Kryteria diagnostyczne i postępowanie w zespole napięcia przedmiesiączkowego

GinPolMedProject 4 (42) 2016: 088-092 ARTYKUŁ POGLĄDOWY Kryteria diagnostyczne i postępowanie w zespole napięcia przedmiesiączkowego Mariola Czajkowska 1 (ABEF), Iwona Hanzel 1 (D), Agnieszka Słomska 2 (D), Violetta Skrzypulec-Plinta 2 (ABE) 1 Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedry Zdrowia Kobiety Wydziału Nauk o Zdrowiu w Katowicach, SUM w Katowicach 2 Zakład Seksuologii Katedry Zdrowia Kobiety Wydziału Nauk o Zdrowiu w Katowicach, SUM w Katowicach STRESZCZENIE WKŁAD AUTORÓW: (A) Projekt badania (B) Zbieranie Danych (C) Analiza Statystyczna (D ) Interpretacja Danych (E ) Przygotowanie Rękopisu (F ) Gromadzenie Piśmiennictwa (G ) Gromadzenie Funduszy Zespół napięcia przedmiesiączkowego (Premenstrual Syndrome PMS) określany jest jako pojawiające się cyklicznie zaburzenia somatyczne lub psychopatologiczne związane z istnieniem ciałka żółtego i wpływem metabolitów steroidów jajnikowych na poziom i aktywność neurotransmiterów. Tylko około 5% kobiet nie odczuwa w okresie ostatniego tygodnia przed miesiączką żadnych objawów. U pozostałych występują w tym czasie różne objawy psychiczne, fizyczne i emocjonalne. W terapii PMS ważne jest oferowanie pełnego leczenia, łącznie z leczeniem uzupełniającym. Należy jednak podkreślić, ze nie zawsze skuteczność takiego leczenia poparta jest silnymi dowodami naukowymi W pracy na podstawie aktualnej literatury dokonano analizy kryteriów diagnostyki PMS, zaprezentowano kryteria wg ACOG oraz dostępne metody leczenia zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Słowa kluczowe: PMS, zespół napięcia przedmiesiączkowego; symptomy; kryteria diagnostyczne wg ACOG; terapia Adres do korespondencji: Mariola Czajkowska Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedry Zdrowia Kobiety Ul. Medyków 12, 40-752 Katowice Ligota Tel. +48 32 2088751, e-mail: czajkowskamariola@op.pl Liczb słów: 1853 Tabele: 0 Ryciny: 0 Piśmiennictwo: 17 Received: 09.09.2016 Accepted: 07.10.2016 Published: 12.12.2016 WSTĘP Zespół napięcia przedmiesiączkowego (Premenstrual Syndrome PMS) określany jest jako pojawiające się cyklicznie zaburzenia somatyczne lub psychopatologiczne związane z istnieniem ciałka żółtego i wpływem metabolitów steroidów jajnikowych na poziom i aktywność neurotransmiterów. Można ten stan uważać za fizjologiczny, choć natężenie objawów może być dokuczliwe. Kobiety w wieku rozrodczym doświadczają w większości cykli, co najmniej kilku objawów ze 150. symptomów występujących w zespole napięcia przedmiesiączkowego. Przeprowadzono wiele badań w celu określenia częstotliwości występowania PMS zarówno w badaniach przekrojowych, jak i wyselekcjonowanych przypadkach klinicznych. Wyniki różnią się istotnie w zależności od zastosowanych metod diagnostycznych (badania prospektywne/retrospektywne) oraz kryteriów rozpoznania zespołu. Dotychczasowe dane wskazują, że u 15-20% kobiet istnieje duże ryzyko wystąpienia PMS. Za najczęstszy i najpowszechniejszy objaw zespołu przedmiesiączkowego uważa się nadwrażliwość (nadpobudliwość), a jednocześnie ilość i nasilenie emocjonalnych symptomów przedmiesiączkowych maleje wraz z wiekiem i zastosowaniem doustnych hormonalnych środków antykoncepcyjnych oraz dodatnio koreluje z indywidualną podatnością i rasą Latynoską, względnie białą [1-3]. Zespół napięcia przedmiesiączkowego jest rozpoznawany według ścisłych kryteriów. O rozpoznaniu PMS decyduje nie tylko rodzaj objawów, ale ich regularne występowanie w okresie przedmiesiączkowym. Objawy ustępują najpóźniej w 4. dniu cyklu miesiączkowego. Symptomy mają zwykle łagodny charakter i nie wyłączają kobiety z codziennej aktywności, mogą powodować jednak przejściowe wyczerpanie. Zwykle zespołowi nie towarzyszy obniżenie nastroju [1-4]. 88

