Formularz zgłoszeniowy poradnictwo rodzinne Projekt Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy świetlica środowiskowa w Halasach Projekt Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski

Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego

Projekt. Usługi społeczne drogą do rozwoju mieszkańców Bydgoszczy KWESTIONARIUSZ REKRUTACYJNY

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

ANKIETA REKRUTACYJNA

Ponadto IZ RPO WK-P podkreśla, iż warunkiem kwalifikowalności uczestnika projektu jest:

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

GMINA POŁANIEC. Kwestionariusz osobowy uczestnika projektu:

Formularz rekrutacyjny

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY / UCZEŃ

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu NOWA SZANSA-LEPSZE JUTRO 3

KARTA ZGŁOSZENIOWA Do projektu MAMA już nie jest SAMA nr RPPD /16

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Aktywni i pełnosprawni

... (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

FORMULARZ REKRUTACYJNY

podstawowe gimnazjalne ...

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu pn. Rodzina zastępcza. projekt nr RPPD /17. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Suwałkach

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DANE PODSTAWOWE IMIĘ NAZWISKO PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA PESEL DANE KONTAKTOWE WOJEWÓDZTWO KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU

tak Załącznik nr 1 FORMULARZ APLIKACYJNY I. Dane opiekuna faktycznego: Imię i Nazwisko: Pesel: Adres zamieszkania: Numer kontaktowy: Adres

Miejsce urodzenia: ... Ulica: Województwo: Miejscowość: Nr ewidencyjny PESEL dziecka

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

ANKIETA REKRUTACYJNA

Podpisy Komisji Rekrutacyjnej: Osoba zarządzająca projektem. Koordynator organizacyjny..

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Kod kandydatki /kandydata:... (uzupełnia Koordynator projektu Lider) Dane kandydatki / kandydata

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA OSÓB FIZYCZNYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA OSÓB FIZYCZNYCH

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKTU Senior pod ochroną usługi opiekuńcze dla chorych z otępieniem

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY I. DANE PROJEKTU

WYPEŁNIA BIURO PROJEKTU. Nr Kandydata Data wpływu Godzina wpływu Podpis przyjmującego

Adres zam., ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Gmina: Powiat: Województwo: Kraj - Polska. - miejski (gminy miejskie i miasto powyżej 25 tys.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE. Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... Nr ewidencyjny PESEL...

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Zaprzyjaźnij się z językiem!

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

Deklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Akcja - Aktywizacja. Lp. Nazwa Dane uczestnika/czki projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

Ankieta zgłoszeniowa do udziału w projekcie Odpowiedzialni Rodzice

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Kompetentni

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

Płeć: kobieta mężczyzna Nazwa szkoły, do której uczęszcza Uczestnik Adres szkoły. Nr domu/lokalu: Powiat: Kraj:

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

Projekt Profesjonalny asystent osoby z niepełnosprawnością realizowany jest w ramach RPO WD

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Dom dziennego pobytu w Mokowie opieka i aktywność

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Projekt Profesjonalne wsparcie Osoby z Niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej realizowany w ramach RPO WD

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Projekt Kompleksowy Outplacement - twoja szansa na rynku pracy współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Aktywna i otwarta integracja w województwie podlaskim

Formularz zgłoszeniowy do projektu. Lepsza przyszłość

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Rodzice aktywni zawodowo w Gminie Radków

Wniosek o przyjęcie do uczestnictwa w projekcie pn. Szansa na rozwój aktywna integracja w Powiecie Bocheńskim (oświadczenie kandydata) Imię:.

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

Formularz zgłoszeniowy do projektu SMARTOPIEKA - innowacyjny system usług opiekuńczych dla osób starszych w mieście Katowice

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie z g ł o s z e n i e KlubSenioraJastków DZIAŁANIE USŁUGI SPOŁECZNE I ZDROWOTNE

(imię i nazwisko Uczestnika) (adres zamieszkania/pobytu/adres do korespondencji) Cel skierowania wraz z uzasadnieniem:

Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Żłobek MIŚ -szansą na aktywny powrót do pracy mamy i taty, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. deklaruję chęć udziału w projekcie

Lp. Nazwa Opis 1 Imię (imiona) podstawowe gimnazjalne. Obszar obszar miejski obszar wiejski 12 Kod pocztowy

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

KARTA ZGŁOSZENIOWA TRAMPOLINA aktywna integracja społeczno-zawodowa kobiet opiekujących się osobą zależną

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

FORMULARZ REKRUTACYJNY OSOBY FIZYCZNEJ DO PROJEKTU NOWY START DO KARIERY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA. Placówki Wsparcia Dziennego w Gminie Kalwaria Zebrzydowska

