Nazwa, postać i dawka leku albo wyrobu medycznego

ZAŁĄCZNIK Nr 3 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 30% CENY LEKU ALBO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 02) Astma, przewlekłe zespoły oskrzelowo-płucne o ria p noś 1. Rp Ipratropii bromidum Atrovent N; aerozol wziewny; 0,02 mg/daw. 10 ml (200 daw.) 5909990999019 2. Rp Ipratropii bromidum Atrovent; roztwór do inhalacji; 0,25 mg/1ml 20 ml 5909990322114 3. Rp Ipratropii bromidum Steri-Neb Ipratropium; roztwór do nebulizacji; 250 µg/ml 20 amp.a 1ml 5909990977710 4. Rp Ipratropii bromidum Steri-Neb Ipratropium; roztwór do nebulizacji; 500 µg/2ml 20 amp.a 2ml 5909990977727 5. Rp Montelukastum Singulair 10; tabl. powl.; 0,01 g 28 tabl. 5909990795727 6. Rp Montelukastum Singulair 4; tabl. do żua; 4 mg 28 tabl.(2 x 14) 5909990878024 7. Rp Montelukastum Singulair 5; tabl. do żua; 5 mg 28 tabl. 5909990795628 8. Rp Zafirlukastum Accolate; tabl. powl.; 0,02 g 28 tabl. 5909990771912 9. Rp Zafirlukastum Accolate; tabl. powl.; 0,02 g 56 tabl. 5909990771929 03) Choroba Alzheimera 1. Rp Donepezilum Aricept; tabl. powl.; 0,01 g 28 tabl. 5909990752911 2. Rp Donepezilum Aricept; tabl. powl.; 5 mg 28 tabl. 5909990752812 3. Rp Donepezilum Cogiton 10; tabl. powl.; 0,01 g 28 tabl. 5909991024413 4. Rp Donepezilum Cogiton 5; tabl. powl.; 5 mg 28 tabl. 5909991024314 5. Rp Donepezilum Donepex; tabl. powl.; 0,01 g 28 tabl. 5909991056018 6. Rp Donepezilum Donepex; tabl. powl.; 5 mg 28 tabl. 5909991055912 7. Rp Donepezilum Yasnal; tabl. powl.; 0,01 g 28 tabl.(4 x 7) 5909990993314 8. Rp Donepezilum Yasnal; tabl. powl.; 5 mg 28 tabl.(4 x 7) 5909990993215 9. Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 1,5 mg 28 kaps.(blist.) 5909990781119 10. Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 3 mg 28 kaps.(blist.) 5909990781218 11. Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 3 mg 56 kaps.(blist) 5909990781225 12. Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 4,5 mg 56 kaps.(blist) 5909990781324 13. Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 6 mg 28 kaps.(blist.) 5909990781416 14. Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 6 mg 56 kaps.(blist) 5909990781423 15. Rpz Rivastigminum Exelon; kaps.; 4,5 mg 28 kaps.(blist.) 5909990781317 16. Rpz Rivastigminum Exelon; roztwór do pia; 2 mg/1ml 120 ml 5909990454310

04) Choroba i zespół Parkinsona 1. Rp Amantadinum Amantix; tabl. powl.; 100 mg 100 tabl. 5909990728428 2. Rp Amantadinum Amantix; tabl. powl.; 100 mg 30 tabl. 5909990728411 3. Rp Amantadinum Viregyt K; kaps.; 100 mg 50 kaps. 5909990320912 4. Rp Biperidenum Akineton ; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990501892 5. Rp Biperidenum Akineton; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990193219 6. Rp Biperidenum Akineton; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990500604 7. Rp Piribedilum Pronoran; tabl. o przedłużonym 30 tabl. 5909990846313 uwalnianiu; 0,05 g 8. Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 0,25 mg 210 tabl.(blist.) 5909990013722 9. Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 0,5 mg 21 tabl. 5909990013685 10. Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 1 mg 21 tabl. 5909990013890 11. Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 2 mg 21 tabl. 5909990013586 12. Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 5 mg 21 tabl. 5909990013968 13. Rpw Trihexyphenidylum Parkopan 2; tabl.; 2 mg 100 tabl. 5909990352012 14. Rpw Trihexyphenidylum Parkopan 5; tabl.; 5 mg 100 tabl. 5909990352111 05) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe do Obrotu na 1. Rp Fluoxetinum Andepin; kaps.; 0,02 g 30 kaps.(3x10) 5909991065515 2. Rp Fluoxetinum Andepin; kaps.; 0,02 g 30 kaps.(pojem.) 5909991065522 3. Rp Fluoxetinum Apo-Flox; kaps.; 0,02 g 30 kaps. 5909990993819 4. Rp Fluoxetinum Bioxetin; tabl.; 0,02 g 30 tabl. 5909990372317 5. Rp Fluoxetinum Deprexetin; kaps.; 0,02 g 30 kaps. 5909990747610 6. Rp Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 0,01 g 30 tabl. 5909990770137 7. Rp Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 0,01 g 90 tabl. 5909990770144 8. Rp Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 0,02 g 30 tabl. 5909990770236 9. Rp Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 0,02 g 90 tabl. 5909990770243 10. Rp Fluoxetinum Fluoxetin; kaps.; 0,02 g 30 kaps. 5909990770311 11. Rp Fluoxetinum Salipax; kaps.; 0,02 g 30 kaps. 5909991060329 12. Rp Fluoxetinum Seronil; kaps.; 0,02 g 100 kaps. 5909990374427 13. Rp Fluoxetinum Seronil; kaps.; 0,02 g 30 kaps. 5909990374410 14. Rp Fluoxetinum Seronil; tabl. powl.; 0,01 g 100 tabl. 5909990374328 15. Rp Fluoxetinum Seronil; tabl. powl.; 0,01 g 30 tabl. 5909990374311 16. Rp Fluvoxaminum Fevarin; tabl. powl.; 0,05 g 60 tabl. 5909990347728 17. Rp Fluvoxaminum Fevarin; tabl. powl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990347827 18. Rp Mianserinum Deprexolet; tabl. powl.; 10 mg 30 tabl. 5909991120917 19. Rp Mianserinum Deprexolet; tabl. powl.; 10 mg 30 tabl. 5909991120948 20. Rp Mianserinum Deprexolet; tabl. powl.; 30 mg 30 tabl. 5909991121013 21. Rp Mianserinum Deprexolet; tabl. powl.; 30 mg 30 tabl. 5909991121044 22. Rp Mianserinum Deprexolet; tabl. powl.; 30 mg 30 tabl. 5909991121051

23. Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 0,01 g 30 tabl. 5909990157716 24. Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 0,03 g 30 tabl. 5909990157822 25. Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 0,06 g 30 tabl. 5909990157914 26. Rp Mianserinum Miansec; tabl. powl.; 0,01 g 30 tabl. 5909990796618 27. Rp Mianserinum Miansec; tabl. powl.; 0,01 g 90 tabl. 5909990796625 28. Rp Mianserinum Miansemerck 10; tabl. powl.; 0,01 g 30 tabl. 5909990883813 29. Rp Mianserinum Miansemerck 10; tabl. powl.; 0,01 g 90 tabl. 5909990883820 30. Rp Mianserinum Miansemerck 30; tabl. powl.; 0,03 g 20 tabl.(2 blist.x10szt.) 5909990883929 31. Rp Mianserinum Norserin; tabl. powl.; 0,01 g 100 tabl. 5909990138210 32. Rp Mianserinum Norserin; tabl. powl.; 0,02 g 60 tabl. 5909990772131 33. Rp Mianserinum Norserin; tabl. powl.; 0,03 g 20 tabl. 5909990772018 34. Rp Paroxetinum ParoMerck; tabl. powl.; 0,02 g 30 tabl. 5909990425877 35. Rp Paroxetinum ParoMerck; tabl. powl.; 0,02 g 60 tabl. 5909990425884 36. Rp Paroxetinum Paxeratio; tabl. powl.; 0,02 g 30 tabl. 5909991074814 37. Rp Paroxetinum Paxtin 20; tabl. powl.; 0,02 g 30 tabl.