Uchwała Nr 5038/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 14 sierpnia 2014 roku

Uchwała Nr 5038/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 14 sierpnia 2014 roku w sprawie: zatwierdzenia wzoru wniosku o dofinansowanie dla Konkursu Nr 17/III/2014 w ramach Działania 3.6 Poprawa bezpieczeństwa środowiskowego i ekologicznego, realizowanego w ramach Priorytetu III Środowisko przyrodnicze Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013. Na podstawie art. 41 ust. 1 i ust. 2 pkt 4 w związku z art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (j.t. Dz. U. z 2013 r., poz. 596 ze zm.), art. 25 pkt 1, art. 26 ust. 1 pkt 4, art. 28 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (j.t. Dz. U. 2009 Nr 84, poz. 712, ze zm.) oraz Uchwały Nr 698/2007 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 14 września 2007 r. w sprawie przyjęcia Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013 (ze zm.), Zarząd Województwa Wielkopolskiego uchwala, co następuje: 1 Zatwierdza się wzór wniosku o dofinansowanie w ramach Konkursu Nr 17/III/2014 dla Działania 3.6 Poprawa bezpieczeństwa środowiskowego i ekologicznego, realizowanego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013. 2 Wzór wniosku o dofinansowanie w ramach Konkursu Nr 17/III/2014 stanowi Załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 3 Wykonanie uchwały powierza się Prezesowi Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia. 4 z up. Marszałka Województwa Wojciech Jankowiak Wicemarszałek

Uzasadnienie do uchwały Nr 5038/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 14 sierpnia 2014 roku w sprawie: zatwierdzenia wzoru wniosku o dofinansowanie dla Konkursu Nr 17/III/2014 w ramach Działania 3.6 Poprawa bezpieczeństwa środowiskowego i ekologicznego, realizowanego w ramach Priorytetu III Środowisko przyrodnicze Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013. Na podstawie art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju Instytucją Zarządzającą odpowiedzialną za prawidłową realizację Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013 jest Zarząd Województwa Wielkopolskiego. Zgodnie z Porozumieniem z dnia 1 października 2007r., zmienionym aneksem z dnia 21 maja 2009r., aneksem z dnia 19 kwietnia 2010r. oraz aneksem z dnia 12 grudnia 2013r., zawartym pomiędzy Zarządem Województwa Wielkopolskiego a Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu (WFOŚiGW), Zarząd Województwa Wielkopolskiego powierzył część zadań związanych z realizacją ww. Priorytetu III WRPO - WFOŚiGW jako Instytucji Pośredniczącej dla ww. Priorytetu, w tym przyjmowanie od potencjalnych beneficjentów wniosków o dofinansowanie projektów. Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Konkursu nr 17/III/2014 - Działanie 3.6 Poprawa bezpieczeństwa środowiskowego i ekologicznego, realizowanego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013, jest zobligowany wypełnić wniosek o dofinansowanie. Wzór wniosku o dofinansowanie w konkursie nr 17/III/2014 w ramach Działania 3.6 Poprawa bezpieczeństwa środowiskowego i ekologicznego, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały, zawiera zapisy dostosowujące wniosek do aktualnych uwarunkowań. W związku z powyższym podjęcie uchwały w przedmiotowym kształcie jest w pełni uzasadnione. Tomasz Bugajski Członek Zarządu

