94. (poz. 92. x poz. 93.) 3) lokal gastronomiczny posiada: 95. miejsc konsumpcyjnych 96. na jedno miejsce konsumpcyjne 97. (poz. 95. x poz. 96.) 4) w szpitalu, internacie, koszarach : 98.. 99. 100.... (poz. 98. x poz. 98.) 5) w hotelu, pensjonacie : 101. 102. 103. (poz. 101. x poz. 102.) 6) 104. 105. (ODBIERANE W OKRESIE OD 1KWIETNIA DO 31 DZIERNIKA) 106.. (poz. 104. x poz. 105.) 7) targowisko miejskie: 107.... 108. 109. (poz. 107. x poz. 108.) 8) ta lokalu handlu detalicznego o charakterze i warzywnym wynosi: 110. 111. a) w przypadku lokali o powierzchni e) - powierzchni 1 pojemnik 110 b) w przypadku lokali o powierzchni - 112. (poz. 110. x poz. 111.) powi. E.2.3. 113. l. (suma poz. od 91. do 112.) E.2.4. POJEMNIKI NA ODPADY ZMIESZANE 114. 115. LICZBA 116. ODBIORU 16) 117. DEKLAROWANA LICZBA 118. STAWKA ZA JEDNOKROTNE 17) 119. ZA POJEMNIK 60 l 120. 121.. 122. szt. (poz. 120. x poz. 121.) 123. 124. (poz. 122. x poz. 123.) 80 l 125. 126. 127. szt. (poz. 125. x poz. 126.) 128. 129. (poz. 127 x poz. 128.) 130. 131.. 132. szt. (poz.. 130. x poz. 131.) 133. 134. (poz. 132. x poz. 133.) 135. 136. 137. szt. (poz.135. x poz. 136.) 138. 139. (poz. 137. x poz. 138.) 140. 141. 142. szt. (poz. 140. x poz. 141.) 143. 144.. (poz. 142. x poz. 143.) DOK-1/F 4/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 5 z 19

145. 146. 147. szt. (poz. 145. x poz. 146.) 148. 149. (poz. 147. x poz. 148) 150. 151. 152. szt. (poz. 150. x poz. 151.) 153. 154. (poz. 152. x poz. 153.) 155. 156. 157. szt. (poz. 155. x poz. 156.) 158. 159. (poz. 157. x poz. 158.) 160. 161. 162. szt. (poz. 160. x poz. 161.) 163. 164. (poz. 162. x poz. 163.) 165. 166. 167. szt. (poz. 165. x poz. 166) 168. 169. (poz. 167. x poz. 168.) 170. 171. 172. szt. (poz. 170. x poz. 171.) 173. 174. (poz. 172. x poz. 173.) 175. 176. 177. szt. (poz. 175. x poz. 176.) 178. 179. (poz. 177. x poz. 178.) 180. 181. 182. szt. (poz. 180. x poz. 181.) 183. 184. (poz. 182. x poz. 183. ) 185. 186. 187. szt. (poz. 185. x poz. 186.) 188. 189. (poz. 187. x poz. 188.) E.2.4.1. 190. (suma poz. 124.poz. 189.) E.2.5 POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE 18) E.2.5.1 POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWN : 191. 192. LICZBA 193. 194. DEKLAROWNA LICZBA W 195. STAWKA ZA JEDNOKROTNE 196. ZA POJEMNIK E.2.5.1.1 BIODEGRADACJI: 197. 198. 202. 203. 207. 208. 212. 213. 217. 218. 222. 223. 227. 228. 232. 233. 237. 238. 242. 243. 247. 248. E.2.5.2 POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE 253. 254. LICZBA 255. 259. 260. 264. 265. 269. 270. 274. 275. ODBIORU 19) 199. szt. (poz. 197. x poz. 198. ) 204. szt. (poz. 202. x poz. 203. ) 209. szt. (poz. 207. x poz. 208.) 214. szt. (poz. 212. x poz. 213.) 219. szt. (poz. 217. x poz. 218.) 224. szt. (poz. 222. x poz. 223.) 229. szt. (poz. 227. x poz. 228. ) 234. szt. (poz. 232.. x poz. 233. ) 239. szt. (poz. 237. x poz. 238. ) 244. szt. (poz. 242. x poz. 243. ) 249. szt. (poz. 247. x poz. 248. ) 256. DEKLAROWNA LICZBA 261. szt. (poz. 259. x poz. 260. ) 266. szt. (poz. 264 x poz. 265) 271. szt. (poz. 269. x poz. 270.) 276. szt. (poz. 274. x poz. 275.) 200. 201. (poz. 199. x poz. 200. ) 205. 3,00 206. (poz. 204. x poz. 205. ) 210. 215. 220. 225. 230. 235. 240. 245. 250. 257. STAWKA ZA JEDNOKROTNE 262. 267. 272. 211. (poz. 209. x poz. 210. ) 216. (poz. 214. x poz. 215. ) 221. (poz. 219. x poz. 220. ) 226.... (poz. 224. x poz. 225. ) 231. (poz. 229. x poz. 230. ) 236.. (poz. 234. x poz. 235. ) 241.. (poz. 239. x poz. 240. ) 246.... (poz. 244. x poz. 245. ) 251. (poz. 249. x poz. 250. ) 252. (suma poz. 201.poz. 251. ) 258. ZA POJEMNIK 263. (poz. 261. x poz. 262) 268. (poz. 266. x poz. 267) 273. (poz. 271. x poz. 272. ) 277. 278. (poz. 276. x poz. 277. ) DOK-1/F 5/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 6 z 19

