Załącznik nr 1 do SIWZ (pieczątka Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie) Pełne dane adresowe Wykonawcy/Wykonawców występujących wspólnie: Nazwa (firma)/imię nazwisko.. Adres.... Adres do korespondencji... Nr telefonu/nr faksu E-mail:... Osoba do kontaktów ze strony Wykonawcy:.... Nr NIP (przedsiębiorca)... Nr PESEL (osoba fizyczna)...... Podstawa prawna do występowania w obrocie prawnym (KRS, CEIDG, inna):..... ZP.2500.10.2018 FORMULARZ OFERTY Laboratorium Innowacji Społecznych Jednostka Budżetowa Gminy Miasta Gdynia al. Zwycięstwa 96/98, 81-451 Gdynia adres do korespondencji: ul. Żeromskiego 31, 81-346 Gdynia W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym o wartości powyżej 221 000 euro na Opracowanie dokumentacji i pełnienie nadzoru autorskiego dla inwestycji Przebudowa układu komunikacyjnego wraz z utworzeniem osiedlowych przestrzeni publicznych w ramach rewitalizacji zachodniej części dzielnicy Witomino - Radiostacja OFERUJE/MY wykonanie przedmiotu zamówienia będącego przedmiotem niniejszego postępowania i DEKLARUJE/MY: 1. CENA OFERTY Wynagrodzenie ryczałtowe za kompletną dokumentację projektową dla inwestycji Przebudowa układu komunikacyjnego wraz z utworzeniem osiedlowych przestrzeni publicznych w ramach rewitalizacji zachodniej części dzielnicy Witomino - Radiostacja wraz z przeniesieniem praw autorskich, w tym prawa do zezwalania na wykonywanie zależnego prawa autorskiego do opracowanej dokumentacji, na Zamawiającego, złożenie wniosków i uzyskanie w imieniu Zamawiającego decyzji o pozwolenie na budowę Strona 1 z 8
oraz pełnienie nadzoru autorskiego w trakcie realizacji robót budowlanych, zgodnie z warunkami dokumentacji postępowania przetargowego, na kwotę:. zł netto, VAT zł,. zł brutto (słownie brutto:.... ), Zamawiający informuje, iż wartość wynagrodzenia za nadzór autorski określa na poziomie 10% wartości łącznej za przedmiot umowy, co zostało zawarte w treści umowy. 2. Informuje/my, że: *właściwe zaznaczyć wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego. wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego w odniesieniu do następujących towarów:, wartość towaru powodująca obowiązek podatkowy u Zamawiającego to. zł netto. *dotyczy wyłącznie Wykonawców, których oferty będą generować obowiązek doliczania wartości podatku VAT od wartości netto oferty, tj. w przypadku: wewnątrzwspólnotowego nabycia towarów, mechanizmu odwróconego obciążenia, o którym mowa w art. 17 ust. 1 pkt 7 ustawy o podatku od towarów i usług, importu usług lub importu towarów, z którymi wiąże się obowiązek doliczenia przez zamawiającego przy porównaniu cen ofertowych podatku VAT. 3. Oświadczam/y, że przedmiot zamówienia w zakresie właściwym dla projektanta z uprawnieniami do projektowania w specjalności architektonicznej będzie wykonywał/a p..., który/a posiada wymagane uprawnienia 1 oraz następujące doświadczenie : Tytuł projektu, lokalizacja, opis Opis projektu w zakresie wskazanym w pkt. Lp. Data wykonania Zamawiający przedmiotu i zakresu 15.3 SIWZ Funkcja projektowanej reprezentacyjna / rekreacyjna* 1 Elementy składowe projektu, takie jak: 1 Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane, osoby, które, przed dniem wejścia w życie ustawy, uzyskały uprawnienia budowlane lub stwierdzenie posiadania przygotowania zawodowego do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie, zachowują uprawnienia do pełnienia tych funkcji w dotychczasowym zakresie. Zakres uprawnień budowlanych należy odczytywać zgodnie z treścią decyzji o ich nadaniu w oparciu o przepisy będące podstawą ich nadania. Ponadto zgodnie z art. 12a ustawy Prawo budowlane samodzielne funkcje techniczne w budownictwie, określone w art. 12 ust. 1, mogą również wykonywać osoby, których odpowiednie kwalifikacje zawodowe zostały uznane na zasadach określonych w przepisach odrębnych, w szczególności uprawnienia uznane na podstawie ustawy z dnia 22 grudnia 2015r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2016r. poz. 65). Strona 2 z 8