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 5038/2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 14 sierpnia 2014 Priorytet III Środowisko przyrodnicze Działanie 3.6 Poprawa bezpieczeństwa środowiskowego i ekologicznego WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA 2007-2013 UWAGA: WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZANY JEST DO WYPEŁNIENIA WSZYSTKICH PÓL WNIOSKU (zgodnie z Instrukcją wypełniania wniosku). W PRZYPADKU NIE WYPEŁNIENIA POLA WE WNIOSKU LUB BRAKU PODANIA UZASADNIENIA NIE WYPEŁNIENIA, WNIOSEK NIE BĘDZIE ROZPATRYWANY. W CELU POPRAWNEGO WYPEŁNIENIA WNIOSKU BENEFICJENT POWINIEN ZAPOZNAĆ SIĘ Z INSTRUKCJĄ. Status wniosku Data wpływu wniosku o dofinansowanie projektu Numer wniosku I. Określenie obszaru interwencji 1.1.1 Numer i nazwa Programu Operacyjnego RPWP. Regionalny Program Operacyjny Województwa Wielkopolskiego na lata 2007-2013 1.2.1 Numer i nazwa Priorytetu w ramach Programu Operacyjnego 03.00.00 - Priorytet III Środowisko przyrodnicze 1.3.1 Numer i nazwa Działania w ramach Programu Operacyjnego 03.06.00 - Działanie 3.6 Poprawa bezpieczeństwa środowiskowego i ekologicznego 1.4.1 Numer i nazwa Schematu w ramach Programu Operacyjnego 1.5.1 Numer i nazwa formy finansowania 01 Pomoc bezzwrotna 1.6.1 Numer i nazwa działu gospodarki 1.7.1 Numer i nazwa kategorii interwencji 1

II. Identyfikacja Wnioskodawcy i charakterystyka prowadzonej działalności 2.1.1 Dane Wnioskodawcy Nazwa Wnioskodawcy Forma prawna Typ Wnioskodawcy Nr telefonu Nr faksu E-mail Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu/lokalu Kod pocztowy NIP REGON PKD Rola w projekcie (w tym udział finansowy) 2.1.2 Dane Beneficjenta (o ile jest nim podmiot nie wymieniony wyżej) Nazwa Beneficjenta Forma prawna Typ Beneficjenta Nr telefonu Nr faksu E-mail Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy NIP REGON PKD Rola w projekcie (w tym udział finansowy) 2.1.3 Dane podmiotu ponoszącego koszty realizacji projektu wskazanego przez beneficjenta (jeżeli występuje) Nr telefonu, nr faksu, e-mail, województwo, powiat, Nazwa podmiotu Forma prawna Typ podmiotu gmina, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, NIP, REGON, rola podmiotu w projekcie 2

2.2.1 Inne instytucje zaangażowane w realizację projektu (partnerzy) Nazwa partnera Forma prawna Typ partnera Nr telefonu, nr faksu, e-mail, województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, NIP, REGON, sposób współpracy, role poszczególnych partnerów w realizacji projektu, montaż finansowy 2.3.1 Osoba do kontaktu w sprawach projektu Imię i Nazwisko Miejsce pracy Stanowisko Nr telefonu Nr faksu E-mail 2.4.1 Osoba/y upoważniona do podpisywania umowy o dofinansowanie Imię i Nazwisko Miejsce pracy Stanowisko Nr telefonu Nr faksu E-mail 3

III. Informacje o projekcie 3.1.1 Tytuł projektu (maksymalnie 150 znaków ze spacjami) 3.2.1 Lokalizacja projektu Powiat Gmina Miejscowość Charakterystyka obszaru realizacji projektu miejski wiejski 3.3.1 Harmonogram realizacji projektu Planowany/rzeczywisty termin finansowego rozpoczęcia realizacji projektu (data pierwszego wydatku -zapłacenia faktury/innego dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowe j- poniesionego w związku z przygotowaniem i realizacją zakresu projektu wskazanego we wniosku o dofinansowanie) Planowany/rzeczywisty termin rozpoczęcia procedury przetargowej (data publikacji ogłoszenia o zamówieniu publicznym dla pierwszej procedury przetargowej związanej z realizacją projektu, jeżeli projekt nie zakłada konieczności stosowania procedury przetargowej należy wpisać datę podpisania pierwszej umowy w projekcie) Planowany/rzeczywisty termin rozpoczęcia rzeczowej realizacji projektu (zawarcie przez Beneficjenta pierwszej umowy na rozpoczęcie robót budowlanych lub pierwsze zobowiązanie do zamówienia towarów i usług związanych z realizacją Projektu) dd.mm.rrrr dd.mm.rrrr dd.mm.rrrr Etapy realizacji projektu Rozpoczęcie realizacji Zakończenie realizacji 1. dd.mm.rrrr dd.mm.rrrr 2. dd.mm.rrrr dd.mm.rrrr Planowany/rzeczywisty termin zakończenia rzeczowej realizacji projektu (data podpisania przez Beneficjenta ostatniego protokołu odbioru lub innego dokumentu równoważnego w ramach Projektu) Planowane finansowe zakończenie realizacji projektu (data poniesienia ostatniego wydatku w Projekcie) dd.mm.rrrr dd.mm.rrrr 3.4.1 Opis przedmiotu projektu (maksymalnie 3000 znaków ze spacjami) 3.5.1 Cel projektu - uzasadnienie realizacji (maksymalnie 3000 znaków ze spacjami) 3.6.1 Rozwiązania techniczne (maksymalnie 3000 znaków ze spacjami) 4

3.7.1 Charakterystyka projektu Należy opisać w załączniku nr 4 Efekt rzeczowy i ekologiczny do wniosku o dofinansowanie. IV. Wskaźniki osiągnięć 4.1.1 Planowane efekty rzeczowe (produkty) uzyskane w wyniku realizacji projektu Wskaźniki kluczowe Wskaźnik 1 Wskaźnik 2 Wskaźnik 3 Źródło danych Źródło danych Źródło danych ROK 0 SUMA Wskaźniki uzupełniające Wskaźnik 1 Wskaźnik 2 Wskaźnik 3 Źródło danych Źródło danych Źródło danych ROK 0 SUMA 4.1.2 Planowane rezultaty realizacji projektu - bezpośredni wpływ na otoczenie Wskaźniki kluczowe Wskaźnik 1 Wskaźnik 2 Wskaźnik 3 Źródło danych Źródło danych Źródło danych ROK 0 Wskaźniki uzupełniające Wskaźnik 1 Wskaźnik 2 Wskaźnik 3 Źródło danych Źródło danych Źródło danych ROK 0 4.1.3 Wskaźniki efektywności Nazwa wskaźnika NPV/C IRR/C DGC Wartość wskaźnika 5

V. Tabela finansowa 5.1.1 Planowane wydatki w ramach projektu w PLN Rodzaj wydatków Wydatki kwalifikowalne Rok / Kwartał I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV Razem VAT RAZEM - Kwartał RAZEM - Rok RAZEM - Kwartał RAZEM - Rok RAZEM z VAT - Kwartał RAZEM z VAT - Rok Wydatki kwalifikowalne cross-financing VAT RAZEM - Kwartał RAZEM - Rok RAZEM - Kwartał RAZEM - Rok RAZEM z VAT- Kwartał RAZEM z VAT - Rok Wydatki niekwalifikowalne VAT RAZEM - Kwartał RAZEM - Rok 6

RAZEM - Kwartał RAZEM - Rok RAZEM z VAT - Kwartał RAZEM z VAT - Rok Całkowity koszt projektu RAZEM - Kwartał RAZEM - Rok 7

5.2.1 Planowane/docelowe źródła finansowania kosztów kwalifikowalnych projektu Rok 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Suma 1 2 3 4 5 6 7 Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego Środki własne wkład własne Środki własne - inne Budżet Państwa Środki NFOŚiGW Środki WFOŚiGW Pozostałe PLN % PLN % PLN % PLN % PLN % PLN % PLN % PLN % Razem 8

VI. Aspekty prawno finansowe 6.1.1 Trwałość projektu Czy zostanie zachowana trwałość projektu Ewentualne zagrożenia w trwałości projektu (maksymalnie 500 znaków ze spacjami) Czy zrealizowany projekt zostanie przekazany w zarządzanie innej instytucji Uzasadnienie w przypadku odpowiedzi: TAK (maksymalnie 500 znaków ze spacjami) 6.2.1 Pomoc publiczna Występowanie pomocy publicznej Pomoc de minimis uzyskana w ciągu ostatnich 3 lat przez Wnioskodawcę Kwota uzyskanej pomocy de minimis (PLN) Pomoc publiczna inna niż de minimis otrzymana przez Wnioskodawcę na realizację niniejszego projektu Kwota uzyskanej pomocy innej niż de minimis (PLN) 6.3.1 Zgodność projektu z politykami horyzontalnymi UE w obszarze: A. Zrównoważony rozwój (maksymalnie 1000 znaków ze spacjami) Określenie wpływu wpływ pozytywny/wpływ neutralny B. Efektywność energetyczna (maksymalnie 1000 znaków ze spacjami) C. Równość szans (maksymalnie 1000 znaków ze spacjami) Określenie wpływu wpływ pozytywny/wpływ neutralny D. Obszary chronione 1 Projekt jest usytuowany na obszarze Parku Narodowego 2 Projekt jest usytuowany na obszarze Rezerwatu 3 Projekt jest usytuowany na obszarze Parku Krajobrazowego 4 Projekt jest usytuowany na obszarze chronionego krajobrazu 5 Projekt jest usytuowany na obszarze objętym pozostałymi formami ochrony (zgodnie z Ustawą o Ochronie Przyrody) - jeżeli odpowiedziano w pkt. 1-5 TAK, należy podać nazwę obszaru chronionego 6 Obszar chroniony objęty jest siecią Natura 2000 7 Projekt jest usytuowany na obszarze Natura 2000 8 Projekt jest usytuowany na potencjalnym obszarze Natura 2000 9 Projekt jest usytuowany na projektowanym obszarze Natura 2000 - jeżeli odpowiedziano w pkt. 6-9 TAK, należy podać kod obszaru NATURA 2000 9

6.4.1 Informacja i promocja Informacja i promocja projektu zgodna z wytycznymi Instytucji Zarządzającej WRPO na lata 2007-2013 Opis (maksymalnie 1000 znaków ze spacjami) 6.5.1 Stan formalno-prawny przygotowania realizacji projektu Lp. Zakres Termin uzyskania dokumentów 1 Decyzja pozwolenia na budowę (dd.mm.rrrr) 2 Decyzja pozwolenie wodnoprawne (dd.mm.rrrr) 3 Decyzja o dopuszczalnej emisji zanieczyszczeń do atmosfery (dd.mm.rrrr) 4 Decyzja o dopuszczalnym poziomie hałasu (dd.mm.rrrr) 5 Postanowienia opiniujące rozwiązania projektowe (dd.mm.rrrr) 6 Dokumentacja projektowa (dd.mm.rrrr) 7 Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia (dd.mm.rrrr) 8 Pozwolenie zintegrowane (dd.mm.rrrr) 9 Dokumenty ustanawiające posiadanie prawa do dysponowania nieruchomościami na cele budowlane (dd.mm.rrrr) 10

VII. Zamówienia publiczne 7.1.1 Zgodność Projektu z prawem zamówień publicznych A. W ramach ilu kontraktów Projekt będzie realizowany? B. Tryb postępowania Liczba kontraktów Przedmiot kontraktu Tryb postępowania C. Jeżeli występują różne tryby postępowania dla poszczególnych części Projektu, np. oddzielny kontrakt dotyczący robót budowlanych, oddzielny dotyczący usług, dostaw itp. należy je opisać poniżej. W przypadku, gdy Beneficjent nie podlega procedurze zamówień publicznych (nie jest zobowiązany do stosowania ustawy Prawo zamówień publicznych) należy określić procedury zapewniające, że wydatki w ramach projektu będą ponoszone z należytą starannością, w sposób celowy, racjonalny i oszczędny. D. Jeśli procedura (lub procedury) została już rozpoczęta lub zakończona, należy podać numer ogłoszenia o zamówieniu (nadany przez Urząd Zamówień Publicznych lub Urząd Oficjalnych Publikacji Wspólnoty Europejskiej). Numer Data publikacji 11

VIII. Załączniki Lp. Nazwa załącznika Występuje 1 Udokumentowanie statusu prawnego podmiotów wskazanych w p. 2.1.1 i 2.1.2 Udokumentowanie upoważnienia osób wskazanych do reprezentowania 2 Wnioskodawcy Udokumentowanie upoważnienia osób do: a) podpisania/kontrasygnaty wniosku 3 b) podpisania/kontrasygnaty umowy (jeśli dotyczy) 4 Efekt rzeczowo-ekologiczny 5 Formularz w zakresie Oceny Oddziaływania na Środowisko Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 6 2000 (jeśli dotyczy) Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z dokumentacją z 7 przeprowadzonego postępowania w sprawie wydania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach (jeśli dotyczy) 8 Oświadczenie o kwalifikowalności/niekwalifikowalności podatku VAT 9 Oświadczenie o zachowaniu celów i trwałości projektu 10 Oświadczenie o niewspółfinansowaniu projektu z innych środków UE Oświadczenie o nie wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie [na podstawie 11 art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. 2013 poz. 885 z późn. zm.)] Oświadczenie o przestrzeganiu ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo 12 zamówień publicznych (j.t. Dz. U. z 2013, poz. 907 z późn. zm.) 13 Oświadczenie o płynności finansowej realizacji projektu 14 Oświadczenie, że projekt nie generuje dochodu (jeśli dotyczy) 15 Oświadczenie o zabezpieczeniu środków na realizację projektu Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele 16 budowlane (jeśli dotyczy) Oświadczenie przedsiębiorcy o nie występowaniu pomocy publicznej 17 (jeśli dotyczy) 18 Informacja o pomocy publicznej dla przedsiębiorców (jeśli dotyczy) 19 Zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis (jeśli dotyczy) Dokumenty poświadczające posiadanie prawa do dysponowania nieruchomością 20 na cele budowlane (jeśli dotyczy) Opinia składu orzekającego RIO o sprawozdaniu z wykonania budżetu za rok 21 poprzedni (dotyczy JST) Dokumenty finansowe za ostatni kwartał i ostatni zamknięty rok obrotowy 22 (nie dotyczy JST) Dokumenty poświadczające możliwość uzyskania środków niezbędnych 23 do realizacji projektu, np. promesy kredytowe i leasingowe (jeśli dotyczy) Umowy cywilno-prawne lub porozumienia administracyjne określające zasady 24 partnerstwa podmiotów zaangażowanych w realizację projektu (jeśli dotyczy) 25 Studium wykonalności Zgłoszenia, decyzje, pozwolenia, opinie wymagane prawem niezbędne dla 26 realizacji projektu (jeśli dotyczy) 27 Zaświadczenie z urzędu skarbowego potwierdzające status płatnika podatku VAT 28 Oświadczenie dotyczące wydatków kwalifikowalnych 29 Opinia Komendy Wojewódzkiej PSP w Poznaniu (w przypadku zakupu sprzętu dla OSP) 30 Potwierdzenie funkcjonowania w Krajowym Systemie Ratowniczo-Gaśniczym (w przypadku zakupu sprzętu dla OSP) 31 Dokument potwierdzający liczbę interwencji/akcji przeprowadzonych przez beneficjenta w zakresie zapobiegania i likwidacji skutków zagrożeń i awarii środowiskowych w ciągu roku (wg danych za rok 2012) Inne (należy wymienić) 12

IX. Podpisy osób upoważnionych do podpisania wniosku Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją Projektu finansowanego z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów Projektu. Wyrażam także zgodę na przeprowadzenie przez IZ WRPO i/lub IP WRPO wizyty monitorującej w siedzibie Wnioskodawcy oraz w miejscu fizycznej realizacji projektu, na każdym etapie oceny wniosku aplikacyjnego. Równocześnie oświadczam, że w przypadku wyboru złożonego przez mnie projektu do dofinansowania ze środków Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2007-2013, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. 2002 nr 101 poz. 926 z późn. zm.) Imię i nazwisko Stanowisko Podpis i pieczęć Data 13