279. 280. 284. 285. 289. 290. 294. 295. 770 299. 300. 304. 305. 309. 310. 281. szt. (poz. 279. x poz. 280.) 286. szt. (poz. 284. x poz. 285.) 291. szt. (poz. 289. x poz. 290.) 296. szt. (poz. 294. x poz. 295.) 301. szt. (poz. 299. x poz. 300.) 306. szt. (poz. 304. x poz. 305.) 311. szt. (poz. 309. x poz. 310.) 282. 283...... (poz. 281 x poz. 282) 287. 288. (poz. 286. x poz. 287. ) 292. 297. 302. 307. 312. 293. (poz. 291. x poz. 292. ) 298. (poz. 296. x poz. 297. ) 303. (poz. 301. x poz. 302. ) 308. (poz. 306. x poz. 307. ) 313. (poz. 311. x poz. 312. ) BIODEGRADACJI: 314. (suma poz. 263. i poz. 313.) SELEKTYWNIE (suma kwot z poz. 252. i poz. 314.) 315. KOMUNALNYMI (suma kwot poz. 190. i poz. 315.) E.3. ( 87. i poz. 316.) obliczona zgodnie z art. 6j ust. 4 ww. ustawy F. DODATKOWE INFORMACJE 318. OPIS STANU FAKTYCZNEGO ustawy 316. 317. G. szt. OK-Z liczba stron szt. OK-P liczba stron szt. liczba stron 319. 320. 321. 322. 323. 324. 325. 326. szt. Liczba stron DOK-1/F 6/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 7 z 19

H. * * niezgodnych z NIENIA: 1. Wg art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy o odpadach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1987 ze zm.) odpady komunalne - to odpady pows 2. a) pierwsza deklaracja b) nowa deklaracja - 3. Zgodnie z art. 2 ust. 4 ustawy waniu, ego z kilku lokali 4. za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania komunalnych. za gospodarowanie odpadami 5. 6. na przeznaczenie: a) b), komunalne gospodarczej; c) ale jest prowadzona gospodarcza; nie DOK-1/F 7/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 8 z 19

7. W przypadku zaznaczenia poz. 4., n 8. W przypadku zaznaczenia poz. 5., n 9. W przypadku zaznaczenia poz. 6., n, E.2. i E.3. deklaracji; 10. Poz. 11. drodze decyzji naliczy 12. C w przypadku zaznaczenia znakiem X poz. 4. lub poz. 6., gdy w poz. 3 ; 13. pkt. 3; 14., ; 15. ie, oraz ustalenia stawki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2015 r. poz. 634) za gospodarowanie odpadami komunalnymi gospodarstw domowych ustawy art. 8 ust. 1 lub 2 16. Zgodnie z oraz sposobu i ); zamian za uisz (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2017. poz. 3993) (w poz. od 121 do poz. 186 17. podstawowych zawartych w deklaracji (dot. poz. od 123 do 188); 18. biodegradowalne tzw. BIO papier i tektura (w tym opakowania, gazety, czasopisma itp.); tworzywa sztuczne i metale; przeterminowane leki; chemikalia; meble i inne odpady wielkogabarytowe; DOK-1/F 8/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 9 z 19