2 Projektowane zagospodarowanie przestrzeni (opis projektowanego układu komunikacyjnego, podziału funkcjonalnego, zastosowanych nawierzchni itp.) Projektowana zieleń urządzona (Opis rodzajów i form projektowanej zieleni urządzonej) Projektowane obiekty małej architektury (Opis projektowanych obiektów małej architektury i ich funkcji) Inne istotne elementy projektu (Opis innych elementów mających wpływ na funkcję i charakter projektowanej przestrzeni) Funkcja projektowanej reprezentacyjna / rekreacyjna* Elementy składowe projektu, takie jak: Projektowane zagospodarowanie przestrzeni (opis projektowanego układu komunikacyjnego, podziału funkcjonalnego, zastosowanych nawierzchni itp.) Projektowana zieleń urządzona (Opis rodzajów i form projektowanej zieleni urządzonej) Projektowane obiekty małej architektury (Opis projektowanych obiektów małej architektury i ich funkcji) Strona 3 z 8
3 4 Inne istotne elementy projektu (Opis innych elementów mających wpływ na funkcję i charakter projektowanej przestrzeni) Funkcja projektowanej reprezentacyjna / rekreacyjna* Elementy składowe projektu, takie jak: Projektowane zagospodarowanie przestrzeni (opis projektowanego układu komunikacyjnego, podziału funkcjonalnego, zastosowanych nawierzchni itp.) Projektowana zieleń urządzona (Opis rodzajów i form projektowanej zieleni urządzonej) Projektowane obiekty małej architektury (Opis projektowanych obiektów małej architektury i ich funkcji) Inne istotne elementy projektu (Opis innych elementów mających wpływ na funkcję i charakter projektowanej przestrzeni) Funkcja projektowanej reprezentacyjna / rekreacyjna* Elementy składowe projektu, takie jak: Projektowane zagospodarowanie przestrzeni (opis projektowanego układu Strona 4 z 8
komunikacyjnego, podziału funkcjonalnego, zastosowanych nawierzchni itp.) Projektowana zieleń urządzona (Opis rodzajów i form projektowanej zieleni urządzonej) Projektowane obiekty małej architektury (Opis projektowanych obiektów małej architektury i ich funkcji) Inne istotne elementy projektu (Opis innych elementów mających wpływ na funkcję i charakter projektowanej przestrzeni) 4. Oświadczam/y, że przedmiot zamówienia w zakresie właściwym dla projektanta z uprawnieniami do projektowania w specjalności architektonicznej będzie wykonywał/a p...., który/a posiada wymagane uprawnienia¹ oraz następujące doświadczenie : Tytuł projektu, lokalizacja, opis Opis projektu w zakresie wskazanym w Lp. Data wykonania Zamawiający przedmiotu i zakresu pkt. 15.4 SIWZ 1 Projektowana przestrzeń dopuszcza ruch samochodowy, rowerowy i pieszy z priorytetem dla ruchu pieszego i rowerowego. TAK / NIE* Zaprojektowane rozwiązania porządkujących i uspokajające ruch, zaprojektowane w celu uprzywilejowania ruchu pieszego i rowerowego: 1) Wyniesienie jezdni do poziomu chodnika*, 2) Lokalne przewężenie jezdni lub zawężenie przekroju jezdni na rzecz poszerzenia chodników dla pieszych*, 3) Wprowadzenie elementów małej architektury, zieleni urządzonej*, Strona 5 z 8