M. Czajkowska et al. Kryteria diagnostyczne i postępowanie w zespole napięcia przedmiesiączkowego Proces diagnostyczny obejmuje wywiad kliniczny, badanie przedmiotowe oraz codzienne prospektywne odnotowywanie objawów. Pełna ocena objawów z wywiadu chorobowego dotyczącego zarówno przebytych chorób, problemów ginekologicznych, psychospołecznych i psychoseksualnych, a także nadużywania substancji odurzających, alkoholu, stresujących wydarzeń życiowych, ma kluczowe znaczenia dla określenia występowania przeszłych lub aktualnych zaburzeń związanych z menstruacją, zaburzeń psychiatrycznych lub stanów chorobowych. Kwestią istotną jest przeprowadzenie oceny w trakcie fazy folikularnej. Zmiana stanu psychicznego zachodząca w trakcie fazy folikularnej sugeruje konieczność przeprowadzenia pełnej oceny psychiatrycznej [4-8]. W oparciu o przeprowadzony dokładny wywiad lekarski z wykorzystaniem np. kwestionariusza (Formularz Oceny Przedmiesiączkowej PAF) można ujawnić wszystkie uciążliwe objawy przedmiesiączkowe. Wiele objawów jak np. bóle głowy/ migreny, uczucie zmęczenia, ból brzucha, wzdęcia oraz plamienia z pochwy pojawiające się przed miesiączką mogą być wynikiem innych stanów chorobowych. Objawy zaburzenia depresyjnego, lękowego lub zaburzenia osobowości nie będą wykazywać wzorca cyklicznego, przy stałej fazie bezobjawowej przed owulacją [1,5-8]. Kolejnym etapem powinno być dokładne badanie przedmiotowe, które może być podstawą do przeprowadzenia badań dodatkowych laboratoryjnych oraz badań obrazowych [1,2,4-8]. Trudności w ocenie klinicznej PMS skłaniają do podejmowania prób tworzenia skal samoobserwacji pomagających zobiektywizować nasilenie objawów zespołu oraz w pewnym stopniu przewidzieć ich progresję i zaplanować postepowanie [9]. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE PMS Światowa Organizacja Zdrowia wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób 10 edycji (ICD 10) włącza przedmiesiączkowe zespoły napięć w sekcji ginekologicznych zaburzeń, jako zaburzenia żeńskich narządów płciowych. ICD 10 przedstawia diagnostykę w dwóch aspektach: asocjację z cyklem miesiączkowym oraz cykliczność i ustalony czas. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), jako kryterium diagnostyczne PMS wymaga występowania, co najmniej jednego z sześciu objawów psychicznych lub jednego z czterech objawów fizycznych. Objawy muszą występować 5 dni przed miesiączką, w każdym z trzech poprzednich cykli miesiączkowych, muszą ulec złagodzeniu do 4. dnia od pierwszego dnia miesiączki i żaden z objawów nie może powracać do co najmniej 13. dnia cyklu miesiączkowego. Objawy nie mogą występować przed fazą przedowulacyjną, nie może być stosowana farmakoterapia, przyjmowanie hormonów, nadużywanie alkoholu lub narkotyków, prospektywnie potwierdzone podczas trwania 2 cykli. Do objawów diagnostycznych PMS wg ACOG z grupy symptomów fizycznych należy wymienić: napięcie piersi, wzdęcia brzucha, bóle głowy, obrzęk kończyn. Z grupy symptomów psychicznych: depresja, gniew, irytacja, dezorientacja, zakłopotanie, niepokój, obawa, wycofywanie się ze społeczeństwa, alienacja [5-9, 10]. POSTĘPOWANIE W postepowaniu terapeutycznym należy rozważyć poradę odnośnie ćwiczeń fizycznych, diety, redukcji masy ciała oraz redukcji stresu. Pacjentki z objawami psychotycznymi w przebiegu PMS powinny być konsultowane przez lekarza psychiatrę. Zaleca się prowadzenie dzienniczka nasilenia objawów w czasie leczenia tak, aby można było ocenić efekt terapii lub dokonać modyfikacji. W większości przypadków leczenie PMS może być rozpoczęte przez lekarza rodzinnego, w cięższych i problematycznych sytuacjach pacjentka powinna zostać skierowana na konsultację ginekologiczną lub psychiatryczną. W terapii PMS ważne jest oferowanie pełnego leczenia, łącznie z leczeniem uzupełniającym. Należy jednak podkreślić, ze nie zawsze skuteczność takiego leczenia poparta jest silnymi dowodami naukowymi [5-7,9]. W leczeniu PMS można wykorzystać poniższy algorytm postepowania. Leczenie pierwszego rzutu ćwiczenia fizyczne, terapia poznawczo-behawioralna, akupunktura, suplementy diety, hormonalna tabletka antykoncepcyjna leczenie cykliczne lub ciągłe niskodawkowe selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) terapia ciągła lub w fazie lutealnej (15-28 d.c.). Leczenie drugiego rzutu estradiol + progestageny (15-28 d.c.) lub wkładka wewnątrzmaciczna uwalniająca progestageny większa dawka selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) terapia ciągła lub w fazie lutealnej (15-28d.c.). 89

GinPolMedProject 4 (42) 2016: 088-092 Leczenie trzeciego rzutu analogi GnRH + add-back therapy (terapia ciągła estrogenem+progestageny lub tibolon). Leczenie czwartego rzutu usunięcie macicy z obustronnym usunięciem przydatków + terapia hormonalna (z/bez testosteronu) [5-7,9]. Terapia hormonalna Progesteron/progestageny naturalny progesteron był najczęściej używany do leczenia PMS. Racjonalne przesłanki do użycia progesteronu i progestagenów związane są z teorią ich niedoboru w zespole napięcia przedmiesiączkowego. Szereg badań naukowych nie udowodniło większych korzyści ze stosowania progesteronu w porównaniu do placebo, bez względu na to, czy był podawany w formie dopochwowych globulek, czy tez doustnie w mikronizowanej formie [5-7,9]. Stosowanie najnowszych tabletek antykoncepcyjnych zawierających w swym składzie drospirenon może reprezentować efektywny sposób leczenia PMS i powinno być zawsze rozważone, jako leczenie pierwszego rzutu. Dane kliniczne dotyczące stosowania tabletek antykoncepcyjnych bardziej przemawiają za metodą ciągłą niż cykliczną. Terapia ciągła powodująca brak miesiączki przez dłuższy okres czasu, wydaje się być bardziej racjonalna i medycznie uzasadniona. Jak dotychczas istnieją jednak tylko bardzo ograniczone dowody popierające takie założenie. Wymaga to potwierdzenia szerszymi badaniami klinicznymi, choć jedno z takich badań jednoznacznie doprowadziło do redukcji objawów klinicznych w stopniu znacznie wyższym, w trakcie stosowania tabletki antykoncepcyjnej metodą ciągłą przez 168 dni, w porównaniu do standardowej 21/7 dniowej kuracji [1,2,5-7,9]. Oprócz wpływu tabletek antykoncepcyjnych na objawy przedmiesiączkowe, podkreśla się ich pozytywny efekt w odniesieniu do prewencji osteoporozy, zmniejszenia ryzyka raka endometrium, czy raka jajnika, ograniczenia anemii, endometriozy, ograniczenia dolegliwości bólowych brzucha oraz wiele innych korzyści. Niestety, niekorzystne