19. Zgodnie z sposobu i 310 ); zak (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2017 r. poz. 3993) (w poz. od 260 do poz. POUCZENIE zawartych w sprawie 1. - do 15 lutego, 2. - do 15 maja, 3. - do 15 sierpnia, 4. - do 15 listopada. do wystawieni zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. w administracji (Dz. U. 2017 r. poz. 1201 ze. zm.). ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO DOK-1/F 9/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 10 z 19

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XXXVIII/494/2017 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 29 listopada 2017 r. POLA JASNE WYP CIEMNE ORGAN PODATKOWY. DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. 1. Nr ewidencyjny 2. Nr kancelaryjny DOK-1/P 1) 3. Data ( - rok) - - 2) Formularz przeznaczony jest prawnych dla 6c o utrzyman (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289). Podstawa prawna: (Dz. U. z 2017 r. poz. 1289) 3) Termin Zgodnie z art. 6m ustawy 4) 5) - w formie pisemnej: - - w formie elektronicznej: www.esp.um.suwalki.pl) 4. (art. 6c ust. 1 ww. ustawy) 7) 5. (art. 6c ust. 2 ww. ustawy) 8) 6) 6. (art. 6j ust. 4 ww. ustawy) 9) 7. 8. ULICA 9. NR DOMU 10. 11. WIECZYSTEJ 10) A.4SPOS X) 11) 12. SELEKTYWNIE 13. BEZ PROWADZENIA SELEKCJI B.1. RODZAJ DEKLARACJI X): 14. PIERWSZA DEKLARACJA 15. NOWA DEKLARACJA 16. KOREKTA DEKLARACJI j. X * * 12) mieszkaniec zamieszkuje 17. ZMIANA DANYCH - zmiana miejsca do innej gminy przewidziany w art. 6i ust. 2 ww. ustawy) 18. ZMIANA DANYCH - zmiana miejsca zamieszkania z innej gminy do Miasta ustawy) 19. ZMIANA DANYCH - zmiana 2 ww. ustawy) DOK-1/P 1/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 11 z 19

C. DANE PODATNIKA 13) C.1 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA 20. 21. REGON 22. NIP 23. KRS 24. 25. ADRES E- C.1.1 ADRES SIEDZIBY 26. KRAJ 27. DZTWO 28. POWIAT 29. GMINA 30. 31. KOD POCZTOWY 32. POCZTA 32. ULICA 33. NR DOMU 34. NR LOKALU C.1.2. ADRES DO KORESPONDENCJI siedziby): 35. KRAJ 36. W 37. POWIAT 38. GMINA 39. 41. KOD POCZTOWY 42. POCZTA 43. ULICA 44. NR DOMU 45. NR LOKALU D znakiem X): 46. WIECZYSTY (na podstawie:...) DOK-1/P 2/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 12 z 19

E.1. mowa w art. 6c ust. 1 ww. ustawy SPOS B GROMADZAENIA RODZAJ ZABUDOWY Liczba gospodarstw domowych nie zamieszkuje, STAWKA SELEKTYWNY JEDNORODZINNA 47. 48. WIELORODZINNA 14) (blok, kamienica) 50. 51. 49... (poz. 47. x poz. 48.) 52... (poz. 50. x poz. 51.) BEZ PROWADZENIA SELEKCJI JEDNORODZINNA 53. 54. WIELORODZINNA 14) (blok, kamienica) 56. 57. 55... (poz. 53. x poz. 54.) 58... (poz. 56. x poz. 57.) (suma kwot z poz. od49 do 58) 59. komunalnymi 15) - nr V/32/2015 z -Z poz. 13 60. odpadami komunalnymi po u 60) 61. mowa w art. 6c ust. 2 ustawy E. 2. 1. W przypadku W przypadku -P 94 deklaracji aby 62. NIE TAK DOK-1/P 3/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 13 z 19

ZMIESZANE: 1) ym, handlowym (z m lokali, w pkt.8 przychodni pracuje: PARAMET OBLICZENIOWY 63... (wg. 64. NORMA ) MINIMALNA NA ODPADY ZMIESZANE (w litrach) 65. (poz. 63. x poz. 64.) 2) lub uczelni przebywa: 66.. (dzieci, uczniowie, studenci, pracownicy) 67. 2 litry ucznia, studenta i pracownika 68. (poz. 66. x poz. 67.) 3) lokal gastronomiczny posiada: 69. miejsc konsumpcyjnych 70. na jedno miejsce konsumpcyjne 71. (poz. 69. x poz. 70.) 4) w szpitalu, internacie, koszarach : 72. 73. 74.... (poz. 72. x poz. 73.) 5) w hotelu, pensjonacie : 75. 76. 77. (poz. 75. x poz. 76.) 6) 78. 79. (ODBIERANE W OKRESIE OD 1 KWIETNIA 80. (poz. 78. x poz. 79.) 7) targowisko miejskie: 81.... 82. 83. (poz. 81. x poz. 82.) 85. a) w przypadku lokali o powierzchni - 8) lokalu handlu detalicznego i warzywnym wynosi: 84. b) w przypadku lokali o powierzchni - 86. (poz. 84. x poz. 85.) : 87. l. (suma poz. od 65 do 86.) 88. 89. LICZBA 90. ODBIORU 16) 91. DEKLAROWANA LICZBA 92. STAWKA ZA JEDNOKROTNE 17) 93. ZA POJEMNIK 60 94. 95. 96. (poz. 94. x poz. 95.) 97. 98. (poz. 96. x poz. 97.) 80 99. 100. 101. (poz. 99. x poz. 100.) 102. 103. (poz. 101. x poz. 102.) 104. 105. 120 109. 110. 106. (poz. 104. x poz. 105.) 107. 111. (poz. 109. x poz. 110.) 112. 108. (poz. 106. x poz.107.) 113. (poz. 111. x poz. 112.) DOK-1/P 4/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 14 z 19

114. 115. 119. 120. 124. 125. 129. 130. 134. 135. 139. 140. 144. 145. 149. 150. 154. 155. 159. 160. 116. (poz. 114. x poz. 115.) 117. 121. (poz. 119. x poz. 120.) 122. 126. (poz. 124. x poz. 125.) 127. 131. (poz. 129. x poz. 130.) 132. 45,00 136. (poz. 134. x poz. 135.) 137. 141. (poz. 139. x poz. 140.) 142. 146. (poz. 144. x poz. 145.) 147. 151. (poz. 149. x poz. 150.) 152. 156. (poz. 154. x poz. 155.) 157. 161. (poz. 159. x poz. 160.) 162. 118. (poz. 116. x poz. 117.) 123. (poz. 121. x poz. 122.) 128. (poz. 126. x poz. 127.) 133. (poz. 131. x poz. 132.) 138. (poz. 136. x poz. 137.) 143. (poz. 141. x poz. 142.) 148. (poz. 146. x poz. 147.) 153. (poz. 151. x poz. 152.) 158. (poz. 156. x poz. 157.) 163. (poz. 161. x poz. 162.) 164. (suma poz. 98. x poz. 163.) 18) 165. 166. LICZBA 167. ODBIORU 168. DEKLAROWNA LICZBA 169. STAWKA ZAJEDNOKROTNE 170. ZA POJEMNIK 171. 172. 173. (poz. 171. x poz. 172.) 174. 175. (poz. 173. x poz. 174.) 176. 177. 178. (poz. 176. x poz. 177.) 179. 180. (poz. 178. x poz. 179.) 181. 182. 183. (poz. 181. x poz. 182.) 184. 185. (poz. 183. x poz. 184.) 186. 187. 188. (poz. 186. x poz. 187.) 189. 190. (poz. 188. x poz. 189.) 191. 192. 193. (poz. 191. x poz. 192.) 194. 195. (poz. 193. x poz. 194.) 196. 197. 198. (poz. 196. x poz. 197.) 199. 200. (poz. 198. x poz. 199.) 201. 202. 203. (poz. 201. x poz. 202.) 204. 205. (poz. 203. x poz. 204.) 206. 207. 208. (poz. 206. x poz. 207.) 209. 210. (poz. 208. x poz. 209.) 211. 212. 213. (poz. 211. x poz. 212.) 214. 215. (poz. 213. x poz. 214.) 216. 217. 218. (poz. 216. x poz. 217.) 219. 220. (poz. 218. x poz. 219.) 221. 222. 223. (poz. 221. x poz. 222.) 224. 225. (poz. 223. x poz. 224.) BIODEGRADACJI: 226. (suma poz. 175. x poz. 225.) DOK-1/P 5/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 15 z 19