4) Operowanie kolorem albo rodzajem nawierzchni w celu zaznaczenia podziału funkcjonalnego projektowanej przestrzeni*. Projektowana przestrzeń dopuszcza ruch samochodowy, rowerowy i pieszy z priorytetem dla ruchu pieszego i rowerowego. TAK / NIE* Zaprojektowane rozwiązania porządkujących i uspokajające ruch, zaprojektowane w celu uprzywilejowania ruchu pieszego i rowerowego: 1) Wyniesienie jezdni do poziomu chodnika*, 2) Lokalne przewężenie jezdni lub zawężenie przekroju jezdni na rzecz poszerzenia chodników dla pieszych*, 3) Wprowadzenie elementów małej architektury, zieleni urządzonej*, 4) Operowanie kolorem albo rodzajem nawierzchni w celu zaznaczenia podziału funkcjonalnego projektowanej przestrzeni*. 5. Oświadczam/y, że: * jestem/śmy * nie jestem/śmy małym lub średnim przedsiębiorstwem 2. * właściwe zaznaczyć 6. Wadium w wysokości 3 000,00 zł zostało wniesione w formie:.... 2 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. Strona 6 z 8
7. Oświadczam/y, że podana w ofercie stawka podatku VAT jest zgodna z przepisami Ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (tekst jednolity Dz.U. z 2017, poz. 1221.) 8. Udzielamy Zamawiającemu Okresu gwarancji na przedmiot umowy na okres 3 lat liczonych od dnia odbioru kompletnej dokumentacji projektowej potwierdzonego podpisaniem Protokołu odbioru końcowego. 9. Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z dokumentacją przetargową i nie wnoszę/simy do niej zastrzeżeń oraz, że zdobyłem/liśmy konieczne informacje do przygotowania Oferty oraz, że spełniam/y wymogi określone w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia z załącznikami. 10. Oświadczam/y, że przedmiot zamówienia zostanie wykonany w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 11. Oświadczam/y, że zapoznałem/liśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, załączonymi do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (załącznik nr 10) i przyjmuje/my je bez zastrzeżeń. 12. Oświadczam/y, że uważam/y się za związanych ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. 60 dni. 13. Zobowiązuję/my się, w przypadku przyznania nam zamówienia, do podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 14. Przyjmuję/my termin płatności 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego poprawnie wystawionej przez Wykonawcę faktury VAT. 15. Oświadczam/y, że przedmiot zamówienia zamierzam/y wykonać: 14.1. *siłami własnymi 15.1. *siłami własnymi i przy pomocy podwykonawców** w sposób następujący: a. część zamówienia, którego wykonanie b. Firma/y podwykonawcy/ów zamierzam powierzyć podwykonawcy dotyczy: 1) 1) 2) 2)..)..) * niepotrzebne skreślić ** W przypadku zamiaru wykonania przedmiotu zamówienia przy pomocy podwykonawców należy wypełnić ppkt 15.2 lit. a oraz b (dotyczy również podwykonawców, na których zasoby Wykonawca powołuje się na podstawie art. 22a upzp). 16. Oświadczam/y, że: wypełniłem/liśmy obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 3 wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskaliśmy w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.* nie przekazuje/my danych osobowych innych niż bezpośrednio Mnie/Nas dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO³.* *-właściwe zaznaczyć 17. Oświadczam/y, iż wszystkie informacje zamieszczone w Ofercie są prawdziwe. 18. Załączniki - oświadczenia i dokumenty (wymienić): 3 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1). Strona 7 z 8
a)... b). c). 19. HASŁO DO OTWARCIA PLIKU Z JEDNOLITYM EUROPEJSKIM DOKUMENTEM ZAMÓWIENIA JEDZ przesłanego na adres mailowy Zamawiającego: przetargi@lis.gdynia.pl Dot. Wykonawcy:.. Dot. Wykonawców występujących wspólnie:.. Dot. innego podmiotu udostępniającego zasoby zgodnie z art.22a upzp:. Inne informacje niezbędne do prawidłowego dostępu do dokumentu/dokumentów JEDZ tj.: program szyfrujący, procedura odszyfrowania danych zawartych w JEDZ itp.(jeśli dotyczy)... Miejscowość, data Czytelny/e podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy/ Wykonawców występujących wspólnie Strona 8 z 8