Wniosek o przyznanie pomocy w formie pobytu w MIESZKALNICTWIE WSPOMAGANYM w projekcie

Transkrypt:

Formularz zgłoszeniowy poradnictwo rodzinne Projekt Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski Załącznik nr 1k Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami wszystkich pól formularza lub zaznaczenie właściwych opcji. A. DANE OSOBOWE KANDYDATA Nazwisko: Imię: Płeć: K / M Data urodzenia: Numer PESEL: Wykształcenie: niższe niż podstawowe B. MIEJSCE ZAMIESZKANIA podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (średnie) policealne Kraj Województwo Powiat Gmina wyższe Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu C. DANE KONTAKTOWE Telefon stacjonarny Telefon komórkowy E-mail Adres do korespondencji (jeśli inny niż zamieszkania) D. DANE O STATUSIE NA RYNKU PRACY Osoba bezrobotna zarejestrowana w UP Osoba bezrobotna nie zarejestrowana w UP Osoba bierna zawodowo (renta, choroba, itp.) Osoba pracująca Wykonywany zawód: Nazwa pracodawcy: F. UDZIAŁ W ZAJĘCIACH Deklaruję chęć udziału w następujących zajęciach (można wskazać kilka zajęć) Nazwa i zakres zajęć Proszę wstawić X w odpowiednim polu Strona 1

1 Lokalizacja: Poradnictwo psychologiczne: Poradnictwo prawne a b c d E F G h i j Kożuszki Krzewica Rzeczyca Rudniki Halasy Misie Rogoźnica Tłuściec Pościsze Przychody G. ZAŁĄCZNIKI a) oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych b)deklaracja uczestnictwa i zał. 1.2, 1.3 c) inne.. H. STATUS UCZESTNIKA a) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia b) Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK NIE c) Osoba z niepełnosprawnościami TAK NIE d) Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących TAK NIE W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu TAK NIE e) Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu TAK NIE f) Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej) TAK NIE Odmawiam podania informacji I. OŚWIADCZENIA TAK NIE Odmawiam podania informacji 1. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski i zobowiązuję się do udziału w projekcie na warunkach określonych w Regulaminie Projektu. 2. Spełniam kryteria Uczestnika projektu. 3. Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020. 4. Powyższe dane przedstawione przeze mnie w związku ze zgłoszeniem do projektu odpowiadają stanowi faktycznemu i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych. Podpis uczestnika Miejscowość, data Podpis Rodzica/opiekuna prawnego (jeśli dotyczy) Strona 2

Załącznik nr 1.2 Oświadczenie o statusie osoby wykluczonej lub zagrożonej wykluczeniem społecznym ze wskazaniem formy wykluczenia Projekt: Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski Forma wykluczenia Osoby lub rodziny korzystające ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikująca się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniająca co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (ubóstwa; sieroctwa; bezdomności; bezrobocia; niepełnosprawności; długotrwałej lub ciężkiej choroby; przemocy w rodzinie; potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi; potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności; bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy, ochronę uzupełniającą lub zezwolenie na pobyt czasowy udzielone w związku z okolicznością, o której mowa w art. 159 ust. 1 pkt 1 lit. c lub d ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach; trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; alkoholizmu lub narkomanii; zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej; klęski żywiołowej lub ekologicznej); Osoba, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym; Osoba przebywająca w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczo-wychowawczych, o których mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej; Osoba nieletnia, wobec której zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich (Dz. U. z 2016 r. poz. 1654, z późn. zm.); Osoba przebywająca w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2017 r. poz. 2198, z późn. zm.); Osoba z niepełnosprawnością osoby z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020 lub uczniowie/dzieci z niepełnosprawnościami w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć z udziałem środków Europejskiego Funduszu Społecznego w obszarze edukacji na lata 2014-2020; Członkowie gospodarstw domowych sprawujący opiekę nad osobą z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z nich nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad osobą z niepełnosprawnością; Osoba niesamodzielna Należy zaznaczyć X przy dotyczącej formie Strona 3

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020; Osoba odbywająca kary pozbawienia wolności; Osoba korzystająca z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa. Miejscowość, data Podpis Strona 4