wydają się być objawy niepożądane, związane głównie z dolegliwościami bólowymi piersi i uczuciem obrzęku, związanego z retencją wody [1,2,5-7,9]. Przezskórne podawanie estradiolu w formie plastra lub implantu, z cyklicznie podawanym progestagenem, jest efektywnym środkiem leczniczym usuwającym zarówno objawy fizyczne, jak i psychiczne w ciężkim PMS. Z kolei w oparciu o niewystarczające jeszcze badania kliniczne i potencjalnie silne efekty niepożądane, wysokodawkowa terapia estrogenami nie jest zalecana do leczenia PMS [1,2,5-7,9,11,12]. U pacjentek leczonych dużymi dawkami estradiolu należy brać pod uwagę potencjalnie negatywny wpływ na gruczoły piersiowe i tkankę endometrium oraz ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej. Leczenie niską dawką danazolu jest efektywne, jednak ze względu na niepożądane efekty androgenne lek współcześnie jest rzadko stosowany do leczenia PMS. Znane jest powszechne leczenie danazolem tylko w fazie lutealnej cyklu z powodu cyklicznej mastalgii. Nasilone objawy niepożądane wynikające z androgennej aktywności leku ograniczyły jego zastosowanie [1,2,5-7,9]. Wczesne leczenie analogami GnRH nie jest zalecane, podobnie jak przedłużona terapia powinna być zarezerwowana tylko dla pacjentek z najbardziej nasilonymi objawami. Terapia GnRH powinna być drugiego lub nawet trzeciego rzutu, a leczenie tym samym analogiem nie powinno być dłuższe niż 6 miesięcy. Niskodawkowa terapia analogami GnRH nie jest zalecana. W długotrwałym leczeniu zaleca się coroczne wykonanie pomiaru gęstości kości, a w przypadku jej znacznego obniżenia, przerwanie terapii. Zalecana jest terapia uzupełniająca tzw. add-back therapy. W trakcie leczenia analogami GnRH zaleca się wykonywanie ćwiczeń fizycznych, stosowanie odpowiedniej diety oraz ograniczenie/zaprzestanie palenia tytoniu [1,2,5-7,9, 11-13]. Analogi agonistyczne GnRH działają przez swoiste receptory znajdujące się w gonadotropach. Tylko pulsacyjne podawanie odpowiednio małych dawek GnRH w stosownym rytmie powoduje prawidłową, nasilającą się produkcję i wydzielanie gonadotropin. Natomiast związanie receptorów przez podany w sposób ciągły agonistyczny analog GnRH początkowo powoduje krótkotrwały wyrzut endogennych gonadotropin (LH i FSH) z przysadki mózgowej (efekt flare up) i jednocześnie zwiększają liczbę receptorów GnRH (up regulation), jednak stosowane w sposób ciągły, po pewnym czasie, powoduje spadek liczby receptorów GnRH (down regulation), paradoksalnie powodując zahamowanie produkcji i wydzielania endogennych gonadotropin, tzw. desensybilizację przysadki. Supresja przysadki powoduje spadek stężenia endogennego LH i FSH. Analogi agonistyczne GnRH są stosowane w formie iniekcji 90

M. Czajkowska et al. Kryteria diagnostyczne i postępowanie w zespole napięcia przedmiesiączkowego domięśniowych, podskórnych lub donosowo w formie aerozolu [1,2,5-7,9]. Terapie alternatywne Z przeprowadzonych badań, najbardziej obiecujące wydają się korzyści wynikające z zastosowania akupunktury, suplementacji wapnia, witaminy D, magnezu, witaminy B6 oraz miłorzębu japońskiego i niepokalanka pospolitego. Stosowanie akupunktury i akupresury w zespole napięcia przedmiesiączkowego redukuje objawy, ale ograniczenia metodologiczne przeprowadzonych badań nie pozwalają na wyciągnięcie właściwych wniosków [1,2,5-7,9]. Badania wykazują korzyści terapii poznawczo-behawioralnej u kobiet z PMS. Terapia pomaga zrozumieć mechanizmy powodujące objawy psychopatologiczne, wybrać i przećwiczyć strategie zaradcze. Skuteczność fluoksetyny, psychoterapii poznawczo-behawioralnej i obu metod łącznie stosowanych były porównywalne, jednak stwierdzono, iż pacjentki uczestniczące w psychoterapii funkcjonowały lepiej [1,2,5-7,9]. Zdaniem badaczy na uwagę zasługuje ziołolecznictwo niepokalanek pospolity, który w badaniu porównującym jego skuteczność z fluoksetyną wykazał skuteczność podobną w zakresie redukcji objawów somatycznych, mniejszą w redukcji objawów psychopatologicznych. Wyciąg z miłorzębu japońskiego u niektórych skutecznie przeciwdziała zatrzymaniu płynów w ustroju, prawdopodobnie poprzez poprawę mikrokrążenia. Dziurawiec, podnosząc nieznacznie stężenie serotoniny, działać może przeciwdepresyjnie, jednak ze względu na możliwość interakcji z lekami powinien być stosowany ostrożnie. Korzeń lukrecji prawdopodobnie zmniejsza objawy somatyczne PMS. Zawiera on substancje przypominające kortykosteroidy. Zmniejszenie nasilenia objawów PMS uzyskać można stosując mieszanki ziołowe o szerokim zakresie działania uspokajające, odwadniające, przeciwbólowe [1,2,5-7,9]. Ćwiczenia fizyczne, trening relaksacyjny mogą u niektórych korzystnie wpływać na poprawę nastroju oraz łagodzenie objawów somatycznych i zaburzeń. Trening relaksacyjny w okresie nasilonych dolegliwości poprawić może funkcjonowanie zawodowe i społeczne badanych [1,2,5-7,9,14-16]. Zalecane zmiany dietetyczne powinny dotyczyć zwiększenia spożycia owoców i warzyw ze szczególnym uwzględnieniem roślin strączkowych. Zwłaszcza zaleca się dietę ze zwiększoną ilością błonnika, zmniejszenie spożywania kofeiny, alkoholu, cukru rafinowanego i słodzików oraz ograniczenie spożycia soli, pokarmów bogatych w tłuszcze nasycone i czerwonego mięsa. Utrzymywanie wyrównanego stężenia glukozy we krwi dzięki spożyciu węglowodanów złożonych może zmniejszyć przedmiesiączkowe napady głodu i dostarczyć tryptofanu koniecznego do syntezy serotoniny. Suplementacja witaminy B6, wapnia, magnezu porównywalna była z działaniem placebo. Leczenie operacyjne Leczenie operacyjne wydaje się być jedynym definitywnym i skutecznym sposobem leczenia PMS. Powinno być oferowane po wyczerpaniu innych metod leczniczych i w bardzo dobrze wyselekcjonowanych przypadkach. W rozważaniach bierze się po uwagę możliwość wykorzystania leczenia chirurgicznego, jako sposobu alternatywnego u kobiet z nasilonymi objawami PMS, które nie reagują na inne formy terapii. Skuteczność w eliminacji dolegliwości psychopatologicznych i somatycznych jest znaczna, lecz trwała bezpłodność jest kontrowersyjna etycznie, a w Polsce skutkuje konsekwencjami prawnymi. Leczenie operacyjne polega na całkowitym/częściowym usunięciu macicy i obustronnym usunięciu przydatków, co w konsekwencji powoduje całkowite usunięci cykli miesiączkowych [1,2,5-7,9,15]. Leki psychiatryczne Badania z użyciem SSRI (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) i SNRI (selektywne inhibitory serotoniny i noradrenaliny) wykazały ich skuteczność w leczeniu PMS. Leki te usuwają zarówno psychiczne, jak i fizyczne objawy PMS. W odniesieniu do objawów miernego, jak i nasilonego PMS, leki te powinny być rozważane, jako jedne z leków pierwszego rzutu. W przypadku stosowania terapii ciągłej zaleca się, aby stopniowo zmniejszyć dawkę i powoli wycofywać się z leczenia tak, aby uniknąć nagłego pojawienia się niepożądanych objawów klinicznych z powodu odstawienia leków. Taka gradacja nie jest konieczna w przypadku stosowania małej dawki w fazie lutealnej. Pacjentki stosujące SSRI w leczeniu PMS powinny być świadome możliwości efektów niepożądanych, takich jak nudności, bezsenność oraz zaburzenia libido [1,2,5-7,9,15,17]. 91