(3 blist.x10szt.) 5909990010189 38. Rp Paroxetinum Paxtin 40; tabl. powl.; 0,04 g 30 tabl.(blist.) 5909990010202 39. Rp Paroxetinum Rexetin; tabl. powl.; 0,02 g 30 tabl.(3x10) 5909991006310 40. Rp Paroxetinum Seroxat; tabl. powl.; 0,02 g 30 tabl. 5909990640515 41. Rp Paroxetinum Xetanor 20 mg; tabl. powl.; 0,02 g 30 tabl. 5909990570515 42. Rp Sertralinum Asentra; tabl. powl.; 0,05 g 28 tabl. 5909990963218 43. Rp Sertralinum Asentra; tabl. powl.; 0,1 g 28 tabl. 5909990963317 44. Rp Sertralinum Asertin 100; tabl. powl.; 100 mg 30 tabl.(3 blist.x10szt.) 5909990422685 45. Rp Sertralinum Asertin 50; tabl. powl.; 50 mg 30 tabl.(3 blist.x10szt.) 5909990422692 46. Rp Sertralinum Luxeta; tabl. powl.; 0,05 g 28 tabl.(2 x 14) 5909991093617 47. Rp Sertralinum Luxeta; tabl. powl.; 0,1 g 28 tabl.(2 x 14) 5909991093716 48. Rp Sertralinum Sertahexal 100; tabl. powl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990013821 49. Rp Sertralinum Sertahexal 50; tabl. powl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990013807 50. Rp Sertralinum Sertiva 100 mg; tabl. powl.; 100 mg 28 tabl. 5909990337231 51. Rp Sertralinum Sertiva 50 mg; tabl. powl.; 50 mg 28 tabl. 5909990337262 52. Rp Sertralinum Setaloft 100 mg; tabl. powl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990571963 53. Rp Sertralinum Setaloft 50 mg; tabl. powl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990571925 54. Rp Sertralinum Setaratio 100; tabl. powl.; 0,1 g 28 tabl.(blist.) 5909991085711 55. Rp Sertralinum Setaratio 50; tabl. powl.; 0,05 g 28 tabl.(blist.) 5909991085612 56. Rp Sertralinum Stimuloton; tabl. powl.; 0,05 g 30 tabl. 5909990994816 57. Rp Sertralinum Zoloft; tabl. powl.; 0,05 g 28 tabl. 5909990753116 58. Rp Sertralinum Zoloft; tabl. powl.; 0,1 g 28 tabl. 5909990753215 59. Rp Sertralinum Zotral; tabl. powl.; 0,05 g 28 tabl.(2 x 14) 5909990013982 60. Rp Sertralinum Zotral; tabl. powl.; 0,1 g 28 tabl.(2 x 14) 5909990014033 61. Rp Sertralinum Zotral; tabl. powl.; 0,1 g 28 tabl.(4x7) 5909990569472 10) Hipercholesterolemia LDL-C powyżej 130 mg/dl utrzymująca się pomimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej (przezskórnej lub kardiochirurgicznej) stanu po rewaskularyzacji obwodowej lub amputacji obwodowej 1. Rp Ezetimibum Ezetrol; tabl.; 10 mg 28 tabl. 5909990221066

11) Jaskra 1. Rp Bimatoprostum Lumigan; krople do oczu; 0,3 mg/1ml 3 ml (w butelce) 5909990008469 2. Rp Brimonidini tartras Alphagan; krople do oczu, roztwór; 2 5 ml 5909990865024 mg/1ml 3. Rp Brinzolamidum Azopt; krople do oczu; 0,01 g/1ml 1 but.a 5ml 5909990869114 4. Rp Dorzolamidum Trusopt; krople do oczu; 0,02 g/1ml 5 ml (but.) 5909990661329 5. Rp Latanoprostum Xalatan; krople do oczu; 0,05mg/ml 2,5 ml (but.) 5909990411818 6. Rp Latanoprostum, Timololum Xalacom; krople do oczu; (0,05mg+5mg)/ml 7. Rp Travoprost TRAVATAN ; krople do oczu; 0,04 mg/1ml 19) Osteoporoza 2,5 ml (but.) 5909991057213 2,5 ml (but) 5909990942619 1. Rp Adum alendronicum Alenato; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990919017 2. Rp Adum alendronicum Alendrogen; tabl.; 70 mg 4 tabl.(blister) 5909990623112 3. Rp Adum alendronicum Alendrogen; tabl.; 70 mg 8 tabl.(blister) 5909990623129 4. Rp Adum alendronicum Alendronat-ratiopharm 70; tabl.; 70 mg 12 tabl. 5909990566303 5. Rp Adum alendronicum Alendronat-ratiopharm 70; tabl.; 70 mg 4 tabl. 5909990566297 6. Rp Adum alendronicum Alenotop; tabl.; 70 mg 4 tabl.(blister) 5909990036653 7. Rp Adum alendronicum Lindron; tabl.; 10 mg 28 tabl.(4 x 7) 5909990920129 8. Rp Adum alendronicum Osalen; tabl.; 10 mg 30 tabl. 5909990818419 9. Rp Adum alendronicum Ostemax 70 comfort; tabl.; 70 mg 4 tabl.(blister) 5909991081713 10. Rp Adum alendronicum Ostenil 70; tabl.; 70 mg 4 tabl.(blister) 5909991087418 11. Rp Adum alendronicum Ostenil 70; tabl.; 70 mg 6 tabl.(blist.) 5909991087425 12. Rp Adum alendronicum Ostenil; tabl.; 10 mg 30 tabl.(blist.) 5909990496419 13. Rp Adum alendronicum Ostenil; tabl.; 10 mg 30 tabl.(pojem.) 5909990496426 14. Rp Adum alendronicum Ostolek; tabl. powl.; 10 mg 28 tabl.(blist.) 5909990950911 15. Rp Adum alendronicum Ostolek; tabl. powl.; 10 mg 28 tabl.(butel.) 5909990950928 16. Rp Adum alendronicum Ostolek; tabl. powl.; 10 mg 28 tabl.(fiol.) 5909990950935 17. Rp Adum alendronicum Ostolek; tabl. powl.; 70 mg 4 tabl.(blister) 5909991032517 18. Rp Adum alendronicum Ostolek; tabl. powl.; 70 mg 4 tabl.(but.) 5909991032524 19. Rp Adum alendronicum Rekostin; tabl.; 10 mg 28 tabl. 5909990933419 20. Rp Adum alendronicum Rekostin; tabl.; 10 mg 56 tabl. 5909990933426 21. Rp Caltoninum Calstad 100, Calhexal 100; roztwór do 10 amp.a 1ml 5909990332922 wstrzykiwań; 100 j.m./1ml 22. Rp Caltoninum Calstad 100, Calhexal 100; roztwór do 5 amp.a 1ml 5909990332915 wstrzykiwań; 100 j.m./1ml 23. Rp Caltoninum Calstad 50, Calhexal 50; roztwór do 10 amp.a 1ml 5909990332823 wstrzykiwań; 50 j.m./1ml 24. Rp Caltoninum Calstad 50, Calhexal 50; roztwór do 5 amp.a 1ml 5909990332816

wstrzykiwań; 50 j.m./1ml 25. Rp Caltoninum Caltonin 100 Jelfa; płyn do wstrzyknięć; 100 j.m./1ml 26. Rp Caltoninum Caltonin 50 Jelfa; płyn do wstrzyknięć; 50 j.m./1ml 23) Przewlekła obturacyjna choroba płuc wyrobu medycznego 1. Rp Tiotropium Spiriva; proszek do inhalacji w kapsułkach twardych; 18 µg/ dawka inhalacyjna 2. Rp Tiotropium Spiriva; proszek do inhalacji w kapsułkach twardych; 18 µg/ dawka inhalacyjna 5 amp.a 1ml 5909990808410 5 amp.a 1ml 5909990810215 zgodne z do Obrotu na 30 kaps. 5909990985111 30 kaps. + HandiHaler 5909990985128 27) Stabilna dławica piersiowa u pacjentów z prawidłowym rytmem zatokowym, udokumentowanymi przewwskazaniami lub nietolerancją beta-adrenolityków 1. Rp Ivabradinum Procoralan; tabl. powl.; 5 mg 56 tabl. 5909990340439 2. Rp Ivabradinum Procoralan; tabl. powl.; 7,5 mg 56 tabl. 5909990340477 32) Stwardnienie rozsiane 1. Rp Methylprednisolonum Solu-Medrol; liofilizat + rozpuszczalnik do 1 fiol.s.subs.+rozp. 5909990236718 wstrzyknięć; 0,5 g 2. Rp Methylprednisolonum Solu-Medrol; liofilizat + rozpuszczalnik do 1 fiol.s.subs.+rozp. 5909990236817 wstrzyknięć; 1 g 3. Rp Oxybutyninum Ditropan; tabl.; 5 mg 30 tabl. 5909990163519 4. Rp Oxybutyninum Driptane; tabl.; 5 mg 60 tabl. 5909990783816 5. Rp Oxybutyninum Uroton; tabl. powl.; 5 mg 30 tabl. 5909991056919

33) Stwardnienie zanikowe boczne 1. Rpz Riluzolum Rilutek; tabl. powl.; 0,05 g 56 tabl. 5909990760619