WNIOSEK. WNIOSEK O WYDANIE/ZMIANĘ LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO TAKSÓWKĄ. Ulica nr domu nr lokalu

Podobne dokumenty
WNIOSEK. WNIOSEK O WYDANIE/ZMIANĘ LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO TAKSÓWKĄ. Ulica nr domu nr lokalu

WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

BURMISTRZ MIASTA DĘBICA UL. RATUSZOWA 2, DĘBICA

Zielonki, dnia... b) marka:... Zielonki, dnia... czytelny podpis przedsiębiorcy * lub pełnomocnika

W N I O S E K. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką na terenie Gminy Milanówek

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ * LICENCJI NR NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

BURMISTRZ MIASTA NOWA RUDA

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

WNIOSEK dotyczący przewozów wykonywanych:

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonanie krajowego transportu drogowego taksówką

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Centrum Obsługi Mieszkańców

WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB POJAZDEM SAMOCHODOWYM

P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

WNIOSEK. o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób: na okres 1) lat, imię i nazwisko / nazwa firmy

siedziba przedsiębiorcy/ adres głównego miejsca wykonywania działalności W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:

W N I O S E K. na okres..lat ( wpisać liczbę lat nie mniejszą niż 2, nie większą niż 50) na obszarze miasta i gminy Błonie.

PREZYDENT MIASTA RZESZOWA

W N I O S E K o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób lub rzeczy

Zielonki, dnia... WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ* LICENCJI NR NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

Prezydent Miasta Pabianic ul. Zamkowa P a b i a n i c e

WNIOSEK dotyczący przewozów wykonywanych:

W N I O S E K. cześć I - dane ogólne. część II udzielenie zaświadczenia

- - - Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO

pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE PRZEWOZÓW W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM OSÓB

WNIOSEK dotyczący licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób:

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB:

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Centrum Obsługi Mieszkańców WNIOSEK

WNIOSEK. Zabrze, dn... ( podpis wnioskodawcy )

Wieliczka dnia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

... Tel.:... Wydany przez:

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

1. Oznaczenie przedsiębiorcy... (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy)

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

WNIOSEK o udzielenie/zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

WNIOSEK... (miejscowość i data)

WNIOSEK o udzielenie licencji na wykonywanie

- - - Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI

W załączeniu przedkładam następujące wymagane przepisami prawa dokumenty:

Starosta Grodziski miejsce składania wniosku: Wydział Komunikacji Starostwa Powiatu Grodziskiego ul. Daleka 11a Grodzisk Mazowiecki

W N I O S E K O U D Z I E L E N I E L I C E N C J I NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB TAKSÓWKĄ

Załącznik do karty usługi WUK-I ,9. załącznik 1. (imię i nazwisko) (adres) (PESEL) (Nr certyfikatu kompetencji zawodowych) OŚWIADCZENIE

Nr sprawy.. (miejscowość, data) WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB

* wpisać miejsce zamieszkania, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem działalności gospodarczej

Załącznik do karty usługi WUK-I ,9. załącznik 1. (imię i nazwisko) (adres) (PESEL) (Nr certyfikatu kompetencji zawodowych) OŚWIADCZENIE

WNIOSEK ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO RZECZY LUB OSÓB

Załącznik do karty usługi WUK-I ,9. załącznik 1. (imię i nazwisko) (adres) (PESEL) (Nr certyfikatu kompetencji zawodowych) OŚWIADCZENIE

Wniosek o zmianę danych zawartych w zaświadczeniu na przewozy drogowe na potrzeby własne

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANƹ LICENCJI NR... NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO OSÓB/RZECZY¹

WNIOSEK o udzielenie / zmianę licencji na krajowy

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI NA PODJĘCIE I ZAROBKOWE WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO RZECZY / OSÓB*

... ( miejscowość, data )

Załącznik do karty usługi WUK-I ,9. załącznik 1. (imię i nazwisko) (adres) (PESEL) (Nr certyfikatu kompetencji zawodowych) OŚWIADCZENIE

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI - SPEDYCJA

ZE W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy

ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

WNIOSEK. o udzielenie zezwolenia na dostęp do zawodu PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO: rzeczy. imię i nazwisko / nazwa firmy

KARTA USŁUG NR SO/14 WYDZIAŁ KOMUNIKACJI, BEZPIECZEŃSTWA OBYWATELI I ZARZĄDZANIA KRYZYSOWEGO

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

liczba wypisów z licencji - w przypadku wykonywania transportu w zakresie, o którym mowa w art.5b ust.1 pkt. 1 i 2

ul. Płocka 39, Płońsk NIP :... WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

siedziba przedsiębiorcy / adres głównego miejsca wykonywania działalności,

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA W KRAJOWYM TRANSPORCIE DROGOWYM OSÓB LUB RZECZY

Wieliczka dnia. (czytelny podpis wnioskodawcy)

W N I O S E K Licencja na wykonywanie transportu drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy

WNIOSEK o udzielenie LICENCJI na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie:

(siedziba przedsiębiorcy/ adres głównego miejsca wykonywania działalności) W załączeniu przedkładam następujące dokumenty: 2

KARTA INFORMACYJNA Kategoria sprawy Licencje

imię i nazwisko, adres zamieszkania osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WNIOSEK dotyczy zaświadczenia na krajowe przewozy drogowe

Miejsce. Informacja. Wymagane dokumenty:

WNIOSEK PRZED WYPEŁNIENIEM PRZECZYTAJ KARTĘ INFORMACYJNĄ!

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANƹ ZEZWOLENIA NR... NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB/RZECZY¹. 1. Oznaczenie przedsiębiorcy...

WNIOSEK O UDZIELENIE LICENCJI

Wnoszę o wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób / rzeczy 1.