Kryteria preferencyjne Oświadczenie o spełnianiu kryteriów preferencyjnych Projekt: Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski Osoba lub rodzina zagrożone ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczające wielokrotnego wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenie z powodu więcej niż jednej z przesłanek, o których mowa w rozdziale 3 pkt 15 Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków Europejskiego Funduszu Społecznego i Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego na lata 2014 2020, Osoba o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, osoba z niepełnosprawnością sprzężoną oraz osoba z niepełnosprawnością intelektualną i osoba z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi Osoba z zaburzeniami psychicznymi zdefiniowane w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r o ochronie zdrowia psychicznego Osoba z niepełnosprawnościami i osoba niesamodzielna, której dochód nie przekracza 150% właściwego kryterium dochodowego, o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (na osobę samotnie gospodarującą lub na osobę w rodzinie), Osoba lub rodzina korzystające z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa 2014-2020 - zakres wsparcia dla tych osób lub rodzin w ramach projektu nie będzie powielał działań, które dana osoba lub rodzina otrzymała lub otrzymuje z PO PŻ w ramach działań towarzyszących Dla dzieci: wiek dziecka do ukończenia 13 roku życia z deklaracją rodzica, że w godzinach otwarcia placówki nie jest w stanie zapewnić opieki dla dziecka w związku z zaangażowaniem zawodowym Załącznik nr 1.3 Należy zaznaczyć X przy dotyczącym kryterium Miejscowość, data Podpis Strona 5

Załącznik nr 2. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W ZBIORACH: ZBIÓR NR 1: Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020, ZBIÓR NR 2: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. W związku z przystąpieniem do projektu pn. Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a. Województwo Lubelskie z siedzibą w Lublinie przy ul. Artura Grottgera 4 dla zbioru nr 1. b. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie, Pl. Trzech Krzyży 3/5 dla zbioru nr 2. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 na podstawie: a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., c. Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217 z późn. zm.), d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. e. Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/13(01)/04/2015), f. Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/6(01)/03/2015), 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu: a. udzielenia wsparcia uczestnikom projektu z uwzględnieniem rekrutacji, działań informacyjnych, monitorowania, sprawozdawczości, ewaluacji, kontroli i audytu prowadzonych w zakresie projektu dotyczy zbioru nr 1. b. zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach Programu dotyczy zbioru nr 2. 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu, 5) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, 6) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy, 7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA.... CZYTELNE PODPISY UCZESTNIKA oraz RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Strona 6

Załącznik nr 3 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski realizowanym przez Gminę Międzyrzec Podlaski, ul. Warszawska20, 21-560 Międzyrzec Podlaski w ramach Osi priorytetowej 11 Włączenie społeczne Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, Działanie 11.2 Usługi społeczne i zdrowotne. Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) Zamieszkały/a... (adres zamieszkania) Tel... e-mail Oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu i akceptuję jego warunki. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane przeze mnie w dokumentach aplikacyjnych do projektu dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym..... MIEJSCOWOŚĆ I DATA..... CZYTELNE PODPISY UCZESTNIKA oraz RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO Strona 7

Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PODANIE DANYCH DLA WSPÓLNYCH WSKAŹNIKÓW PRODUKTU Projektu Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski realizowanego przez Gminę Międzyrzec Podlaski, ul. Warszawska20, 21-560 Międzyrzec Podlaski w ramach Osi priorytetowej 11 Włączenie społeczne Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, Działanie 11.2 Usługi społeczne i zdrowotne. Ja, niżej podpisany/a... zamieszkały/a... PESEL Wyrażam zgodę na podanie danych dziecka..., którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym, dla wspólnych wskaźników produktu niezbędnych do wykazania Uczestnika/czki Projektu. Data i podpis Strona 8

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZEKAZANIE INFORMACJI NA TEMAT SYTUACJI PO OPUSZCZENIU PROJEKTU Załącznik nr 6 Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski realizowanego przez Gminę Międzyrzec Podlaski, ul. Warszawska20, 21-560 Międzyrzec Podlaski w ramach Osi priorytetowej 11 Włączenie społeczne Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, Działanie 11.2 Usługi społeczne i zdrowotne. Ja, niżej podpisany/a... zamieszkały/a... PESEL Oświadczam, że zobowiązuję się do przekazania informacji dotyczących sytuacji dziecka......, którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. Data i podpis Strona 9

Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI Projekt Wsparcie rodzin w Gminie Międzyrzec Podlaski realizowany przez Gminę Międzyrzec Podlaski, ul. Warszawska20, 21-560 Międzyrzec Podlaski w ramach Osi priorytetowej 11 Włączenie społeczne Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020, Działanie 11.2 Usługi społeczne i zdrowotne. Ja, niżej podpisany/a... zamieszkały/a... PESEL Oświadczam, że dziecko..., którego jestem rodzicem/opiekunem prawnym posiada orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu... i zobowiązuję się do przedłożenia dokumentacji potwierdzającej niniejsze oświadczenie. Data i podpis Strona 10