GinPolMedProject 4 (42) 2016: 088-092 PODSUMOWANIE Kryteria diagnostyki zespołu napięcia przedmiesiączkowego według ACOG mogą ułatwić rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia. W terapii PMS ważne jest oferowanie pełnego leczenia, łącznie z leczeniem uzupełniającym. PIŚMIENNICTWO 1. Halbreich U, Backstrom T, Eriksson E et al. Clinical diagnostic criteria for premenstrual syndrome and guidelines for their quantification for research studies. Gynecol Endocrinol 2007;23(3):123-30. 2. Clayton AH. Symptoms related to the menstrual cycle: diagnosis, prevalence, and treatment. J Psychiatr Pract 2008;14(1):13-21. 3. Deuster PA, Adera T, South Paul J. Biological, social, and behavioral factors associated with premenstrual syndrome. Arch Farm Med1999;8:12-28. 4. American Psychiatric Association. Premenstrual dysphoric disorder. In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:771-774. 5. Zgliszczyński W. (red). Endokrynologia 2. Wielka Interna, Warszawa 2012:533-593. 6. Skrzypulec Plinta V, Radowicki S. (red.) Wybrane zagadnienia z ginekologii dziecięcej i dziewczęcej. Medical Project Poland Sp. z o.o. 2011: 113-132, 133-144,145-156, 439-461. 7. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego z dn.12.05.2009r. Diagnostyka i leczenie zespołu napięcia przedmiesiączkowego (PMS) i przedmiesiączkowych zaburzeń dysforycznych (PMDD). Lubelski Biuletyn Ginekologiczno Położniczy. 2010;5(1):24-29. 8. Komentarz do artykułu pt. Wskazówki dotyczące etiologii zespołu napięcia przedmiesiączkowego i przedmiesiączkowego zaburzenia dysfotyczne. Samochowiec J. Psychiatr.Dypl.2005;2(5):16-24. 9. Bodzak-Opolska G. Zespół napięcia przedmiesiączkowe- go i przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne: rozpoznawane i leczenie. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2009; 18(3):277-285. 10. Paszkowski T. Wybrane zagadnienia z ginekologii i położnictwa w praktyce lekarza rodzinnego. Czelej, Lublin 2005;123-32. 11. Forsberg S, Lock J. The relationship between perfectionism and disorders and athletes: a review. Minerva Pediatr 2006;58(6):525-536. 12. Huo L, Straub RE, Roca C et al. Risk for premenstrual dysphoric disorder in associated with genetic varaiation in ESR1, the estrogen receptor alpha gene. Biol Psychiatry 2007;62(8):925-33. 13. Leather AT, Studd JWW, Watson NR, Holland EFN. The treatment of severe premenstrual syndrome with goserelin with and without add-back estrogen therapy: a placebo-controlled study. Gynecol Endocrinol 1999;13:48-55. 14. Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM et al. The effectiveness of GnRHa with and without add-back therapy in treating premenstrual syndrome: a meta-analysis. BJOG 2004;111:585-593. 15. Constantini NW, Dubnov G, Lebrun CM. The menstrual cycle and sport performance. Clin Sports Med 2005; 24(2):51-82. 16. Górski J. (red). Fizjologia wysiłku fizycznego. PZWL, Warszawa 2006:456-519. 17. Freeman EW, Rickels K, Sammel MD et al. Time to relapse after short-or long term treatment of severe premenstrual syndrome with sertraline. Arch Gen Psychiatry 2009;66:537-544. 92