E.2.5.2 POJEMNIKI NA ODPADY SELEKTYWNE 227. 228. LICZBA 229. ODBIORU 19) 230. DEKLAROWNA LICZBA 231. ZA JEDNOKROTNE 232. ZA POJEMNIK 233. 234. 235. (poz. 233. x poz. 234.) 236. 237. (poz. 225. x poz. 226.) 238. 239. 240. (poz. 238. x poz. 239.) 241. 242. (poz. 240. x poz. 241.) 243. 244. 245. (poz. 243. x poz. 244.) 246. 247. (poz. 245. x poz. 246.) 248. 249. 250. (poz. 248. x poz. 249.) 251. 252. (poz. 250. x poz. 251.) 253. 254. 255. (poz. 253. x poz. 254.) 256. 257. (poz. 255. x poz. 256.) 258. 259. 260. (poz. 258. x poz. 259.) 261. 262. (poz. 260. x poz. 261.) 550 263. 264. 268. 269. 273. 274. 278. 279. 265. (poz. 263. x poz. 264.) 266. 270. (poz. 268. x poz. 269.) 271. 275. (poz. 273. x poz. 274.) 276. 280. (poz. 278. x poz. 279.) 281. 267. (poz. 265. x poz. 266.) 272. (poz. 270. x poz. 271.) 277. (poz. 275. x poz. 276.) 282. (poz. 280. x poz. 281.) 283. 284. 285. (poz. 283 x poz. 284.) 286. 287. (poz. 285. x poz. 286.) BIODEGRADACJI: SELEKTYWNIE: (suma kwot z poz. 226. i poz. 288.) 288. (suma poz. 237. x poz. 287.) 289. KOMUNALNYMI 290. (suma kwot z poz. 164. i poz. 289.) E.3. ( 290.) obliczona zgodnie z art. 6j ust. 4 ww. ustawy 291. F. DODATKOWE INFORMACJE 292. OPIS STANU FAKTYCZNEGO DOK-1/P 6/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 16 z 19

szt. OK-Z liczba stron szt. OK-P liczba stron szt. liczba stron 293. 294. 295. 296. 297. 298. 299. 300. H. * * wskazany w KRS, szt. Liczba stron niezgodnych z 1. Wg art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy o odpadach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1987 ze zm.) odpady komunalne - 2. a. pierwsza deklaracja lub b. nowa deklaracja - 3. Zgodnie z art. 2 ust. 4 ustawy o utrz 4. za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej komunalnych. za gospodarowanie odpadami 5. 6. a) b) DOK-1/P 7/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 17 z 19

c) gospodarczej; komunalne gospodarcza; nie 7. W przypadku zaznaczenia poz. 4., n 8. W przypadku zaznaczenia poz. 5., n 9. W przypadku zaznaczenia poz. 6., n, E.2. i E.3. deklaracji; 10. Poz. 11. 12. X poz. 4. lub poz. 6., gdy w poz. 3 ; 13. 14., 15. ie, oraz ustalenia stawki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2015 r. poz. 634) za gospodarowanie odpadami komunalnymi gospodarstw domowych ustawy w art. 8 ust. 1 lub 2 16. Zgodnie z sposobu i zamian za uisz (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2017. poz. 3993) (w poz. od 95 do poz. 160 17. podstawowych zawartych w deklaracji (dot. od poz. 97. do 162.); 18. a. biodegradowalne tzw. BIO b. papier i tektura (w tym opakowania, gazety, czasopisma itp.); c. d. tworzywa sztuczne i metale; e. yte baterie i akumulatory; f. g. przeterminowane leki; h. chemikalia; i. meble i inne odpady wielkogabarytowe; j. k. l. DOK-1/P 8/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 18 z 19

19. Zgodnie z sposobu i zak 284 (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2017 r. poz. 3993) (w poz. od 234 do poz. POUCZENIE za zawartych Zgodnie z uch w sprawie 1. - do 15 lutego, 2. - do 15 maja, 3. - do 15 sierpnia, 4. - do 15 listopada. do wy zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. w administracji (Dz. U. 2017 r. poz. 1207 ze zm.). ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO DOK-1/P 9/ 9(2) Id: B597D672-BC16-476B-84DC-F784366B0535. Podpisany Strona 19 z 19