PREZYDENT M.ST. WARSZAWY BIURO ADMINISTRACJI I SPRAW OBYWATELSKICH Al. JEROZOLIMSKIE WARSZAWA WNIOSEK

W N I O S E K o wydanie zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne, wykonywane w krajowym niezarobkowym przewozie drogowym osób lub

W N I O S E K o wydanie wypisów z

W N I O S E K Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Centrum Obsługi Mieszkańców

WNIOSEK O WYDANIE/ZMIANƹ ZAŚWIADCZENIA NR... NA WYKONYWANIE KRAJOWYCH PRZEWOZÓW DROGOWYCH NA POTRZEBY WŁASNE

URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Spraw Obywatelskich i Handlu OŚWIADCZENIE O DYSPONOWANIU BAZĄ EKSPLOATACYJNĄ

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

Starosta Grodziski miejsce składania wniosku: Wydział Komunikacji Starostwa Powiatu Grodziskiego ul. Daleka 11a Grodzisk Mazowiecki

Starosta Pleszewski WNIOSEK

WNIOSEK O LICENCJĘ. Proszę o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej ( postawić tak )

Adres zamieszkania: a) kod, miejscowość - b) ulica, numer - Numer certyfikatu kompetencji zawodowych...

Transkrypt:

WNIOSEK Komórka odpowiedzialna Wydział Gospodarki Komunalnej tel.: 32 324 24 00 wew. 470 www.bierun.pl Numer procedury III GK WNIOSEK O WYDANIE/ZMIANĘ LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO TAKSÓWKĄ Proszę wypełnić drukowanymi literami Bieruń, dnia - - 1. Oznaczenie Przedsiębiorcy Imię i nazwisko przedsiębiorcy * Nazwa Przedsiębiorcy NIP REGON KRS ** 2. Siedziba Przedsiębiorcy Miejscowość kod pocztowy Ulica nr domu nr lokalu 3. Dane kontaktowe Telefon e - mail do korespondencji: Jak w punkcie 2 Inny: Miejscowość kod pocztowy Ulica nr domu nr lokalu * dotyczy osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą ** nie dotyczy osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą

UDZIELENIE LICENCJI 1. Obszar wykonywania przewozu: Gmina Bieruń 2. Wnioskowany czas ważności licencji: (nie krótszy niż 2 lata, nie dłuższy niż 50 lat) 3. Osoba wykonująca transport drogowy taksówką:... (wpisać: osobiście lub podać imię i nazwisko zatrudnionego kierowcy) Załączniki do wniosku: - oświadczenie o niekaralności wzór w załączeniu, - oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców wzór w załączeniu, - oświadczenie przedsiębiorcy wykonującego osobiście transport drogowy wzór w załączeniu, - wykaz zawierający dane pojazdu zgłaszanego do licencji wraz z kserokopią dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej oraz dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim, - aktualne badania: zaświadczenie lekarskie oraz orzeczenie psychologiczne (kserokopie, oryginały do wglądu), - potwierdzenie wniesienia opłaty, - pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, ZMIANA LICENCJI 4. Numer licencji: 5. Zmiana danych zawartych w licencji dotyczy (właściwe podkreślić): zmiany pojazdu, zmiany numeru rejestracyjnego pojazdu zgłoszonego do licencji, zmiany imienia i/lub nazwiska albo nazwy przedsiębiorcy, zmiany siedziby adresu przedsiębiorcy albo miejsca zamieszkania przedsiębiorcy. Załączniki do wniosku: - wykaz zawierający dane pojazdu zgłaszanego do licencji wraz z kserokopią dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego wraz z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej oraz dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim, - potwierdzenie wniesienia opłaty, - pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, - dotychczasowa licencja na wykonywanie transportu drogowego taksówką.... czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Bierunia z siedzibą w Bieruniu, przy ul. Rynek 14. Osobą do kontaktu w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych jest Inspektor Ochrony Danych Osobowych (adres e-mail: iod@um.bierun.pl). Przetwarzanie danych jest obowiązkowe w celu realizacji uprawnień i spełnienia obowiązków określonych przepisami prawa tj. wydanie lub zmiana licencji na wykonywanie transportu drogowego taksówką. Podstawa prawna: art. 8 ust 2 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym. Dane będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa. Przetwarzanie danych odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1). Osoba, której dane są przetwarzane, posiada prawo dostępu do treści swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, w przypadkach i na zasadach przewidzianych prawem. Osoba, której dane są przetwarzane, posiada ponadto prawo skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych) na przetwarzanie niezgodne z przepisami prawa.

OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORCY O NIEKARALNOŚCI Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu. Nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 1 kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. czytelny podpis składającego oświadczenie

OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIANIA KIEROWCÓW Oświadczam że zatrudniam/ zamierzam zatrudniać kierowców, lub inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, którzy nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości, a ponad to nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy oraz spełniają oni wymogi określone w art. 39a ust. 1 pkt 1 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz.U. z 2017 r. poz. 2200 z późn. zm.) Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 1 kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia... czytelny podpis składającego oświadczenie

OŚWIADCZENIE PRZEDSIĘBIORECY OSOBIŚCIE WYKONUJĄCEGO PRZEWOZY Jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy oświadczam, że nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajowości, a ponad to nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy oraz spełniam wymogi określone w art. 39a ust. 1 pkt 1 4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz.U. z 2017 r. poz. 2200 z późn. zm.) Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 1 kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. czytelny podpis składającego oświadczenie

WYKAZ POJAZD SAMOCHODOWY ZGŁOSZONY DO LICENCJI MARKA I TYP POJAZDU:. RODZAJ POJAZDU:... NUMER REJESTRACYJNY:... NUMER VIN:... RODZAJ TYTUŁU PRAWNEGO DO DYSPONOWANIA POJAZDEM:... czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika